Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита

Характерными лабораторными симптомами острого аппендицита (как и многих других острых воспалительных заболеваний) служат повышение содержания лейкоцитов в периферической крови и палочкоядерный сдвиг, выявляемые при проведении клинического анализа крови. Чаще наблюдаются показатели лейкоцитоза 12—15 • 10⁹/л. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в настоящее время не служит сколько-нибудь серьезным критерием диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Общий анализ мочи в типичных случаях не изменен. Редко определяются лейкоцитурия и микрогематурия (при тазовом аппендиците с сочувственным циститом). Биохимические показатели крови у больных неосложненным аппендицитом, как правило, не изменены. Тем не менее, как и при других острых воспалительных процессах, при аппендиците характерно повышение уровня С-реактивного белка.

Инструментальную диагностику проводят больным, у которых имеются сомнения в диагнозе аппендицита. Первый ее этап — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза.

Визуализация нормального аппендикса возможна не всегда (примерно в 30% случаев). При деструктивных формах аппендицита этот показатель возрастает примерно до 80%. Воспаленный отросток виден как трубчатая структура со слоистой стенкой, отходящая от слепой кишки. Он не перистальтирует и не сжимается при дозированной компрессии брюшной стенки датчиком. Характерно отчетливое утолщение стенки и увеличение диаметра органа по сравнению с нормой (рис. 22.3).

Рис. 223. Ультразвуковая картина при остром флегмонозном аппендиците. Продольный (а) и поперечный (б) срезы аппендикса (Л), полученные при ультразвуковом сканировании правой подвздошной области. Аппендикс представляется трубчатой структурой с расслоенной и утолщенной (указано стрелкой) стенкой.

В просвете могут определяться как вязкое содержимое (жидкий кал, гной), так и копролиты.

При гангренозном воспалении слоистость стенки исчезает за счет омертвения слизисто-подслизистого слоя. Визуализация отростка затрудняется при его перфорации: содержимое вытекает в брюшную полость, и просвет перестает определяться. В таких случаях на первый план выходит выявление локальных жидкостных скоплений в правой подвздошной области, инфильтрации стенки слепой кишки, брыжейки; иногда находят пузырьки газа.

Вторичными эхопризнаками аппендицита выступают инфильтрация мезоапиендикса, признаки локального пареза подвздошной кишки (в виде ее расширения и скопления жидкости в просвете), а также наличие жидкости в брюшной полости.

Высокой разрешающей способностью УЗИ обладает в диагностике аппендикулярных инфильтратов и абсцессов.

Если червеобразный отросток не визуализируется, а есть подозрение на тазовый аппендицит, целесообразно выполнение сонографии трансвагинальным датчиком.

В диагностике острого аппендицита большие перспективы имеет использование такого варианта УЗИ, как цветное допплеровское сканирование.

Имеются данные о применении для диагностики аппендицита в неясных клинических случаях рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Считается, что в таких ситуациях КТ — довольно эффективное исследование: правильный диагноз устанавливается почти в 95% случаев. Наиболее информативна спиральная КТ с контрастированием кишечных петель водорастворимым контрастом, вводимым через рот или per rectum. Это исследование применяется, как правило, в сложных диагностических случаях при недостаточно убедительных результатах УЗИ (как второй этап «аппаратной» диагностической программы). Однако широкое внедрение КТ для диагностики аппендицита ограничивается значительной лучевой нагрузкой (которая примерно в 400 раз выше, чем при рентгенографии грудной клетки) и высокой стоимостью исследования.

Методом выбора при подозрении на острый аппендицит и наличии диагностических трудностей в настоящее время остается лапароскопия (видеолапароскопия).

Видеоланароскония позволяет произвести осмотр органов брюшной полости со значительным (в 20—30 раз) увеличением; при этом изображение выводится на экран монитора. Исследование выполняется, как правило, под наркозом. Через небольшой прокол в околопупочной области, выполняемый троакаром или специальной иглой Вереша, в брюшную полость нагнетают газ (обычно С0₂). Это позволяет создать необходимое для манипуляций пространство между брюшной стенкой и внутренними органами. Затем через тот же прокол вводят лапароскоп — оптический прибор в виде длинной трубки, который соединен с видеокамерой (рис. 22.4).

Рис. 22.4. Диагностическая лапароскопия. Лапароскоп введен в брюшную полость

Для осмотра червеобразного отростка требуется использование дополнительного инструмента (манипулятора) — зажима или ретрактора. Его вводят через отдельный троакарный прокол в левой подвздошной области или правом мезогастрии. Обычно червеобразный отросток прикрыт кишечными петлями и большим сальником. Добиться их смещения можно, поворачивая операционный стол (как правило, опускают его головной конец и поднимают ножной, затем наклоняют стол влево). После этого манипулятором смещают сальник и кишечные петли, освобождая червеобразный отросток для осмотра.

Признаками деструктивного аппендицита выступают: гиперемия, утолщение отростка; отек брыжеечки; фибринозные наложения и др. Когда эти проявления выражены слабо, очень ценным оказывается симптом ригидности отростка. Для его выявления аппендикс приподнимают манипулятором в средней части. При отсутствии воспалительных изменений в стенке органа он свисает с зажима. Наличие упругости, ригидности червеобразного отростка свидетельствует о наличии дестру кти вного ап пен дицита.

При отсутствии лапароскопических признаков аппендицита производят осмотр терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, а у женщин — матки и ее придатков. Ревизия брюшной полости необходима для исключения заболеваний, которые могли симулировать картину острого аппендицита.

Квалифицированный специалист, используя современное оборудование, может обеспечить очень высокую точность лапароскопической диагностики. Если червеобразный отросток осмотреть не удалось, изменения со стороны других органов отсутствуют, но в правой подвздошной ямке выявлен мутный, с хлопьями фибрина или гнойный, экссудат, следует предполагать наличие острого аппендицита (как правило, в таких случаях отросток расположен атипично).

Таким образом, лабораторная и инструментальная диагностика при О, А важны, особенно если клиническая картина не выражена ярко. Широкое внедрение диагностической лапароскопии, которая сейчас выполняется всегда при подозрении на ОА, позволило свести к минимуму аппендэктомию при отсутствии деструктивного аппендицита и позволяет своевременно выполнить аппендэктомию (в том числе и лапароскопическую), если имеется деструкция червеобразного отростка.