Конкретные клинико-психологические модели

В сравнении с тремя предыдущими рамочными моделями исследовательские программы, которые мы будем сейчас рассматривать, являются уже довольно специфическими и не столь глобальными. Их акценты находятся на психологических признаках. Как правило, их ядерные предположения — это представления о том, как следует определять психические расстройства, какие условия и процессы ведут к их возникновению (теоретические предположения о расстройствах), а также о том, как их лечить (теоретические предположения о лечении). Дополнительно они отличаются антропологическими концепциями (т. е. лежащими в их основе представлениями о человеке), а также, хотя и частично, методологическими подходами. Речь идет, таким образом, об обширных клинико-психологических исследовательских программах с далеко идущими объяснительными притязаниями («major approaches»).

Здесь мы кратко представим ядерные предположения, антропологические позиции и исследовательские методологии следующих клиникопсихологических моделей: психоаналитической, гуманистической, теоретико-поведенческой, когнитивной, интерперсональной (межличностной) и системно-семейной.

Надо помнить также, что каждая из названных моделей — это скорее обозначение «теоретической семьи», члены которой близки друг другу, но не во всех существенных признаках. Отделить их друг от друга еще и потому нелегко, что имеют место нередко взаимные заимствования понятий, концепций и практик и их ассимиляция.

Психоаналитическая модель.

Наверное, наиболее характерным для психоаналитической модели является то, что она не представляет собой некоторое единство. Этому способствовало то обстоятельство, что Фрейд свое понимание психических расстройств постоянно развивал и частично основательно изменял. Другим основанием отсутствия единства является огромное влияние психоанализа на другие гуманитарные (культурные) науки (литературои театроведение, социологию, историческую науку) и обратное влияние с их стороны.

Более того, психоанализ претендовал на то, чтобы считаться «метапсихологией», т. е. на то, чтобы самостоятельно определять, что такое психология и как ею заниматься. Противостояние психоаналитической и академической психологий начало ослабевать к 1990;м гг., благодаря точкам соприкосновения в рамках когнитивных и интерперсональных теорий, а также в недрах исследовательской методологии (Barron et al., 1992).

Ближе всего к клинической психологии стоят психоаналитические модели развития личности, психопатология, когнитивная психология и, само собой разумеется, психоаналитическая терапия.

Основные допущения. Вначале Фрейд исходил из модели психических расстройств, ориентированной на органические заболевания. Он заимствовал концепцию симптомов, в основе которых находилась причина болезни. Так, при истерии он, например, предположил, что симптоматика вызвана пережитыми травмами, позже на место травм заступили бессознательные сексуальные конфликты. Место соматической причины, как это можно часто обнаружить в основании при соматических болезнях, заняла модель интрапсихической патологии (травма, конфликт). Только через более позднее дополнительное допущение «мультидетерминации» симптомов (один симптом может быть вызван и сохранен различными причинами) и учение о психогенезе психических расстройств он освободился от простой линейной каузальности, не откинув при этом окончательно модель «симптом — причина». Одновременно Фрейд убедительно обосновал, как психосоциальные и культурные условия влияют на возникновение психических расстройств. Его сообщения о понимании психических расстройств были в то время настолько оригинальными (преобразующими), что Фрейд стал наиболее влиятельным посредником между естественно-медицинской и психосоциальной концепциями. Эта посредническая позиция между науками имеет историческое значение, которое делает понятным значение психоанализа для психосоматической медицины и сегодня.

Естественнонаучный аспект выступает, прежде всего, в формальных и структурных допущениях его теории. Он часто прибегает к принципам, которые развиты в неврологии и физиологии и перенесены на психическое. Психические процессы делятся и топографически размещаются так, как и физиологические процессы. Структура «психического аппарата» образована инстанциями Я, Оно и Сверх-Я («структурная теория»), которая дополнена делением на сознательное, предсознательное и бессознательное («топографическая модель»). Также для объяснения психического — вслед за эволюционной теорией Дарвина (1809— 1882) — заимствована параллель между онтогенетическим (историей индивидуальной жизни) и филогенетическим (историей жизни рода) развитием. Наиболее очевидными являются естественнонаучные тенденции благодаря постулату о психической энергии, психическом детерминизме и принципе реальности. Остановимся на некоторых ключевых моментах несколько подробнее.

Индивид побуждается в своей активности «психическими энергиями», т. е. врожденными побудительными силами, или побудительными энергиями, которые связаны с определенными аффектами (потребностями). В сбалансированном состоянии человек находится лишь тогда, когда побудительные энергии (инстинкты) находятся на низком уровне. Если же они усиливаются, возникает чувство дискомфорта (неудовольствия); если перерабатываются и «снимаются» — чувство удовольствия (принцип удовольствия — неудовольствия). Эти представления базируются на принципах, которые заимствованы из нейрофизиологии, гидродинамики и механики.

