Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

После изучения главы студент должен:

знать

• • принципы лапароскопических и торакоскопических вмешательств, их преимущества и недостатки, осложнения;
• • заболевания, при которых чаще выполняют лапароскопические и торакоскопические вмешательства;

уметь

• сформулировать показания к лапароскопическим и торакоскопическим вмешательствам;

владеть

• методами постановки развернутого клинического диагноза для выполнения диагностической и лечебной лапарои торакоскопии.

Диагностическая и лечебная лапароскопия

Рис. 27.1. Лапароскоп для лапароскопии одного доступа

Лапароскопия — это современный эндовидеохирургический метод диагностики и оперативного лечения, когда хирургические вмешательства выполняются без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. Следующими современными этапами в эволюции этого направления хирургии стали лапароскопическая хирургия одного доступа (рис. 27.1), мини-лапароскопия, а также использование специализированных роботов, таких как da Vinci (подробнее см. гл. 30).

Вмешательство начинается с создания пиевмоперитонеума. Разрез кожи длиной 1 см выполняется чаще всего над пупком. Брюшная стейка приподнимается за кожную складку (либо цапками, либо за лигатуру при предварительном прошивании). Игла Вереша в нижней левой точке Калька (рис. 27.2) проводится до упора в апоневроз и перпендикулярно ему. Прохождение иглы через брюшину ощущается по чувству «провала» и движению вперед мандрена с характерным щелчком (рис. 27.3). Через иглу нагнетают газ, и после достижения давления в брюшной полости 12—13 мм рт. ст. игла Вереша извлекается и вводится троакар диаметром 10 мм, а затем лапароскоп. Инсуффляция осуществляется либо воздухом, либо закисью азота или углекислым газом.

Рис. 273.

Введение

иглы

Рис. 27.2. Точки Калька Вереша в брюшную полость

Особенности эндовидеохирургии:

• • осмотр внутренних органов и манипуляции с ними производят с помощью видеомонитора;
• • вмешательство выполняют в условиях двухмерного изображения, видимое пространство ограничено;
• • отсутствует ощущение глубины, объекты увеличены в несколько раз, положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано;
• • имеется эффект качелей — направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки;
• • пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений;
• • ограничено операционное поле и отсутствует контроль за органами вне операционного поля;
• • оборудование стоит дорого.

Преимущества эндовидеохирургии:

• • снижение травматичности операций за счет очень малых доступов;
• • возможность оперирования в труднодоступных областях человеческого организма;
• • снижение частоты и тяжести ряда послеоперационных осложнений;
• • уменьшение срока нахождения в стационаре, ранняя активизация больных;
• • снижение сроков нетрудоспособности, сокращение сроков лечения по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения;
• • снижение стоимости лечения;
• • снижение потребности в лекарственных препаратах;
• • хороший косметический эффект после вмешательства.

Многие интраи послеоперационные осложнения могут встретиться как при эидовидеохирургических, так и при традиционных операциях. К ним относятся: интраи послеоперационные кровотечения; тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей; тромбоэмболии легочной артерии; ишемические мозговые и сердечные повреждения; несостоятельность швов; воспалительные инфильтраты и абсцессы; нагноение послеоперационных ран; послеоперационные грыжи; послеоперационные пневмонии.

Целый ряд осложнений специфичен именно для эидовидеохирургических операций. К ним следует относить ранения сосудов и внутренних органов.

(кишок, печени и др.) иглой Вереша и троакаром; повреждение селезеночной паренхимы при перисплените; электротермические повреждения внутренних органов, результатом которых могут стать прободения внутренних органов; эмфизема клетчаточных пространств (предбрюшинная, сальниковая, мезентериальная, пневмомедиастинум и т. д.); пневмоторакс (при лапароскопических вмешательствах); газовая эмболия при попадании 1 л газа и более в полую или воротную вену, вены брыжейки, а также в печень; гипотермия и холодовая травма брюшины из-за продолжительного воздействия холодных сухих газов при инсуффляции; нарушения гемодинамики и газообмена вследствие напряженного ппевмоперитонеума или однолегочной вентиляции; имплантационные метастазы в местах троакарных проколов.

Общие принципы профилактики осложнений в эндовидеохирургии:

• • следует производить тщательный отбор больных для проведения операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;
• • опыт хирурга должен соответствовать сложности хирургического вмешательства;
• • оперирующий врач должен критически оценивать возможности доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода;
• • необходимо добиться создания полноценной визуализации оперируемых объектов и достаточного пространства для манипуляций;
• • следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование;
• • необходимо адекватное анестезиологическое пособие;
• • скорость работы хирурга должна соответствовать характеру того или иного этапа операции — быстрое выполнение рутинных приемов, но тщательное и медленное оперирование в ответственные моменты вмешательства;
• • дифференцированный подход к методам гемостаза;
• • при технических сложностях, серьезных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к традиционному хирургическому вмешательству (такой переход называется конверсией доступа).

Диагностическая лапароскопия. Диагностическая лапароскопия выполняется, когда с помощью современных клинико-лабораторных, рентгенологических и других методов диагностики не удается установить причину и характер заболеваний органов брюшной полости. Высокая информативность, относительная техническая простота и малая травматичность обусловили ее широкое распространение в клинической практике, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Осмотр брюшной полости проводят справа налево: правый латеральный канал, печень, ноднеченочное и наднеченочное пространство, левое поддиафрагмальмое пространство, левый латеральный канал, малый таз. При осмотре можно установить не только основное заболевание (например, острый холецистит), но и сопутствующие поражения: гемангиому печени, гепатодиафрагмальные сращения, цирроз печени и т. д. После окончания лапароскопии извлекают лапароскоп, проводят десуффляцию газа из брюшной полости, кожную рану зашивают.

Лечебная лапароскопия. Лапароскопическим путем можно выполнить большинство хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В настоящее время широко выполняют лапароскопическую аппендэктомию, холецистэктомию, операции при всех видах грыж живота (паховые, бедренные, послеоперационные), дренирующие операции при остром панкреатите, удаление кист печени; реже — холедохолитотомию, операции на селезенке (спленэктомию, резекцию селезенки), лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и пищевода Барретта; лечение спаечной болезни; восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана; адреналэктомию; резекцию толстой кишки; резекцию и экстирпацию прямой кишки; резекцию желудка; удаление новообразований и кист забрюшинного пространства; симультанные (одновременные) лапароскопические операции при сочетании нескольких заболеваний. Получают распространение и более сложные вмешательства — гастрэктомия, панкреатодуоденальная резекция; резекция печени и др. Лапароскопическая технология стала стандартной для операций по поводу патологического ожирения (рукавной резекции желудка, желудочного шунтирования, частичного илеошунтирования (операции Бухвальда)).