Клиническая картина и диагностика

Диагностика перитонита при типичном течении, как правило, не представляет трудностей и строится на раннем выявлении известных клинических признаков — болезненности при пальпации, мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины.

Первый признак перитонита — боли в животе. Возникновение внезапных болей наиболее характерно для перфорации полых органов и нарушения мезентериального кровообращения. Постепенно нарастающий болевой синдром наиболее характерен для воспалительно-деструктивного поражения органов брюшной полости. Локализация и интенсивность болей зависят от патологического процесса и реактивности пациента. При прогрессировании перитонита боли начинают носить разлитой характер. Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть наиболее выраженным в проекции источника перитонита. В акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, зачастую пациенты принимают вынужденное положение — на боку или на спине с приведенными к животу нижними конечностями. Появляются симптомы раздражения брюшины, признаки пареза кишечника, нарастает тахикардия.

Изменения в лабораторных данных связаны со стадией перитонита. В начале заболевания определяется лейкоцитоз с появлением в лейкоцитарной формуле незрелых и юных форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). По мере прогрессирования заболевания нарастают лабораторные признаки печеночной (повышение уровня трансаминаз, билирубина, снижение показателей свертывающей системы крови) и почечной (повышение уровня мочевины, креатинина, электролитные нарушения) недостаточности. Кроме этого, появляются гипопротеинемия, анемия, нарушения газового состава крови.

Применение инструментальных методов при перитоните зачастую позволяет выявить источник перитонита и помогает при проведении дифференциальной диагностики. Для этой цели с успехом используют рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические методы, компьютерную томографию.

При стертой клинической картине (в основном это касается пожилых и ослабленных пациентов) и подозрении на перитонит показано проведение эндовидеохирургической диагностики под общим обезболиванием. Данное исследование позволяет в большинстве трудных диагностических ситуаций выявить признаки перитонита (деструктивно-воспалительные изменения органов, патологический экссудат, фибрин). Широкое внедрение эндовидеохирургии в клиническую практику позволило своевременно и точно диагностировать основные виды экстренной абдоминальной патологии, значительно уменьшив число диагностических и тактических ошибок.

Клинические проявления и диагностические возможности на разных стадиях перитонита. При расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита. Результаты лечения перитонита во многом зависят от времени установления диагноза и сроков начала лечебных мероприятий. Поэтому крайне важно знать начальные признаки той патологии, которая могла привести к развитию воспаления брюшины.

На начальной стадии перитонита (реактивной) больные жалуются на интенсивную боль постоянного характера, усиливающуюся при перемене положения тела. Основная локализация боли зависит от локализации первичного воспалительного очага. Боль связана с массивным раздражением многочисленных нервных окончаний брюшины. Любое изменение положения тела сопровождается растяжением того или иного участка воспалительно-измененной париетальной брюшины, вызывает раздражение огромного рецепторного поля, что усиливает боль. Для уменьшения растяжения брюшных мышц и париетальной брюшины больные стараются неподвижно лежать на спине или на боку с приведенными к животу ногами, избегая лишних движений.

При физикальном исследовании отмечают тахикардию до 100—110 ударов в минуту; артериальное давление может быть повышено, а при мезентериальном тромбозе, перфорации полого органа — понижено. Гипотония при этих состояниях может быть объяснена одновременным раздражением большого числа нервных рецепторов с ответной реакцией организма по типу шока с соответствующими изменениями гемодинамики.

При осмотре полости рта можно отметить сухость слизистых оболочек, что связано с депонированием жидкости и развивающейся дегидратацией. При осмотре живота отмечают ограничение подвижности брюшной стенки, более выраженное в проекции основного воспалительного очага. Пальпация живота позволяет обнаружить зону наибольшей болезненности, соответствующую области воспаления брюшины. При перкуссии возможно выявление тимпанита (развивающегося за счет пареза кишечника) и (или) притупления перкуторного звука при скоплении значительного количества экссудата (750—1000 мл) в той или иной области живота.

