Антибактериальная терапия. 
Общее лечение

Рассмотрим показания к антибактериальной терапии. Назначают антибиотики пациенту при следующих состояниях:

• • повышенная температура тела, даже субфебрильная;
• • периостальные явления;
• • гнойно-воспалительный процесс клетчаточных пространств, связанный с эндодонтической патологией. Этим пациентам должно проводиться хирургическое лечение, вплоть до удаления зуба.

Оптимальным является перед назначением антибиотика определить чувствительность к нему микрофлоры, но на это требуется время. Поэтому сразу назначают высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия на короткое время, 5—7 суток. После улучшения состояния пациента продолжают лечение еще в течение 2—3 суток. Назначение пенициллина идет по схеме: амоксициллин + клавулант 1,0 г, потом 0,5 г каждые 8 ч, метронидазол и пенициллин через каждые 4—6 ч или клиндамицин, начиная с дозы 0,6 г каждые 6 ч.

Антибиотики не назначают при лечении необратимого пульпита и верхушечного периодонтита при дренировании гнойного экссудата через свищ, после разреза для дренирования локального абсцесса при отсутствии повышения температуры тела, периостита и лимфаденита.

Здоровые пациенты с кратковременной бактериемией имеют иммунную систему, которая справляется с микрофлорой. У пациентов с инфекционным эндокардитом, врожденным и приобретенным пороком сердечных клапанов для профилактики обострения назначают антибиотики.

В случае осложнений лечения болезней периапикальных тканей зуба инфекция распространяется через крыловидное венозное сплетение и приводит к тромбофлебиту кавернозного синуса. Серьезным осложнением является распространение воспаления от нижних премоляров или моляров лингвально, иод челюстно-подъязычные мышцы в заглоточную область. Последствием этого может быть перекрытие дыхательного пути. Острый периапикальный периодонтит может вызвать парестезию подбородочного или нижнеальвеолярного нерва в результате давления абсцессом на сосудисто-нервный пучок. Помощь пациенту оказывается в условиях стационара.

При признаках нарастания интоксикации организма, дыхательной недостаточности, увеличения отека, когда он становится диффузным, обязательны госпитализация больного и неотложная помощь. Назначают дезинтоксикационную, противовоспалительную, антибактериальную терапию с интервалом 4 6 ч: пенициллин 0,5 г, амоксициллин 0,5 г, метронидазол 0,5 г. На второй-третий день назначают метронидазол 0,25 г, клиндамицин 0,3 г, затем клиндамицин 0,15 г. Продолжительность лечения — 7 суток.

Определяют видовой состав микрофлоры и чувствительность к антибиотикам. Образцы гнойного экссудата берут в специальные контейнеры и отправляют в лабораторию не позднее 2 ч после взятия материала.

В зависимости от общего состояния пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, повышения температуры тела, лимфаденита проводится общее лечение с назначением антибактериальных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных и нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов сроком на 5—7 суток, назначают физиотерапию.

Показания к антибактериальной терапии: повышение температуры тела, даже субфебрильная температура, увеличение лимфатических узлов, иммунодефицитные состояния, аутоиммунные заболевания, сопутствующие заболевания. Пациентам с миокардитом, инфекционным эндокардитом, ревматизмом, врожденным пороком сердца, при шумах в сердце, оперированным по поводу замещения сердечного клапана и с заболеваниями крови общее лечение назначают для профилактики обострений. Курс лечения — 5—7 суток. Выписывают следующие препараты.

