Встреча с ребенком (первичная беседа с ребенком)

Безусловно, важнейшим звеном на начальном этапе психотерапии является собеседование с ребенком. Основные задачи первичного собеседования с ребенком — это установление контакта с ним, получение информации о психическом и личностном развитии ребенка, о восприятии им своей жизненной ситуации, обсуждение вопросов конфиденциальности. На первом собеседовании с ребенком закладывается основа дальнейшего терапевтического взаимодействия, терапевтического союза ребенка и психотерапевта.

На этом этапе психотерапевт должен объяснить ребенку свою роль, прояснить, почему ребенок оказался у него в кабинете. Часто дети вообще не имеют представления ни о том, кто такой психотерапевт, ни чем психотерапевт может быть им полезен. Можно попытаться узнать у ребенка, почему, по его мнению, родители привели его к психологу. Если ребенок проявляет сопротивление, можно рассказать ему о некоторых беспокойствах родителей^[1].

Встреча с ребенком включает беседу с ним и, если это необходимо, выполнение им разного рода заданий. После того, как терапевт почувствует, что у ребенка появилось некоторое представление о том, кто такой психотерапевт (психолог) и почему родители привели его к психотерапевту, можно поговорить о чувствах ребенка, о ситуациях, в которых он радуется, злится или чувствует себя счастливым.

Конечно, следует обратить внимание на внешний вид ребенка, на особенности его речи, на то, как он ориентируется в окружающей действительности, на его настроение и интересы. В ходе беседы важно получить информацию об окружающей ребенка социальной среде и о сто отношении к ней (ситуация в семье, школе, отношения со сверстниками). Помимо сведений, получаемых в ходе беседы с ребенком, терапевт наблюдает за его поведением в кабинете.

На этапе вводного собеседования всегда лучше использовать игровые проективные методики. Во-первых, они интересны ребенку, во-вторых, дают важную информацию о его эмоциональной и интеллектуальной сферах, а в-третьих, выявляют уровень функционирования ребенка в настоящий момент^[2].

Работая с ребенком, терапевт должен иметь репертуар гибких стратегий. Конечно, тесты и вопросы должны соответствовать уровню развития ребенка. Например, это могут быть методики «Три желания» («Если бы у тебя была волшебная палочка, какие три желания ты бы загадал?»), «Необитаемый остров» («Кого бы ты взял с собой на необитаемый остров?»), «Метаморфозы» («В какое животное, растение и т. д. ты хотел бы на несколько минут превратиться?»). Эти методики выявляют и психологические границы «Я» ребенка, и его защитные механизмы. Ответ ребенка на вопрос: «Какого возраста ты хотел бы быть?» отражает его восприятие своей жизненной ситуации, желание вернуться в прошлое или вырваться из настоящего. Можно расспросить ребенка о его снах, фантазиях, любимых шутках.

Очень полезно использовать на вводном собеседовании рисуночные методики: «Рисунок человека», «Рисунок семьи», «Дом — дерево — человек», «Несуществующее животное», «Семья животных», рисунки на свободную тему, такие как «Нарисуй, что хочешь» или «Красивый рисунок»^[3]. Они выявляют особенности эмоциональной и личностной сферы, особенности восприятия ребенком семейных отношений и семейной атмосферы.

Важно помнить о том, что использование проективных тестов предполагает соответствующую квалификацию и опыт психолога, т. е. помнить о необходимости соблюдать границы профессиональной компетентности.

Безусловно важным и информативным методом является наблюдение за свободной игрой ребенка. По тому, как играет ребенок — придумывает ли он сюжет, воображаемых персонажей, какие игрушки использует, какие ситуации проживает, разговаривает ли за персонажей и т. д. — можно получить представление и об эмоциональной сфере, и о развитии когнитивных функций, и о семейном окружении ребенка, и о его страхах и тревогах. Характер заданий и игрушек должен соответствовать уровню развития ребенка.

В ходе беседы с ребенком и выполнения им заданий следует фиксировать реакцию ребенка на психолога (на его интонации, поддержку и т. д.), попытки отказа от ответов или выполнения задания, обращение к психологу за помощью или одобрением.

По завершении вводного собеседования с ребенком, несмотря на имеющуюся информацию, для выработки терапевтического плана психотерапевту, возможно, потребуются дополнительные данные о ребенке. Для этого на следующих встречах можно провести дополнительную психологическую диагностику с использованием тестов, опросников. Так, если возникает предположение о том, что проблемы ребенка лежат в сфере умственного развития (если жалоба касается школьной неуспешное™ или если к этому предположению подталкивают рисунки и игра ребенка), то могут быть использованы шкала интеллекта Векслера, методики «Классификация» и «Прогрессивные матрицы Равена».