При поверхностной пальпации живота определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки соответственно зоне воспалительно измененной париетальной брюшины. Особенно выражена мышечная защита при перфорации полого органа («доскообразный живот»). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может быть незначительным при локализации воспалительного процесса в малом тазу, при поражении задней париетальной брюшины. В первом случае в диагностике перитонита ценным оказывается ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки за счет скопления экссудата, болезненность при давлении на стенки прямой кишки. У женщин при вагинальном обследовании можно обнаружить нависание заднего свода влагалища, болезненность при смещении шейки матки. Для выявления признаков воспаления задней париетальной брюшины надо определить тонус мышц задней брюшной стенки. Для этого врач помещает ладони на поясничной области больного в положении его па спине и при легком давлении сравнивает тонус мышц справа и слева.

При пальпации передней брюшной стенки можно определить воспалительный инфильтрат или абсцесс при отграниченном перитоните, увеличенный орган (деструктивно измененный желчный пузырь, червеобразный отросток). Характерным признаком перитонита служит симптом Щеткина — Блюмберга, механизм которого связан с изменением степени растяжения воспалительно измененной париетальной брюшины. Этот симптом особенно выражен в зоне проекции основного воспалительного очага, степень его выраженности уменьшается по мере удаления от наиболее измененных отделов брюшины. Определяют его следующим образом: мягко и медленно надавливают теплой рукой (больной может напрягать мышцы живота в ответ на прикосновение холодной руки врача) на брюшную стенку, фиксируют положение руки на несколько секунд, затем быстро отрывают ее от брюшной стенки — при этом возникает резкая боль или усиление боли в исследуемой области. При аускультации живота определяют ослабленные перистальтические шумы; на поздних стадиях перитонита кишечные шумы не выслушиваются.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз (число лейкоцитов повышено до 12—18 • 10⁹/л), нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Обязательно рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии живота можно определить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (при перфорации полого органа), ограничение подвижности диафрагмы (при локализации патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости) и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления. В поздних стадиях перитонита на рентгенограммах видны уровни жидкости (чаши Клойбера), которые в данной ситуации характерны для паралитической кишечной непроходимости. При рентгенографии органов грудной клетки возможно выявить сопутствующий плеврит, дисковидные ателектазы в легком.

Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются недостаточно информативными. Более простым способом исследования выступает лапароцентез (в настоящее время его применяют тяжелым больным, которым нневмоперитонеум противопоказан) — прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать заключение о природе изменений в брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости.

В токсической стадии перитонита происходит некоторое уменьшение интенсивности болевых ощущений в животе, наблюдается рвота жидкостью бурого цвета, задержка стула и газов. На этой стадии развития перитонита максимально выражены общие симптомы, характерные для резкой интоксикации организма. Пульс учащается (около 120 ударов в минуту), развивается гипотония. Сохраняется высокая гипертермия (более 38°С), нарастает тахипноэ, черты лица заострены, язык сухой (как щетка).

Необходимо отметить, что при перитоните отмечается сухость не только языка, но и внутренней поверхности слизистой оболочки щеки вследствие выраженной дегидратации, в то время как при тахипноэ, не связанном с перитонитом, отмечают сухость только языка за счет испарения с языка слюны при дыхании.

Живот резко вздут за счет нареза кишечника, защитное напряжение мышц несколько ослабевает за счет истощения висцеромоторных рефлексов, кишечные шумы не выслушиваются («гробовая тишина»). Симптом Щеткина — Блюмберга становится несколько менее выраженным. При лабораторных исследованиях можно определить снижение объема циркулирующей крови, гипопротеинемию, нарушения кислотно-щелочного состояния, гипокалиемию и алкалоз, а при снижении диуреза — гиперкалиемию и ацидоз.

В терминальной стадии перитонита развиваются симптомы поражения центральной нервной системы — адинамия, иногда сменяющаяся эйфорией и психомоторным возбуждением, спутанность сознания, бред. Появляется бледность кожных покровов с акроцианозом, заостряются черты лица, западают глазные яблоки (Jacies hyppocratica). Нарастают тахикардия (более 120 ударов в минуту), гипотония. Дыхание становится частым (более 24 в минуту), поверхностным. Наблюдается рвота большим количеством желудочного и кишечного содержимого с каловым запахом, живот резко вздут, перистальтика отсутствует.