И психическое, по Фрейду, полностью детерминировано (психический детерминизм). Все психические явления, как и в физиологии (Гельмгольц, 1821—1894), следует сводить к определенным причинам, которыми могут быть полностью объяснены, даже если это кажется вначале и не так.

Посредством принципа реальности согласуются друг с другом побудительные импульсы и требования среды. Индивиды приспосабливаются к окружению (среде), выбирая и используя для удовлетворения своих потребностей такие ситуации, которые не вредят им или не имеют негативных последствий. Эта концепция указывает на параллели с теорией Дарвина, а также с физиологическим законом наименьшей траты энергии.

Шафер (Schafer, 1982. Р. 15) критикует эту «физико-химическую и эволюционно-биологическую языковую смесь» и использование таких понятий, как сила, энергия, функция катактиса (Besetzung-Funktion), структура, побудитель или объект как несоответствующие предметной сфере. Вместо этого он предлагает понятия, которые описывают любой психический процесс как действие.

Психологические аспекты видятся Фрейдом с трех точек зрения:

• 1. Предшественники поведения чаще всего бессознательны. Так, поведение кажется недетерминированным, в то время как в случае привлечения концепции бессознательного может быть объяснено и в своих противоречиях. С топологических позиций бессознательное представляет собой противоположную сознательному и предсознательному и следующую другим правилам систему психического аппарата, оно образовано главным образом вытесненными потребностями. Посредством процесса вытеснения содержания становятся бессознательными, однако не пассивными, так как сохраняют свою энергию. Они пытаются в искаженной форме вернуться в сознание, например, как симптомы.
• 2. Психогенетический принцип постулирует фиксацию поведения взрослого в опыте раннего детства, особенно в том, как ребенок учился снижать биологическое напряжение.
• 3. Существенным третьим аспектом психосоциальной перспективы можно назвать теорию конфликтов: психические конфликты имеют место, «когда в субъекте сталкиваются противоположные внутренние требования». Противоположные внутренние требования возникают через расхождение между потребностями и нормами (между Оно и Сверх-Я, или Я-Идеалом), между Оно и реальностью, а также между различными Оно-побуждениями (например, между сексуальными и агрессивными потребностями). Такие конфликты являются повседневными; невротическими они становятся, когда Я оказывается недостаточно сильным, чтобы адекватно переработать конфликты посредством компромиссов с реальностью или посредством постепенного

пз удовлетворения потребностей. «Хватается» Я за защитные механизмы, появляются трудности в сознательной переработке конфликтов, и энергия защищенного инстинкта ведет к симптомообразованию.

Антропологические допущения. Психоаналитическое представление о человеке — это, с одной стороны, биологическая, с другой — социально-научная и критическая ориентация: Я (Эго) находится в конфликте между двумя мощными детерминантами, инстинктивными силами Оно и приобретенными в процессе социализации требованиями Сверх-Я, и обе угрожают базальной самореализации. В центре психоаналитической модели находится в изначальной концепции Фрейда отданный на произвол этим силам человек, который должен защищаться от этих сил и самоутверждаться.

Методология. Методологически в психоанализе преимущественно все еще представлена специфическая герменевтическая исследовательская программа, хотя можно наблюдать тенденцию к открытости другим эмпирическим исследовательским подходам. Обоснование герменевтическому методу мы находим у Фрейда, который свой предмет укладывает в поле напряженности между естественной и гуманитарной науками: «…меня это тоже очень трогает, что истории болезни, которые я пишу… так сказать, не свидетельствуют о научности. Но я должен себя тем утешать, что за этот результат можно сделать ответственным, очевидно, природу предмета…» (Freud, 1893/1964. Р. 227).

Психоанализ опирается прежде всего на герменевтику, которая первоначально понималась как учение о тексте, а позже как учение о понимании смысловых взаимосвязей и тем самым концептуализировалась в качестве основания теории познания гуманитарных (социальных) наук (Дильтей, 1894): понимание должно здесь заступить на место объяснения в естественнонаучных дисциплинах^[1]. Цель понимания состоит в расшифровке значений способов действий человека. В психоанализе это реализовано таким образом — и является специфическим для данной герменевтической ориентации, — что исследовательская работа осуществляется в «психоаналитической ситуации», т. е. научные знания добываются преимущественно в психоаналитической работе со случаем. Эта процедура настолько характерна для психоанализа, что обозначается как «психоаналитический метод»; ее преимущества состоят в том, что посредством нее вскрываются не только очевидные, но и скрытые смысловые структуры. Поэтому некоторые авторы обозначают ее понятием «глубинная герменевтика».

Одновременно с программной приверженностью психоаналитическому герменевтическому исследованию имеет место нередко категорическое отвержение традиционного психологического исследования.