В случае если необходима более полная информация о личностной сфере ребенка, можно обратиться к «большим» проективным методикам — модификациям методики TAT (САТ-А — детский апперцептивный тест с изображениями животных и САТ-Н — детский апперцентивный тест с изображениями людей). Конечно, не следует давать «большие» проективные методики сразу на первой же встрече с ребенком. Прежде всего, необходимость в них может и не возникнуть. Кроме того, с помощью этих методик происходит погружение в глубокие слои личности. Глубокое раскрытие ребенка на начальном этапе психотерапии провоцирует проявление вытесненного материала, что может мешать установлению рабочего альянса. Использовать детский апперцептивный тест (CAT) могут только специально подготовленные психологи-консультанты и психотерапевты.

Первая встреча с подростком обычно проводится в форме беседы (интервью), целью которой является получение информации о текущей жизни подростка, его отношениях в школе и с друзьями, об отношениях и ситуации в семье, его интересах и т. п. Такая беседа дает возможность получить определенную информацию и постепенно вовлечь подростка в разговор на темы, которых он избегает. (Подробнее о проведении диагностического этапа с подростком можно узнать в книге «Практикум по клинической психологии и психотерапии подростков»^[4].) При работе с подростками для выявления их эмоционального состояния и личностных особенностей используются различные шкалы и опросники — например, шкала «Я-концепция» Пирса — Харриса, личностные опросники, шкалы тревожности, личностные проективные методики.

Поскольку описание диагностических процедур не входит в наши задачи, мы рекомендуем обратиться к работам К. Бремс^[5], К. О’Коннора^[1], А. Л. Венгера^[2] и др.^[8]

По мнению некоторых психотерапевтов, уже на первом собеседовании с ребенком нужно устанавливать необходимые минимальные ограничения. Запрещаются любые формы физической агрессии ребенка по отношению к психотерапевту и к себе, также запрещается специально портить оборудование кабинета. По мнению других авторов (Г. Лэндрет, К. Мустакас, К. О’Коннор, В. Оклендер и др.), ограничения нужно вводить только тогда, когда в них возникает необходимость (об ограничениях см. параграф 2.2). В поддержку второй точки зрения следует заметить, что на вводном собеседовании дети редко ведут себя агрессивно или аффективно. На первых порах они чаще демонстрируют тревогу — ведь они находятся в новой, незнакомой обстановке, с незнакомым человеком.

Один из вопросов, который необходимо обсудить на вводном собеседовании с ребенком, касается конфиденциальности и ее границ. Терапевт должен объяснить ребенку, что не будет рассказывать родителям о том, что он говорил на сессии. Но если терапевт сочтет необходимым в интересах ребенка сообщить какую-то информацию родителям, то он обязательно предупредит об этом ребенка. Необходимо «просто и прямо», но выражению О’Коннора, сообщить ребенку о тех ситуациях, когда конфиденциальность должна быть нарушена. Важно, чтобы ребенок сознательно принимал решение о том, что говорить, а чего не говорить на сессии. Он должен представлять последствия своей откровенности.

Поскольку клиентами с точки зрения закона считаются родители, и, следовательно, они обладают правом на информацию, связанную с процессом психотерапии, право ребенка на конфиденциальность априори ограничено. При этом следует заметить, что вопросы конфиденциальности очень сложные и такие ситуации требуют от психотерапевта деликатности, гибкости и умения находить компромиссы.

С нашей точки зрения, этап первой встречи только с одним ребенком, без родителей, очень важен. Важно увидеть ребенка «в отсутствии того силового поля, которое создают взрослые»^[9]. Часто именно родители блокируют спонтанность ребенка. Связано это может быть, прежде всего, со сверхожиданиями (гиперэкспектациями) родителей. Им очень хочется, чтобы их ребенок был самым умным, самым ловким и т. д., и они проецируют на него свои ожидания. Эти ожидания, порой неадекватные, заставляют некоторых родителей (особенно матерей) чрезвычайно активно вмешиваться во взаимодействие терапевта и ребенка. Иногда это доходит до крайностей, но даже если мать старательно сдерживает себя и свои эмоции, концентрация чувств в ней так высока, что просто физически ощущается, как поток ее тревоги направляется на ребенка.

Дети, в свою очередь, чувствуют эти транслируемые им ожидания и тревогу. Кроме того, если мать находится в кабинете психолога, ребенку очень хочется понравиться ей, «сделать все правильно». Поэтому, прежде чем сделать что-то, он сначала неуверенно смотрит на мать и лишь потом, получив ее негласное одобрение, выполняет какое-то задание. Все это повышает тревожность ребенка и искажает результаты методик, если «диагностическая» сессия проходит в присутствии родителей. (Безусловно, реакция ребенка на родителей и поведение родителей являются очень информативными, но увидеть это можно и на совместной встрече со всей семьей.) В присутствии родителей, по словам Г. Лэндрета, ребенок не будет чувствовать себя в достаточной безопасности для того, чтобы исследовать важные для себя области. Создание этого ощущения безопасности важно уже на первой встрече.

Вообще, решение вопроса о присутствии родителей на этапе диагностики (на консультации) зависит от возраста ребенка, от характера проблем и других условий. С точки зрения Г. В. Бурменской, оптимальным является сочетание трех возможных вариантов — беседа психолога с ребенком один на один, пробы на совместную деятельность ребенка с родителями и выполнение ребенком определенных методик в присутствии родителей, которые могут лишь наблюдать за происходящим, не вмешиваясь^[10].

