Заявление на оказание услуг поручительства

1. ИСПОЛНИТЕЛЬ.

1.1. Наименование (полностью):

1.2. Юридический адрес:

1.3. Почтовый адрес:

1.4. ФИО, должность представителя Исполнителя, уполномоченного подписывать Договор

(ФИО и должность указать полностью)

1.5. Наименование, дата и номер документа, подтверждающего полномочия представителя Исполнителя.

1.6. Контактное лицо для решения вопросов, связанных с исполнением договора об оказании услуг поручительства (ФИО, тел., факс):

1.7. Банковские реквизиты (р/счет, наименование банка, к/счет, БИК):

1.8. ИНН/КПП.

1.9. Лицензии / Документы, регламентирующие деятельность Исполнителя, в том числе по выполнению работ по государственным (муниципальным) контрактам (далее — Контракты): №№, (кем, когда выданы, срок действия):

1.10. Размер уставного капитала предприятия:

1.11. Руководство: первое лицо и заместители (указать должность, квалификацию, общий профессиональный стаж, срок пребывания в должности):

1.12. Включалось ли предприятие за последние 5 лет в реестр недобросовестных поставщиков?

Да.

нет.

1.13. Проводилась ли реорганизация или изменение наименования предприятия в последние 5 лет?

Да.

нет.

1.14. Включалось ли предприятие до реорганизации или изменения наименования в реестр недобросовестных поставщиков?

да.

нет.

1.15. Возбуждалась ли в отношении предприятия в течение последних 5 лет процедура банкротства?

Да.

нет.

2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ИСПОЛНИТЕЛЯ.

2.1. Срок функционирования предприятия, лет.

2.2. Сфера деятельности предприятия (выпускаемая продукция, предоставляемые услуги):

2.3. Валовой доход предприятия за прошлый финансовый год, руб.

2.4. Территория осуществления деятельности.

2.5. Опыт предприятия в выполнении аналогичных государственных / муниципальных Контрактов ранее:

да нет.

2.6. Какая доля в валовом доходе Заявителя приходится на подобные работы / услуги (в процентах).

2.7. Пожалуйста, опишите крупные аналогичные контракты подобного рода, выполненные за последние 3 года (указываются контракты уже исполненные, с актами сдачи работ, подписанными государственными (муниципальными) заказчиками).

Данную информацию можно представить отдельной справкой на бланке организации, подписанную и с печатью.

№ п/п.

Заказчик.

Точные даты Контракта.

Стоимость контракта.

Виды выполняемых работ.

1.

2.

3.

4.

5.

3. ОПИСАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) КОНТРАКТА, ПО КОТОРОМУ ДАЕТСЯ ПОРУЧИТЕЛЬСТВО.

3.1. Заказчик по Контракту (полное на-именование):

3.1.1. Реквизиты Заказчика (адрес, банковские реквизиты)

3.1.2. ФИО и должность подписанта от имени Заказчика.

Наименование, номер и дата документа, подтверждающего полномочия представителя Заказчика.

3.1.3. Контактное лицо со стороны Заказчика для решения вопросов, связанных с исполнением договора поручительства (ФИО, тел., факс):

3.2. Форма проведения государственной (муниципальной) закупки.

конкурс аукцион.

3.2.1. Протокол оценки и рассмотрения заявок / аукциона.

Номер дата Номер Лота.

3.3. Тип контракта.

государственный.

муниципальный.

3.4. Предмет контракта.

3.5. Начальная цена контракта (руб.).

3.6. Предложенная Вами цена контракта (руб.).

3.7. Срок выполнения работ/услуг по Контракту.

3.8. Территория производства работ / выполнения услуг по Контракту:

3.9. Наличие субподрядчиков:

Да.

нет.

Перечислить:

Организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения — на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ:

Организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения — на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ:

Организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения — на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ:

3.10. Размер обеспечения исполнения контракта.

в % от начальной (максимальной) цены.

в руб.

Указать размер аванса: 30%от начальной (максимальной) цены Контракта.

3.12. Гарантийные обязательства, предусмотренные Контрактом.

да.

нет.

Количество месяцев:

Необходимость распространения ответственности Поручителя на период да нет гарантийных обязательств.

4. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА ПОРУЧИТЕЛЬСТВА.

(укажите точные даты требуемого срока поручительства согласно требованиям Заказчика)

5. ОБЪЕМ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПОРУЧИТЕЛЯ.

Объем ответственности Поручителя указывается в соответствии с объемом ответственности по государственному (муниципальному) контракту раздел «Ответственность сторон».

5.1. Возмещение только неустойки, но не реального ущерба.

5.2. Возмещение неустойки и реального ущерба в части, не покрытой неустойкой.

5.3 Возмещение только реального ущерба, неустойка не возмещается.

6. СТАТИСТИКА УБЫТКОВ.

6.1. Предъявлялись ли Исполнителю за последние 5 лет претензии об ответственности в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением договоров.

да.

нет.

6.2. Существуют ли претензии к Исполнителю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли Исполнителю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии.

да.

нет.

6.3. Существуют ли судебные дела по искам к Исполнителю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли Исполнителю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для предъявления новых судебных исков.

да.

нет.

При ответе «да» приведите подробности: