Современные представления о методах оценки эффективности психотерапии

Большинство современных исследований оценки эффективности психотерапии основываются на доказательном подходе, принятом в современной медицине при оценке эффективности различных вмешательств. Основными положениями этого подхода являются:

• 1) использование двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний (РКП);
• 2) использование дихотомических шкал для оценки клинических исходов;

3) применение методологии мета-анализа для рассмотрения совокупных результатов ряда исследований^[1].

При двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаниях формируются две группы испытуемых: экспериментальная, в которой применяется исследуемый метод лечения, и контрольная, где данный метод не применяется. Наличие контрольной группы отражено в использовании слова «контролируемые» в названии метода проведения испытаний. Под рандомизацией в данном контексте понимается процедура случайного распределения участников исследования по этим группам: никто из участников не знает, в какой группе он находится — в экспериментальной или в контрольной. «Двойными слепыми» испытания названы потому, что две стороны, участвующие в них (врачи и пациенты), ничего не знают о том, какое именно лечение проводится — исследуемое (экспериментальное) или контрольное.

Начиная с 1980;х гг. основной методологией исследований эффективности психотерапии являлся именно мета-анализ, представляющий собой статистическое объединение данных нескольких исследований. Мета-анализы объединяют результаты независимых рандомизированных контролируемых исследований, соответствующих определенным требованиям к построению исследования (общие характеристики изучаемого метода терапии, критерии отбора пациентов, используемые диагностические инструменты)^[2].

Таким образом, первым этапом при оценке эффективности психотерапии является составление обзора исследований, посвященных данной тематике. Причем на этом этапе должен быть проведен отбор исследований по признаку их научной строгости. Для этого авторами выделяются различные критерии научной строгости исследований. К примеру, Б. Д. Карвасарский выделял множество параметров, которые важно учитывать при оценивании исследований эффективности психотерапевтических вмешательств^[3]:

• 1. Метод, с помощью которого осуществляется психотерапевтическое вмешательство.
• 2. Квалификация психотерапевтов.
• 3. Характеристики выборки (объем, однородность, случайность).
• 4. Наличие независимого наблюдателя, обеспечивающего объективность оценивания (например, при двойном слепом методе).
• 5. Учет особенностей личности психотерапевта.
• 6. Учет особенностей личности пациента, располагающих и не располагающих к той или иной психотерапии.
• 7. Учет катамнеза, необходимый в целях объективности оценки результатов исследования.

Существует еще множество факторов, влияющих на эффективность психотерапевтических вмешательств, в том числе не связанных с психотерапевтическими методами. В частности, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т. д.).

В иностранной литературе, посвященной эффективности психотерапии, приводятся схожие критерии отбора исследований с точки зрения их научной строгости. Например, Д. Чэмблесс с коллегами выделяет следующие критерии, по которым можно определить уровень научной строгости исследования эффективности психотерапии^[4]:

• 1. Критерий «хорошо организованного исследования эффективности психотерапии» предполагает наличие в этом исследовании по меньшей мере двух экспериментальных доказательств эффективности исследуемого вмешательства, прописанных схем оказания психотерапевтической помощи, четко составленных групп испытуемых, а также выполнения некоторых дополнительных критериев. Исследования, соответствующие данным требованиям, считаются наиболее строгими в научном смысле.
• 2. «Относительно хорошо организованные исследования» также должны показывать эффективность исследуемого вмешательства, но требования к четкости схем оказания помощи, формирования исследовательских групп и другие требования здесь соблюдаются менее строго, чем в «хорошо организованных исследованиях».

Другие авторы, II. Натан и Дж. Горман, определяют следующие типы исследований эффективности психотерапии по уровню их научной строгости.

Исследования первого типа (наиболее строгие) — рандомизированные, с проспективными клиническими испытаниями на случайно подобранных группах. В таких исследованиях используется слепой метод оценки, даются четкие и ясные критерии включения и исключения результатов, применяются современные методы диагностики, формируются адекватного размера выборки, достаточные для статистического анализа, используются четко описанные статистические методы.

Исследования второго типа — это обычные клинические испытания, в которых экспериментальная и контрольная группы сравниваются для проверки эффективности психотерапевтического вмешательства. Эти исследования методологически менее строги по сравнению с первым типом, но это мало влияет на достоверность полученных в них результатов. Также авторы выделяют исследования еще трех типов, в которых еще больше методологических недостатков, чем во втором типе, а уровень научной строгости, соответственно, ниже^[5].

После того, как сформирован блок исследований, удовлетворяющих критериям научной строгости, необходимо дать общую для этого блока статистическую оценку эффективности использованных в них психотерапевтических вмешательств. Б. Д. Карвасарский отмечает, что методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получать численные показатели рассматриваемых критериев, возможность регистрировать изменения, происходящие в процессе лечения по каждому из них, и осуществлять статистический анализ полученных с их помощью результатов^[3].

Многие работы, посвященные исследованию эффективности психотерапии, содержат результаты количественных эмпирических исследований и даже дают некоторые способы и критерии оценки эффективности психотерапевтических вмешательств. Многие авторы приводят схему подсчета величины, характеризующей эффективность психотерапевтического вмешательства^[7]. Эта величина, называемая коэффициентом Коэна, используется при сравнивании близких по своим методологическим характеристикам исследований. В таком случае результаты нескольких исследований усредняются (при этом размер выборки роли не играет), а коэффициент подсчитывается по формуле.

d = (M_i — М₂)/ст, где М_{, М₂ — средние значения по показателям экспериментальной и контрольной группы, а — стандартное отклонение любой группы (считается, если дисперсии обеих групп однородны)^[8]. Данный коэффициент отражает усредненную степень отличия показателей пациентов из экспериментальной группы от пациентов контрольной группы.