При пальпации болезненность по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки не столь выражено, как на более ранних стадиях. В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, который затем снижается и может сменяться лейкопенией при истощении защитных сил организма. Нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния достигают максимума. На электрокардиограмме появляются признаки, характерные для токсического повреждения миокарда и электролитных расстройств (гипокалиемии). При исследовании свертывающей системы крови выявляют признаки коагулопатии. Декомпенсация и истощение всех систем организма приводит к развитию полиорганной недостаточности и в итоге — к летальному исходу.

Дифференциальная диагностика. Как уже упоминалось, вторичный перитонит выступает следствием травм или воспаления органов брюшной полости и забрюшинпого пространства. Поэтому несвоевременная диагностика или позднее обращение пациента за медицинской помощью приводят к развитию такого тяжелого осложнения, как перитонит. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике перитонита и состояний, сопровождающихся напряжением мышц передней брюшной стенки, когда патологический процесс локализуется вне пределов брюшной полости.

Примером данных заболеваний могут служить плевриты, пневмонии, переломы ребер. Точной диагностике в данных ситуациях помогает правильно собранный анамнез, рентгенологическое исследование.

Неоспоримую помощь при абдоминальной форме инфаркта миокарда может оказать электрои эхокардиографическое исследование, а также такие биохимические показатели, как креатинфосфокиназа и ее МЯ-фракция, тропониновый тест.

Защитным напряжением мышц передней брюшной стенки могут сопровождаться такие неврологические расстройства, как дегенеративно-дистрофическое заболевание (остеохондроз) нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с выраженным болевым синдромом. Анамнестические данные, назначение консультации невролога, отсутствие воспалительных изменений в анализах крови позволяют исключить острую хирургическую патологию.

Выраженным болевым синдромом (даже с напряжением мышц передней брюшной стенки) может проявляться приступ почечной колики. Правильно собранный анамнез, характер болей, их локализация и типичная иррадиация, а кроме того, изменения в общем анализе мочи и данные ультразвукового исследования помогают разобраться в такой клинической ситуации.

Существенные трудности может представить диагностика перитонита у лиц старческого возраста, когда трудно собрать анамнез заболевания, а вследствие снижения реактивности организма болевые ощущения и объективные признаки болезни (мышечная защита, гипертермия, лейкоцитоз) могут быть слабо выраженными.

Кроме этого, значительные трудности в диагностике представляют послеоперационные перитониты. Основным источником инфекции при данной патологии выступает несостоятельность швов полых органов и сформированных анастомозов, скопление крови и экссудата с последующим их нагноением. Трудность диагностики связана с тем, что в послеоперационном периоде, когда организм мобилизует защитные силы в ответ на операционную травму, симптомы перитонита могут быть весьма скудными.

Антибактериальная терапия и использование анальгетиков «смазывают» клиническую картину развивающегося осложнения. Гипертермия, тахикардия большей или меньшей степени выраженности, напряжение мышц живота, лейкоцитоз часто отмечают после операции на органах брюшной полости. И все же стойкий парез желудочно-кишечного тракта, тахикардия, усиление, а не ослабление с течением времени болевых ощущений в том или ином отделе живота, увеличение мышечной защиты и нарастающий лейкоцитоз, патологическое отделяемое по дренажам из брюшной полости дают основание заподозрить развитие катастрофы. Принципы диагностики послеоперационного перитонита такие же, как и при перитоните, вызванном острым хирургическим заболеванием того или иного органа брюшной полости.

Таким образом, в большинстве случаев при правильной трактовке жалоб, анамнеза и объективных методов исследования своевременная диагностика перитонита возможна. Применение современных инструментальных методов диагностики помогает хирургу правильно дифференцировать ряд патологических состояний и выбрать правильную хирургическую тактику.