Если же речь идет о ребенке раннего или младшего дошкольного возраста, то первую встречу с ним следует проводить в присутствии матери, так как малышу может быть страшно остаться без нее.

На этапе первичной беседы с ребенком важно обращать внимание на то, как он расстается со своими родителями (или только с матерью), уходит ли он от них легко или плачет и цепляется за родителей, а также за кого из них он держится больше. Следует обратить внимание и на реакцию родителей на расставание с ребенком.

Не менее информативна и встреча ребенка с родителями после окончания сессии. Некоторые дети не хотят уходить из кабинета, потому что им нравится, что взрослый человек уделяет внимание только ему — такой опыт довольно редко встречается в жизни современных детей. Каким-то детям не терпится продемонстрировать родителям, что они нарисовали или построили. Нередко даже младшие школьники хотят показать родителям не только свои рисунки, но и опросники, которые они заполнили, или хотят, чтобы родители послушали рассказ, который они сочинили. Скорее всего, в этом желании показать родителям какие-то продукты своей деятельности есть и «гордость за достижения», желание одобрения со стороны родителей, но есть и желание (возможно, бессознательное) привлечь к себе их внимание, показать, какой он, что его волнует, приоткрыть свой внутренний мир. У кого-то из детей, напротив, явно повышается тревога перед встречей с родителями, что может свидетельствовать о неблагополучии в их отношениях^[11].

Важно подчеркнуть, что диагностический этап с ребенком может проходить по-разному в зависимости от терапевтического подхода или школы, к которым принадлежит психотерапевт. Различаться будут и значимость этого этапа в процессе терапии, и то, на чем он фокусируется. Так, О’Коннор отмечает, что в психоаналитическом направлении для планирования терапии психотерапевту необходимо иметь достаточно полное представление об уровне организации и функционирования личности ребенка, уровне развития и взаимодействия личностных структур. Важно иметь информацию о потенциальных источниках внутренних конфликтов, которые являются причиной симптомов ребенка. Эти сведения можно получить с помощью интервью, проективных методик или игры ребенка. Столь же важно время от времени применять психодиагностические методы в процессе психотерапии, чтобы лучше понимать, какие изменения происходят с ребенком^[12].

В гуманистических направлениях, в частности, в недирективной игровой терапии, которая не опирается на структурированную теорию личности, терапевту необходимо меньше информации о личностных структурах и внутренних конфликтах ребенка. Тем не менее, игровому гуманистическому терапевту, так же как и психоаналитику, нужно иметь представление о настоящем уровне развития ребенка — эта информация важна для организации оптимальной игровой психотерапевтической среды. В большей степени игровому недирективному терапевту необходимы сведения о межличностных отношениях ребенка в настоящий момент^[13]. По мнению Г. Лэндрета и Д. Суини, проблемы диагностики и планирования являются важными, но не главными для игровой терапии, центрированной на ребенке. Более того, с их точки зрения, в этом подходе знание проблем ребенка может даже помешать, так как игровой недирективный терапевт сосредоточен «на внутренней сущности личности ребенка, на том, кем ребенок может стать, а не на том, кем он привык быть в прошлом»^[14]. Недирективный игровой терапевт фокусируется на детях, а не на проблемах, необходимую информацию он получает из игры ребенка.

Что касается диагностики в поведенческой терапии, то в ее фокусе находятся проблемное поведение ребенка и те факторы, которые влияют на появление этих форм поведения.

Этап первичного собеседования с ребенком, получение необходимой информации о нем может потребовать нескольких встреч (двух-четырех).

• [1] См.: О’Коннор К. Теория и практика игровой терапии.
• [2] См.: Венгер А. Л. На что жалуетесь?
• [3] См.: Венгер А. Л. На что жалуетесь?
• [4] См.: Кулаков С. А. Практикум по клинической психологии и психотерапии подростков.СПб.: Речь, 2004.
• [5] См.: Бремс К. Полное руководство по детской психотерапии.
• [6] См.: О’Коннор К. Теория и практика игровой терапии.
• [7] См.: Венгер А. Л. На что жалуетесь?
• [8] Возрастно-психологический подход в консультировании детей и подростков.
• [9] Чейзин Р. Дети в семейной психотерапии. М.: Издательство института психотерапии, 2004. С. 37.
• [10] Возрастно-психологический подход в консультирование и детей и подростков.
• [11] См.: Бремс К. Полное руководство по детской психотерапии. См. также: Венгер Л. Л. На что жалуетесь?
• [12] О’Коннор К. Теория и практика игровой терапии. С. 40.
• [13] О’Коннор К. Теория и практика игровой терапии. С. 46.
• [14] Лэндрет Г., Суини Д. С. Игровая терапия, центрированная на ребенке: работа в группе //Новые направления в игровой терапии. С. 251—252.