Основные виды и методы планирования в здравоохранении

В здравоохранении принято различать следующие основные виды планирования: стратегическое, перспективное и текущее.

1. Стратегическое планирование определяет цели, задачи, приоритеты, порядок и условия деятельности здравоохранения, его субъектов, муниципальных образований и отдельных медицинских учреждений на перспективу 10 лет и более. Основным документом, в котором отражены принципы стратегического планирования развития здравоохранения в России, является Концепция развития здравоохранения и медицинской науки.

Стратегическое планирование проводится на двух уровнях: федеральном и субъекта РФ.

• а) Стратегическое планирование на федеральном уровне осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития РФ, которое разрабатывает и утверждает в установленном порядке:
  • • стратегические цели, задачи и приоритеты развития здравоохранения РФ;
  • • прогнозируемые показатели состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения;
  • • федеральные нормы, нормативы, социальные стандарты и методику их адаптации к условиям субъектов РФ;
  • • федеральные целевые медико-социальные программы, обеспечивающие достижение стратегических целей и задач;
  • • методологию планирования инвестиций, оценки их эффективности, порядок согласования инвестиционных проектов здравоохранения.
• б) Стратегическое планирование на уровне субъектов РФ осуществляется органами управления здравоохранением и проявляется в разработке планов и программ формирования эффективной системы оказания населению территории доступной медицинской помощи на перспективу 10 лет и более. Эта работа осуществляется на основе параметров, устанавливаемых на федеральном уровне, с учетом региональных особенностей. Здесь должны быть решены следующие задачи:
  • • произведен анализ и разработан прогноз состояния здоровья населения территории на плановый период;
  • • произведен анализ состояния системы здравоохранения территории, соответствия ее требованиям федерального уровня;
  • • определены цели, задачи и приоритеты развития здравоохранения на плановый период;
  • • утверждены региональные нормы и нормативы, применяемые при планировании системы здравоохранения территории;
  • • определены стратегические показатели состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения территории;

• • определены ресурсы, необходимые для развития системы здравоохранения территории, и источники их получения;
• • принят комплекс планов и целевых программ, обеспечивающих реализацию стратегических целей и задач развития системы здравоохранения субъектов РФ;
• • поставлены параметры планирования здравоохранения муниципальных образований.
• 2. Перспективное планирование предусматривает разработку планов и программ развития здравоохранения субъектов РФ и муниципальных образований, как правило, на 3—5 лет. Методология составления этих планов и программ в здравоохранении муниципальных образований должна в целом соответствовать подходам перспективного планирования на уровне субъекта РФ, с учетом имеющихся особенностей социально-экономического развития территории.
• 3. Текущее планирование предусматривает разработку ежегодных планов и программ деятельности системы здравоохранения субъектов РФ, муниципальных образований и организаций здравоохранения в соответствии с перспективными планами и программами, утвержденными на уровне субъекта РФ и муниципального образования.

Кроме того, выделяют: директивное, индикативное, договорное и предпринимательское планирование здравоохранения.

• 1. Директивное планирование осуществляется путем установления адресных заданий и распределения необходимых для их выполнения ресурсов. Основные его рычагами — бюджетное финансирование, лимиты капитальных вложений, фонды материально-технических ресурсов, государственные заказы. Оно осуществляется обычно в рамках государственного сектора экономики и бюджетного финансирования УЗ и проявляется в наделении планов силой обязательного документа для всех его исполнителей, требующего строгого соблюдения плановой и финансовой дисциплины, ответственности со стороны руководителей всех уровней здравоохранения. План разрабатывают вышестоящие органы, берущие на себя обязательства по материальнотехническому обеспечению выполнения плановых показателей, однако планы не всегда подкрепляется выделением под них необходимых ресурсов, что делает их маловыполнимыми. Исполнители директивного плана играют в нем минимальную роль, и организация не может самостоятельно решать, что, как и когда производить, кому и по какой цене продавать. Здесь желательно устранять противоречия интересов между разработчиками и исполнителями планов, которые должны активно привлекаться к их разработке, а не получать их в виде готовых заданий.
• 2. Индикативное планирование является одной из форм вовлечения организаций здравоохранения (независимо от форм собственности) в разработку на паритетных началах с государственным органом управления здравоохранением планов и программ развития. Оно базируется на использовании системы специальных показателей (индикаторов) и экономических механизмов воздействия на организации здравоохранения, формируя и стимулируя тем самым интерес к разработке и реализации планов. Индикативные планы разрабатываются на основе приоритетов, определяемых государственными органами управления здравоохранением (охрана материнства и детства, ранняя диагностика и лечение онкологических заболеваний и др.).

