Предмет и формы регулирования бюджета ФОМС

Организация предоставления медицинской помощи в той или иной стране в существенной мере зависит от реального доступа населения к услугам здравоохранения, лекарственных препаратов, от объема имеющихся ресурсов, от характеристик доминирующего метода финансирования национальной системы здравоохранения. Учитывая высокую социальную значимость систем здравоохранения, практически во всех ЭРС государство принимает активное участие в его организации и функционировании, а во многих случаях и в финансировании.

При рассмотрении круга охвата населения системой социального (массового, т. е. публичного по своей природе) здравоохранения выделяют три вида организации национальных систем здравоохранения:

• 1) преимущественно государственная, основанная на бюджетном финансировании (Великобритания и Швеция);
• 2) преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах, как ФРГ, Франция, Нидерланды, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и др.;
• 3) преимущественно частная (платная) система (США).

Перечисленные методы финансирования медицинской помощи имеют как определенные преимущества перед другими методами, так и соответствующие недостатки (табл. 39).

Предметом деятельности в сфере медицинского страхования является социальная защита застрахованных лиц, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страховых случаев за счет средств, накопленных в специализированных финансовых фондах, а также оказание страховой организацией застрахованным лицам содействия в предоставлении качественной медицинской помощи определенного объема.

Характеристики различных методов финансирования медицинской помощи.

Таблица 39

На практике ни одна система не полагается исключительно лишь на один источник финансирования. Как правило, доходная часть системы здравоохранения представляет собой сочетание общественного / государственного и частного начала, соотношение между которыми различается в ФРГ, США и Великобритании, представляющих собой наиболее выраженные примеры применения обязательного медицинского страхования (ФРГ), добровольного медицинского страхования (США), бюджетного финансирования (Великобритания), бюджетного финансирования и оплаты наличных платежей (Россия) (табл. 40).

Таблица 40

Структура источников финансирования медицинских услуг в ряде стран, представляющих основные модели организации медицинской помощи, в 2010—2015 гг.

Источник: Социальное обеспечение в мире в 2010—2011 гг. Обеспечение охвата во время и после кризиса / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. М.: МОТ, 2011. С. 265, 266; экспертные оценки автора.

На бюджетное финансирование систем здравоохранения в четырех странах приходится значимая часть, среди которых выделяется Великобритания, в которой на эту статью приходится наибольшая доля в 85%. На ОМС большую долю выделяет ФРГ — 51,7%, на ДМС — США — 45,3%.

В России на государственный бюджет приходится 43%, а на оплату услуг наличными платежами самими пациентами — 30% от всех расходов на медицинские услуги населению.

В ЭРС, применяющих системы медицинского страхования, они охватывают от 70 до 90% населения, т. е. практически всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей и т. д. Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на определенный круг лиц, принимающих в них участие. Размер страхового взноса на программу страхования здоровья примерно одинаков (Франция — 16%, Италия — 13%. Нидерланды — 9%, Япония — 7%). Объем медицинских услуг не зависит от суммы взноса, который определяется не только уровнем дохода, но и заработком страхователя. В результате в описанной выше страховой системе действует принцип общественной солидарности, где более здоровый платит за больного и более богатый за бедного и т. д.

В последние несколько десятилетий в ЭРС наблюдается устойчивая тенденция повышения общих расходов на здравоохранение. Это связано с рядом причин: повышением качества жизни населения и появлением на этом фоне новых дорогостоящих видов лечения и технологий ранней диагностики, а также значительными темпами старения населения, сопровождающегося повышением уровня хронической заболеваемости.

С финансовых позиций медицинское страхование выступает как институт, обеспечивающий сбалансированность доходов и расходов специализированного страхового фонда, и включает в себя механизмы:

• — аккумулирования и расходования страховых ресурсов для покрытия будущих расходов, связанных с лечением;
• — управления финансовыми ресурсами с помощью прогнозной оценки и статистики страховых событий, заблаговременного распределения финансовых ресурсов во времени (регулярная долгосрочная и авансированная уплата взносов) между теми застрахованными наемными работниками, кто подвержен риску, а также их работодателями;
• — распределения финансовых ресурсов между субъектами страховых отношений (страховщиками и медицинскими организациями), предназначенных для социальной защиты застрахованных лиц от рисков нести затраты, связанные с оплатой лечения заболеваний и травм.