Если коэффициент Коэна равен 0,5, это означает, что показатели эффективности в экспериментальной группе на 0,5 стандартного отклонения выше показателей контрольной группы. Иначе говоря, в среднем показатели в экспериментальной группе лучше, чем у 69% испытуемых в контрольной группе. Следовательно, такая величина показывает, что наличие психотерапевтического вмешательства приводит к лучшему эффекту у испытуемых, чем его отсутствие. Принято считать, что низкий эффект соответствует значению коэффициента Коэна не более 0,3, средний — от 0,3 до 0,5, сильный — от 0,6 до 0,8 и выше^[9].

Одной из первых работ, в которых эффективность психотерапии оценивалась с точки зрения силы эффекта по Коэну, было исследование М. Лииси и Д. Уилсона^[10]. В этом обзоре было обобщено 300 исследований различных видов психологической помощи. Первоначально при нестрогом отборе исследований для мета-анализа эффект от оказания помощи оказался очень высоким — коэффициент Коэна был равен 0,8. Однако затем значительная часть исследований была исключена из обзора на основании несоответствия этих исследований критериям научной строгости. И тогда показатель силы эффекта оказался равным 0,42, что соответствует приемлемому уровню эффективности вмешательств. Иными словами, исследование Липси и Уилсона показало, что наличие психотерапии в среднем дает лучший результат, чем в 66% случаев ее отсутствия. Это приблизительно соответствует средней эффективности согласно значениям коэффициента Коэна.

Итак, современная процедура оценки эффективности психотерапии, основанная на принципах, заимствованных из доказательной медицины, включает два главных этапа.

• 1. Составление блока исследований эффективности психотерапии. Отбор производится по определенным критериям научной строгости (например, по рассмотренным выше критериям Чэмблесс и коллег^[11], а также Натана и Гормана^[12]).
• 2. Подсчет статистической оценки общей эффективности вмешательств, которые исследовались в составленном блоке исследований. Подсчет может производиться, например, с помощью коэффициента Коэна.

В целом, дебаты между сторонниками и противниками такого подхода оказали позитивное влияние на методологию исследований в сфере эффективности психотерапии. В первую очередь потому, что исследования стали лучше организовываться и тщательнее проводиться. Это позволяет получить более конкретные и достоверные данные относительно эффективности психотерапевтических вмешательств, чем при анализе стихийно организованных, а значит, не вполне строгих в научном смысле исследований^[13]. Таким образом, исследования, основанные на строгой методологии метаанализа, позволили дать четкий научно обоснованный ответ на вопрос об эффективности психотерапии. По выражению видного исследователя эффективности психотерапии Л. Каздина, задавать вопрос «Эффективна ли психотерапия?» равнозначно тому, чтобы задавать вопрос «Эффективна ли медицина или хирургия?»^[14].

Однако в последние годы стали появляться работы, в которых ставится под сомнение применимость доказательного подхода для оценки эффективности психотерапевтических вмешательств. В них обозначаются принципиальные ограничения для применения такого подхода. Например, Р. Д. Тукаев^[15] выделяет следующие ограничения. Прежде всего, полностью случайный отбор пациентов в группы крайне затруднителен в силу того, что в психотерапевтическом процессе есть множество параметров, и учесть их все при гомогенизации выборки порой невозможно. Также, как правило, невозможно использовать двойной слепой метод, поскольку вряд ли возможно оставлять психотерапевтов в неведении о том, какой метод они используют в работе с пациентами. Кроме того, трудно применить дихотомический подход к оценке окончания психотерапии, за небольшим исключением (аддиктивное или суицидальное поведение).

Когда же речь идет об исследовании эффективности детской и семейной психотерапии, то появляются дополнительные параметры, роль которых необходимо рассмотреть при оценке эффективности психотерапевтических вмешательств.

• [1] См.: Тукаев Р. Д., Кузнецов В. Е. и др. Оценка эффективности психотерапии при расстройствах невротического регистра: проблемы, ограничения, возможности.
• [2] Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г, Никитина И. В. и др. Научные исследования процессапсихотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. С. 92—100.
• [3] См.: Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия.
• [4] Chambless D. L. t Baker M.J., Ваисот D. И. et al. Update on empirically validated therapies, II // The Clinical Psychologist. 1998. Vol. 51. P. 3−16.
• [5] Cm.: Nathan P., GormanJ. M. A guide to treatments that work. New York: Oxford UniversityPress, 1998.
• [6] См.: Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия.
• [7] Холмогорова А. Б., Гаранян И. Г., Никитина И. В. и др. Научные исследования процессапсихотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. С. 92—100.
• [8] См.: Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1988.
• [9] Холмогорова А. Б., Гаранян H. /'., Никитина И. В. и др. Научные исследования процессапсихотерапии и се эффективности: современное состояние проблемы. С. 92—100.
• [10] Lipsey М. W., Wilson D. В. The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: Confirmation from meta-analysis // American Psychologist. 1993. Vol. 48. P. 1181−1209.
• [11] Chambless D. L. f Baker M.J., Ваисот D. II. et al. Update on empirically validated therapies, II. P. 3−16.
• [12] Cm.: Nathan P., Gorman J. M. A guide to treatments that work.
• [13] См.: Каллиас M. Оценка эффективности вмешательств при работе с детьми и подростками //Детская и подростковая психотерапия / под ред. Д. Лейиа, Э. Миллера.
• [14] См.: Kazdin А. Е. Child Psychotherapy: Developing and identifying effective treatments. Elmsford, N.Y.: Pcrgamon, 1988.
• [15] См.: Тукаев P. Д., Кузнецов В. E. и dp. Оценка эффективности психотерапии при расстройствах невротического регистра: проблемы, ограничения, возможности.