При таком планировании процесс согласования плана между органом управления и организациями здравоохранения идет как сверху вниз, так и снизу вверх. Примером индикативного плана может служить разработка Федеральных целевых программ с участием в них субъектов РФ или региональных программ с участием в них муниципальных образований. Индикативное планирование является одним из способов сознательного, целенаправленного управления медикоэкономическими процессами здравоохранения.

В качестве медико-экономических индикаторов, характеризующих развитие системы здравоохранения, могут использоваться следующие показатели:

• • медико-демографические;
• • структура и уровень заболеваемости;
• • структура и уровень временной и стойкой утраты трудоспособности;
• • обеспеченность медицинскими работниками, больничными койками и пр.;
• • подушевое финансирование;
• • доля расходов на здравоохранение в ВВП и др.

В. Медик и В. Юрьев указывают, что индикативное планирование, являясь действенным способом воздействия на рыночные механизмы, должно стать ведущим методом планирования здравоохранения в условиях рыночной экономики. Индикативные планы способны не только взаимосвязано сочетать в себе основные медико-демографические и экономические показатели развития здравоохранения, но и должны органично вписываться в концепцию социально-экономического развития территории и государства.

• 3. Договорное планирование регулирует отношения между организациями здравоохранения, поставщиками, подрядчиками, банками, органами управления и иными субъектами рынка, которые строятся на добровольной и взаимовыгодной основе. Такие отношения формируют экономические связи, взаимные обязательства, условия их выполнения и создают хозяйственный механизм устойчивого функционирования организаций здравоохранения. Договорные планы реализуются в виде соглашений, договоров, контрактов на поставку лекарственных препаратов, продуктов лечебного питания, материально-технических ресурсов и др.
• 4. Предпринимательское планирование направленно на обоснование и выбор путей эффективного развития организацией здравоохранения в рамках предпринимательской деятельности (оказание платных медицинских услуг, участие в программах добровольного медицинского страхования — ДМС, предоставление помещений в аренду и другой деятельности, не запрещенной законодательством). Основу его составляют внутриучрежденческие планы различной срочности, призванные решать оперативные, текущие и стратегические задачи.

В планировании здравоохранения используется нормативный и балансовый методы.

1. Нормативный метод применяется для расчета прогнозных и плановых показателей, на основании которых планируется ресурсное обеспечение системы здравоохранения в целом и ее отдельных организаций. Нормы и нормативы разрабатываются и утверждаются Минздравом РФ и другими уполномоченными органами исполнительной власти.

По своей сути, нормы и нормативы — это количественные меры затрат финансовых, материальных, трудовых, временных и других видов ресурсов, необходимых для оказания соответствующих медицинских или сервисных услуг. Под нормой понимается установленная и документально подтвержденная величина, определяющая максимальный уровень расходования ресурсов, получения доходов, прибыли, выработки продукции. Норматив — это расчетная величина затрат материальных, трудовых, временных, финансовых и других ресурсов, применяемая при нормировании труда и планировании производственно-хозяйственной деятельности. Разновидность нормативов — стандарты и лимиты.

Наличие норм и нормативов позволяет определять прогнозные и плановые показатели на основе прямого счета. Например, при сложившихся объемах спроса на сахароснижающие лекарственные препараты на основе нормативного метода можно определить необходимый объем средств для закупки инсулинов и др.