Причины этого объясняются следующим:

• эмпирическое психологическое исследование считается иррелевантным для клинической психоаналитической теории;

• • эмпирические данные не являются необходимыми, поскольку клинические данные настолько убедительны, что не требуют дальнейших независимых подтверждений;
• • эмпирическое исследование представляется ошибочным применением для психоаналитических концептов, поскольку построения психоанализа базируются всегда только на отдельном случае.

Критика этого генерального методологического подхода направлена, с одной стороны, на исключительность, с которой представлена психоаналитическая герменевтика, с другой стороны, против явных методических ограничений, которые связаны с исследованием отдельных клинических случаев. Многие исследователи считают, что предубеждение против эмпирического психологического исследования неправомерно, а эмпирическая поддержка теоретических психоаналитических теорий посредством исследований вне клинических рамок совершенно необходима (Griinbaum, 1988; Holt, 1992; Masling & Bornstein, 1993). Некоторые психоаналитики тоже подвергают критике эту методологическую позицию. Так, Рапопорт писал: «Фрейд утверждает, что только опыт из первых рук посредством психоаналитического метода делает возможным понимание и достоверную проверку психоаналитических суждений, что достоверность психоаналитических теорий может быть оценена только лишь посредством аналитического метода и что их достоверность уже этим методом доказана и более в доказательствах не нуждается. Метод, теория и способ доказательства ее достоверности неразрывно связаны друг с другом» (1973. Р. 19—20).

Следующее замечание состоит в том, что психоанализ не может претендовать на свои собственные критерии изучения, так как для него действительны те же научные требования, что и для других психологических теорий. В этой связи Райтер (Reiter, 1975. Р. 28) писал, что попытка представить понимание как альтернативу объяснению и таким образом узаконить претензии на автономию области науки может с позиции научной логики рассматриваться как тупиковая. Научносоциологически герменевтический сепаратизм представляет собой стратегию иммунизации против успехов реальнонаучного метода.

И казусное (отдельных случаев) исследование, которое основал Фрейд (например, история болезни «Анны О.», «маленького Ганса», «человек-волк» и т. д.), указывает на целый ряд заметных недостатков. Например, эта процедура предполагает лишь ограниченное объективирование и проверку полученных данных. В дальнейшем информация, которая получена во время терапии, оказывается под влиянием интеракций с пациентом, так что пациент во время обследования-терапии проявляет тенденцию «продуцировать» те феномены, которые уже заранее определены теориями и интерпретациями психоаналитика (Griinbaum, 1988). Наконец, и это касается генерализированности данных, может быть оценена информация только лиц, участвовавших в психоанализе, поэтому выводы оказываются очень ограниченными в связи с ограниченной репрезентативностью группы лиц.

Имеет место еще целый ряд препятствий, стоящих на пути эмпирической проверки психоанализа: недостаточная систематизация психоаналитической теории, нереализованные критерии непротиворечивости и интерсубъектной проверяемости и т. д. Центральное положение психоанализа — представление о структуре или топографии психического — пожалуй, вообще недоступно эмпирической проверке. Психоаналитики отвечают на критику о недостаточной эмпирической проверяемости ссылкой на обилие (содержательное богатство) глубинно-психологических концептов. Некоторые из них даже считают, что в этом плане мало есть конкурирующих с ними концепций. Но в этом и главная проблема психоанализа как научной теории, считает Перез (Perrez, 1979). Поппер — один из известных науковедов — эту критику психоанализа привел к одному знаменателю: «Мир был полон верификациями (доказательствами) этих теорий. Что только не происходит, подтверждает их. Их правда, таким образом, казалась очевидной» (Popper, 1984. Р. 35). Тем самым исследование и практика, осуществляемые согласно таким концепциям, подвергаются критике, поскольку их объяснения, обоснования и прогнозы можно измерять, всегда основываясь на одной и той же определенной Plausibilitat (приемлемости, убедительности). Для исследования необходимо концептуальное разделение теоретических, методических и эмпирических данных, чтобы вообще была возможной научная проверка каких-либо утверждений.

В то же время эмпирическое исследование психоаналитических концепций развития личности и психопатологии продвинулось значительно больше, чем исследование психоаналитической терапии. Так, получены новые данные относительно развития Я-концепции в раннем детстве, когнитивной психологии (неосознаваемые процессы восприятия и памяти), ментальных репрезентаций, восприятия человека и социальных когниций. Существенный вклад в клиническую психологию можно ожидать в будущем прежде всего в том случае, когда психоаналитическое исследование откроется навстречу другим исследовательским подходам (Bastine, 1998. Р. 88).

• [1] Развернутое сравнение понимания и объяснения как методов психологии представлено в ряде публикаций (Залевский, 2006, 2007).