Система ОМС позволяет привлечь к организации медицинской помощи застрахованных лиц специализированные учреждения, оплачивать значительные по объему расходы, сопоставимые зачастую с многомесячными доходами застрахованных лиц. В системах ОМС участие государства принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинские организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также зачастую называются государственными системами финансирования, поскольку:

• — во-первых, взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму страхового взноса, определяемого как часть оплаты труда;
• — во-вторых, поступления от взносов являются хотя и обособленной, но все же частью финансов, контролируемых государством;
• — в-третьих, государство регулирует многие элементы этой системы — ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема медицинских услуг и т. д.

В большинстве систем финансирования, применяющих страховые механизмы системы ОМС, присутствует элемент солидарности, что означает передачу средств от тех, чьи доходы больше и кто здоровее, к тем, кто имеет меньшие доходы и худшее здоровье. Такая методика определения размеров страховых взносов в ОМС, никак не связанных со степенью страхового риска, позволяет обеспечивать солидарное выравнивание финансовых возможностей всех застрахованных лиц, в масштабах не только всего круга работающих, но и между работающими и детьми, работающими и пенсионерами, что повышает социальную сплоченность всех слоев и членов общества.

В то же время в системах частного страхования виды и качество услуг в основном зависят от размеров уплаченных страховых взносов. Сторонники этой системы в качестве аргументов отмечают свободу выбора для застрахованных лиц видов услуг, и возможность обеспечивать тем самым более высокое качество медицинской помощи.

Доходная часть бюджета ФФОМС на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 гг. спрогнозирована в соответствии с Бюджетным кодексом РФ, Налоговым кодексом РФ, федеральными законами «Об основах обязательного социального страхования», «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»^[1].

Общий объем доходов бюджета ФФОМС планируется на 2019 г. в сумме 2098,2 млрд руб., на 2020 г. — 2349,9 млрд руб., на 2021 г. — 2495,8 млрд руб.

Поступления страховых взносов на ОМС от плательщиков, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, по полному тарифу (5,1% от заработной платы) и коэффициента сбора в размере 0,98:

• — на 2019 г. — 2019,1 млрд руб.;
• — на 2020 г. — 2105, 7 млрд руб.;
• — на 2021 г. — 2226,5 млрд руб.

Указанные объемы средств формируется из страховых взносов на ОМС работающего населения с учетом недоимки и страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Для основной категории плательщиков объем поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения рассчитан по тарифу 5,1% без ограничения предельной величины базы для начисления страховых взносов, коэффициента сбора в размере 0,982. Общий размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения оценивается на 2019 г. в сумме 1299,9 млрд руб., на 2020 г. — 1318,5 млрд руб., в 2021 г. — 1407,8 млрд руб. за счет улучшения администрирования указанных страховых взносов ФНС России.

Поступления страховых взносов на ОМС от плательщиков, применяющих в соответствии с законодательством РФ о страховых взносах пониженные тарифы страховых взносов, планируется в сумме:

• — на 2019 г. — 13,0 млрд руб.;
• — на 2020 г. — 13,8 млрд руб.;
• — на 2021 г. — 14,7 млрд руб.

Поступления страховых взносов от плательщиков, не производящих выплаты физическим лицам, рассчитаны исходя из средневзвешенного тарифа страховых взносов на ОМС неработающего населения, а также среднегодовой численности данной категории плательщиков за 2017 г. (3,1 млн человек). Указанный фиксированный размер составит в 2019 г. 6884 руб. в год, в 2020 г. — 8426 руб. в год, в 2021 г. — 8763 руб. в год. Поступления в доход бюджета Фонда по данной категории планируется в 2019 г. в сумме 21,6 млрд руб., в 2020 г. — 26,5 млрд руб., в 2021 г. — 27,5 млрд руб.

Размер страховых взносов на ОМС неработающего населения рассчитан исходя из численности застрахованного по ОМС неработающего населения по состоянию на 1 апреля 2016 г. в количестве 80,0 млн человек (по данным регистра застрахованных лиц, ведение которого осуществляется в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). На 2019— 2021 гг. расчет страховых взносов на ОМС неработающего населения произведен исходя из тарифа 18 864,6 руб. в год и коэффициентов дифференциации, утвержденных Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ.

Размер поступления страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 2019 г. определен в сумме 719,3 млрд руб., на 2020 г. — 746,9 млрд руб., на 2021 г. — 776,5 млрд руб. с учетом коэффициентов удорожания стоимости медицинских услуг (соответственно 1,119; 1,162; 1,208).

• [1] Положения данного документа (в ред. Федерального закона от 28 ноября 2018 г.№ 438-ФЗ) применяются к правоотношениям, возникающим в процессе составленияи исполнения бюджетов, начиная с бюджетов на 2019 г. и последующие годы.