Организация системы здравоохранения в США

В основе организации системы здравоохранения в США лежит дифференцированный подход:

• • для уязвимых слоев населения (пожилые, инвалиды, дети, бедные семьи с детьми) используются принципы социальной страховой защиты, подпадающие под сферу ответственности государства, которое их страхует с помощью государственных программ медицинского страхования;
• • для экономически активного населения используются принципы личной ответственности и солидарной поддержки со стороны работодателей, что находит применение в форме добровольного медицинского страхования.

Медицинское страхование в США организовано с помощью частнопредпринимательской модели организации медицинской помощи, дополняемой государственным финансированием по обязательным медицинским программам. Во многом это связано с тем, что Конституция США не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, за исключением отдельных групп населения, а поэтому пока не существует единой национальной системы медицинского страхования.

Для системы здравоохранения США характерно наличие высококачественной индустрии предоставления медицинских услуг, развитой системы государственной поддержки уязвимых категорий населения (инвалиды и пожилые) на основе федеральных и региональных медицинских программ, развитой системы частного (добровольного) медицинского страхования, а также наличия разветвленной системы частных врачей.

В то же время почти 15% населения США не имеет вообще никакой страховки. Лица, не имеющие медицинского страхования, получают медицинскую помощь в государственных больницах и клиниках в рамках программ, осуществляемых в отдельных штатах местными властями и частными страховыми фирмами, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности. Однако уровень такой помощи специалисты считают недостаточным.

Охват системами государственной медицинской помощи и частными системами страхования

Большая часть государственных расходов направляется на финансирование трех государственных программ: «Медикэр», «Медикейд» и Программы штатов по медицинскому страхованию детей.

Государственные программы медицинского страхования отличаются друг от друга по поставленным перед ними задачам и по кругу защищаемых лиц.

Программа «Медикэр» финансируется за счет двух источников — федерального бюджета (на 78%) и уплаты взносов самими застрахованными лицами (на 22%), представляющая собой симбиоз государственного финансирования и личных страховых платежей застрахованных лиц.

Она распространяется:

• • на пожилых людей в возрасте 65 лет и старше, охватывая 37 млн человек;
• • на инвалидов, получающих пособия по инвалидности в рамках Общей федеральной программы пенсионного страхования на протяжении не менее 2-х лет, что составляет около половины всех инвалидов США, или на 7,3 млн человек;
• • на почечных больных в последней стадии течения болезни — на 214 тыс. человек^[1].

Лица старше 65 лет, не имеющие права на систему «Медикэр», могут купить страховку по этой программе, выплачивая за нее ежемесячно небольшие суммы.

Программа «Медикэр» состоит из двух частей: страхования на случай больничного лечения (так называемая программа А) и дополнительного страхования (так называемая программа Б).

Программа А распространяется на лиц, достигших 65 лет и имеющих право на пользование Общей федеральной программой социального страхования.

Программа Б рассчитана на лиц старше 65 лет, проживающих в США и являющихся либо гражданами США, либо имеющими вид на жительство, а также на лиц, проживающих в США не менее 5 лет до момента обращения за дополнительным страхованием.

Программа «Медикейд» направлена на страховое обеспечение медицинскими услугами семей с низким уровнем дохода. На участие в программе имеют право бедные граждане пожилого возраста, нетрудоспособные граждане (в том числе слепые, беременные или имеющие детей). В тоже время ограничения, заложенные в программе, приводят к тому, что значительная часть населения, живущего ниже официального уровня бедности, программой не охвачена.

Данная программа находится в юридическом и административном ведении властей штатов. Законодательные собрания и губернаторы штатов определяют, какие именно категории малоимущих и на каких условиях могут получать медицинскую помощь и медицинские пособия, учитывая при этом нормативные положения федеральных законов.

Программа «Медикейд» финансируется за счет двух источников — федерального бюджета (на 60%) и бюджетов штатов (на 40%). При этом администрирование находится в компетенции штатов. То есть, помимо источников финансирования, другим принципиальным отличием «Медикейд» от «Медикэр» являются критерии охвата. Если среди застрахованных по «Медикэр» основная категория — это пенсионеры, то среди участников «Медикейд» людей в возрасте 65 лет и старше насчитывается только 4,4 млн человек, или менее 8%. Основной категорией получателей медицинской помощи по «Медикейд» являются бедные семьи с детьми, составляющие 12,6 млн взрослых и 26,8 млн детей.

Вторая категория получателей медицинской помощи по «Медикейд» — это инвалиды, не охваченные программой государственной пенсионной программы и поэтому не включенные в программу «Медикэр». Численность данной категории составляет около 8,3 млн человек. В целом программа «Медикейд» охватывала в 2015 г. 58,7 млн человек^[2].

Программы «Медикэр», «Медикейд» представляют застрахованным лицам качественные медицинские услуги. В то же время в круг видов медицинской помощи, которые они предоставляют, включены не все требующиеся населению высокотехнолоческие виды помощи, что заставляет зачастую прибегать либо к дополнительному частному медицинскому страхованию, либо оплачивать медицинские услуги с помощью наличных платежей. Так, пожилой паре американцев с момента достижения возраста 65 лет и до конца жизни требуется истратить на медицинские цели, помимо средств программы «Медикэр», еще 300 тыс. долл. Большая часть этих средств оплачивается с помощью дополнительного личного медицинского страхования, а меньшая — за собственный счет^[3].

Охват частным медицинским страхованием в США составляет 66,7% населения, при этом для 58,5% населения основную часть стоимости медицинской страховки оплачивали работодатели и еще 9% населения покупали медицинские полисы самостоятельно. При этом страховые компании оплатили 71,5% всех медицинских расходов застрахованных лиц, в том числе 91,2;% стоимости лечения^[4].

Почти в 90% личного страхования граждан страны (а это в основном работающие) принимают участие их работодатели, оплачивающие большую часть страхового полиса.

В случае наступления страхового случая страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей, другим медицинским учреждением или врачом частной практики. Таким образом оплачиваются медицинские услуги, входящие в страховой план. Важная деталь: страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, а 20% оплачивает пациент.

Наиболее часто применяемой альтернативой страхованию платы за услуги выступает страхование управляемых услуг, при котором их производители получают строго оговоренную сумму средств за каждого застрахованного, которая не может повышаться даже в случаях предоставления пациенту дополнительных услуг сверх этой фиксируемой суммы.

Внебольничная медицинская помощь осуществляется врачами общей практики; выбор врача свободен. Около 30% врачей общей практики добровольно группируются в объединения, что позволяет им приобретать дорогостоящее оборудование и оснащение. Большинство врачей общей практики широко сотрудничают с больницами, которые обеспечивают им доступ к диагностическому и лечебному оборудованию и оснащению. Безусловно, многовариантность возможностей медицинского страхования в США заслуживает внимания и изучения.

Еще одной особенностью системы здравоохранения США является широко распространенная практика подачи судебных исков в случае недостижения заявленного эффекта лечения. Для предотвращения возможных убытков от данных исков страховые компании и медицинские учреждения применяют стандартизированные (отработанные) методики лечения наиболее типичных видов заболеваний, применяемых лекарств и лечебных процедур.

• [1] См.: Annual Statistical Supplement to the Social Security Bulletin 2008. Wash. 2009. Tables 8B3a, 8B3b, 8B35.
• [2] См.: Annual Statistical Supplement to the Social Security … Tables 8E2.
• [3] См.: Op. cit. С. 10.
• [4] См.: Statistical Abstract of the United States: 2009. Washington, 2010. Table 129.