• 1. Phenoxemethylpenicillinum, феноксиметилпенициллин. Прием шесть раз в сутки 0,25 г за полчаса, час до еды.
• 2. Tetracycline или антибиотик полусинтетический Doxycycline 0,1 г, группа тетрациклина. Прием один раз в сутки. Антибиотик хорошо проникает в костную ткань.
• 3. Amoxiclav, группа пенициллинов ингибиторозащищенных, амоксициллин с клавуланатом. Прием 0,375—0,625 г два-три раза в сутки.
• 4. Erytormycinum, эритромицин, группа макролитов. Прием 0.1 г или 0,25 г три-четыре раза в сутки за 1,5—2 ч до еды.
• 5. Lincomycin, линкомицин, синоним неролен. Прием 0,25 г по одной капсуле два раза в сутки. При выраженной интоксикации организма назначают 30%-ный раствор в/м по 1,0—2,0 мл.
• 6. Sumamed, сумамед, синоним азитромицин. Прием 0,5 г один раз в сутки за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.
• 7. Ciprolet, ципролет, синоним ципрофлоксацин, прием 0,25 г два раза в сутки.
• 8. Metronidazolum, метронидазол, синоним Клеон, трихопол, флагил, группа нитроимидазолов. Прием 0,25 г три раза в сутки. Препарат сочетается с приемом антибиотиков и сульфаниламидов.
• 9. Поливитамины, витамин С 0,05 г два раза в сутки.
• 10. Антигистаминные препараты: Phencarolum 0,025 г, Tavegyl 0,001 г, Diazolinum 0,05 г, Claritin 0,01 г (фенкарол, тавегил, диазолин, кларитин). Принимать 1—3 раза в сутки.
• 11. Анальгетики: Acidum acetylsalicylic 0,1 г, 0,25 г, 0,5 г, Paracetamolum 0,2 г, 0,5 г, Piroxicam 0,01 г, 0,02 г, Sulindac 0,1 г, 0,15 г, 0, 2 г, 0,3 г, 0,4 г (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, пироксикам, сулиндак). Принимать один-два раза в сутки.

Назначают и другие препараты (см. приложение 3).

Физиотерапию пациенту назначают с первого дня лечения, если нет противопоказаний, 3—5 процедур:

• • флюкгуоризацию — синусоидальный переменный ток;
• • ЭП УВЧ — электрическое поле ультравысокой частоты 40 МГц;
• • СВЧ — переменные электромагнитные колебания сверхвысокой частоты 2,38 ГГц сантиметрового (12,4 см) и дециметрового (65 см) диапазона;
• • лазерную или магнитолазерную терапию.

Физиотерапия ускоряет рассасывание воспалительного инфильтрата, уменьшает боль, сокращает сроки лечения. Назначают прием на следующий день для наблюдения за больным. Пациенту даются рекомендации: диета, исключение твердой пищи, обильное питье жидкости, постельный режим.

Второе посещение пациента на вторые сутки. Больной обследуется. Наблюдается улучшение его состояния, уменьшается отек мягких тканей, перкуссия зуба становится менее чувствительной, нормализуется температура тела, боли нет или она незначительная. Если зуб открыт, делается ревизия корневых каналов, их промывание, эндодонтическое лечение, временное пломбирование препаратами с гидроксидом кальция. Больной продолжает выполнять сделанные назначения.

Третье посещение больного, пятые-шестые сутки. Выясняют состояние, жалобы, проводят обследование пациента. Воспалительный процесс разрешается: нет отека мягких тканей, перкуссия зуба и пальпация мягких тканей без боли. В корневом канале нет экссудата. Проводят изоляцию зуба и эндодонтическое лечение в полном объеме с пломбированием корневого канала и зуба.

Обязательные условия пломбирования: удовлетворительное общее состояние пациента, отсутствие боли, отека, экссудата и неприятного запаха из корневого канала, безболезненные перкуссия зуба и пальпация мягких тканей. Общее лечение рекомендуют продолжить после пломбирования еще в течение 1—2 суток. Возможна боль в течение 48—72 ч после пломбирования корневого канала. Пациенту назначают физиотерапию: лазерную терапию, флюктуоризацию, СВЧ или УВЧ-терапию.

Пациенты с сопутствующими болезнями, иммунодефицитом требуют повышенного внимания врача. Острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации и периапикальный абсцесс без полости при отсутствии лечения или его неэффективности могут быть причиной тяжелых одонтогенных осложнений: абсцесса мягких тканей, флегмоны клетчаточных пространств лица и шеи, гайморита, медиастинита, тромбоза вей головного мозга, сепсиса. В процессе лечения, независимо от его этапа, при нарастании интоксикации организма и воспалительных явлений с диффузным отеком тканей позиция врача должна быть активной. Проводят дезинтоксикационные мероприятия, причинный зуб подлежит удалению, выполняют комплекс лечебных мероприятий в стационаре.