В здравоохранении применяется следующая классификация норм и нормативов:

• а) по характеру установления:
  • • директивные (обязательные) — разрабатываемые вышестоящими и другими уполномоченными на это органами (министерствами и ведомствами);
  • • факультативные — устанавливаемые самими медицинскими организациями;
• б) по содержанию:
  • • материальные, устанавливающие уровень затрат в вещественном, натуральном выражении (расход энергоносителя на 1 м³ отапливаемых помещений; количество комплектов белья на одного больного или одну койку; расход продуктов питания на 1 койко-день и пр.);
  • • финансовые, устанавливающие уровень затрат в денежном выражении (расход финансовых средств на лекарственные препараты на 1 койко-день; подушевое финансирование; расход финансовых средств на 1 койко-день в отделениях различного профиля и др.);
  • • временные (норматив времени выезда бригады скорой медицинской помощи, оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным врачами различного профиля и др.);
• в) по степениукрупненности:
  • • частные — на отдельные статьи расходов или элементы затрат;
  • • сводные (укрупненные) — полные затраты на одну должность, на одну койку, на единицу услуг (тарифы) и т. д.;
• г) по методу разработки:
  • • расчетные (тарифы на медицинские услуги, нормативы формирования фондов медицинских учреждений — фонды оплаты труда, производственного и социального развития и др.);
  • • средние (нормы расхода топлива, норматив затрат на приобретение оборудования, норматив затрат на капитальный ремонт);
• д) по форме выражения:
  • • абсолютные (нормативы финансирования: на одного жителя, на одну койку, на одно амбулаторно-поликлиническое посещение и др.);
  • • относительные (обеспеченность врачами, средними медицинскими работниками, больничными койками на 1000 человек населения).

Использование нормативов — неотъемлемая часть экономических методов управления в государственном и муниципальном здравоохранении, где ограничена сфера использования чисто рыночных механизмов. Стоимостные нормы и нормативы отражают уровень использования медицинскими учреждениями ресурсов (медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь и др.). Необходимость применения финансовых нормативов, определяющих затраты на используемые ресурсы, диктуется не только задачами планирования, но и необходимостью усиления контроля над финансово-хозяйственной деятельностью государственных и муниципальных УЗ. Нормативные показатели должны стать той базой, на основании которой необходимо осуществлять финансирование соответствующих видов расходов. Это подтверждается и тем, что в коммерческих, успешно работающих организациях широко применяется такой инструмент, как бюджетирование, цель которого состоит в эффективном распределении средств хозяйствующего субъекта для выполнения поставленных задач и достижения желаемых результатов, а это возможно только с применением обоснованных норм и нормативов. Важно и то, что финансовые нормативы должны быть гарантированным уровнем общественно необходимых затрат, связанных с оказанием гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Введение

ОМС предполагает переход от финансирования УЗ по сметам расходов к финансированию по подушевым нормативам или тарифам, при котором постатейный уровень затрат в абсолютном исчислении не учитывается. Поэтому стоимостные нормативы затрат нужны для планирования работы медицинских организаций, ценообразования, проведения экономического анализа, разработки медико-экономических стандартов и т. д.

Различия регионов в доходах бюджета и финансовых возможностях здравоохранения, в ценах на медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь и пр. делают нецелесообразным использование общероссийских показателей затрат на эти виды расходов. Устанавливать эти нормы и нормативы должна исполнительная власть субъектов РФ.

В связи с этим возможен ряд подходов к формированию затрат бюджетных УЗ.

• 1) Установление нормативов на соответствующие статьи расходов, исходя из фактических затрат предыдущего периода, с применением поправочного коэффициента, отражающего уровень инфляции. Это довольно простой способ расчета, но в условиях дефицита финансирования он не обеспечивает удовлетворения реальной потребности в соответствующих ресурсах, да и поправочные коэффициенты, призванные компенсировать рост цен, далеко не всегда отражают реальный уровень инфляции. Также не учитывается то важное обстоятельство, что, если, например, в течение года не производить замены мягкого инвентаря, то через год на эти цели потребуется вдвое больше средств.
• 2) Установление нормативов, отражающих удельный вес (процентное соотношение) затрат на отдельные виды статей в общей сумме финансирования. Такой способ используется при финансировании УЗ по подушевым нормативам или тарифам в системе ОМС. Этот подход опирается на усредненную расчетную структуру затрат предшествующего периода и проконтролировать выполнение подобного рода нормативов несложно. Но такой подход не учитывает различий в темпах роста цен на различные виды потребляемых ресурсов (в первые годы инфляции наиболее быстрыми темпами росли цены на продукты питания и медикаменты, а позже — на коммунальные услуги, в результате чего структура затрат предшествующего периода не стала соответствовать реальной структуре затрат расчетного периода), а также не учитывает особенности разных УЗ, имеющих различную структуру затрат.
• 3) Корректировка ранее действовавших стоимостных нормативов с учетом инфляции позволяет достаточно точно и оперативно пересматривать стоимостные нормативы. Однако при многократном пересмотре нормативов точность таких показателей снижается.
• 4) Разработка стоимостных нормативов на основе норм расхода ресурсов в натуральном выражении является наиболее точным, но и наиболее трудоемким способом. Достоинства расчета стоимостных нормативов объясняются не только более высокой точностью, но и возможностью более гибкой, а главное, обоснованной его корректировки, и замены одних видов товаров и услуг на другие, более дешевые.

2. Балансовый метод является одним из основных методов планирования и имеет универсальное значение, так как позволяет увязать потребности населения в тех или иных видах медицинской помощи с их ресурсным обеспечением. С помощью балансового метода вскрываются диспропорции в развитии отдельных видов медицинской помощи, например, амбулаторно-поликлинической и стационарной, обосновываются необходимые соотношения между разделами и показателями комплексного плана развития здравоохранения, выявляются резервы, устанавливается макроэкономическое равновесие здравоохранения с другими отраслями.

В практике планирования здравоохранения используется система балансов, которая включает в себя следующие их виды: натуральные (материальные); стоимостные (денежные); трудовые (кадровые); межотраслевые (например, баланс потребности в работниках здравоохранения и возможности их подготовки в системе медицинского образования).

Одним из перспективных направлений совершенствования управления здравоохранением является разработка и реализация комплексных целевых медико-социальных программ, направленных на повышение качества медицинской помощи. Комплексное программно-целевое планирование предусматривает разработку медико-социальных программ на основе выбранных приоритетов в охране здоровья населения. Такой целевой подход позволяет в условиях дефицита финансовых, материальных и других ресурсов концентрировать их на наиболее приоритетных направлениях развития здравоохранения, достигая тем самым максимальных результатов в наиболее сжатые сроки. Кроме того, участие в реализации таких программ различных служб и ведомств обеспечивает комплексный межведомственный подход в достижении поставленных целей. Поэтому программно-целевой метод является одной из форм планирования, которая применяется в здравоохранении, а комплексная целевая программа — директивным документом, который содержит увязанный по срокам, ресурсам, исполнителям комплекс мероприятий для эффективного решения поставленных задач.

Комплексные целевые медико-социальные программы разрабатываются на всех уровнях управления здравоохранением. Например, в рамках программы борьбы с социально-обусловленными заболеваниями в РФ, действуют подпрограммы:

• • «Сахарный диабет»;
• • «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России»;
• • «Вакцинопрофилактика»;
• • «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации»;
• • «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем»;

• • «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (Анти-ВИЧ/СПИД)»;
• • «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф».

Правовой основой разработанных целевых программ являются Постановления Правительства РФ, постановления органов исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований. Перечень, объем и источники финансирования целевых программ ежегодно утверждаются Федеральным законом «О Федеральном бюджете» или же соответствующими законами субъектов РФ.

Источником финансирования таких программ могут быть средства бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов (Пенсионный фонд РФ, Федеральный фонд ОМС, Фонд социального страхования РФ) и других источников. Как правило, финансовое обеспечение целевых программ осуществляется из разных источников (на условиях софинансирования) в рамках заключенных договоров или соглашений.

Примерная структура (паспорт) целевых программ включает в себя:

• • наименование программы;
• • обоснование программы;
• • государственный (муниципальный) заказчик программы;
• • руководитель программы;
• • основные разработчики программы;
• • цель программы;
• • перечень основных мероприятий (задач) программы;
• • сроки и этапы реализации программы;
• • основные исполнители программы;
• • объемы и источники финансирования программы;
• • ожидаемые конечные результаты реализации программы;
• • организация контроля над исполнением программы.