Факторы суицидального риска в пожилом возрасте

Несмотря на распространенность суицида среди молодежи и многочисленные исследования этого феномена, следует отметить, что самоубийство среди пожилых людей является важной причиной смерти. В той мере, в которой пожилые люди составляют самый быстрорастущий сегмент населения, абсолютное число их самоубийств будет продолжать расти, и прогнозируется, что к 2030 г. оно удвоится, поэтому необходимо изучать факторы суицидального риска у пожилых людей, чтобы иметь возможность составить реальный прогноз на будущее.

Известно, что суицидальное поведение пожилых людей имеет следующие особенности: 1) они делают меньше попыток самоубийств, чем молодые люди. На каждого пожилого человека приходится 4 попытки самоубийства, в то время как на каждого молодого — 200 попыток. В общей статистике на каждое завершенное самоубийство приходится от 15 до 20 попыток суицида, причем эта доля больше у молодых, чем у пожилых людей; 2) пожилые люди используют жесткие методы (85% самоубийств пожилых мужчин — это повешение, выстрел из огнестрельного оружия и падение с высоких мест); 3) пожилые люди подают меньше предупреждающих знаков, и поэтому их намерение труднее распознать; 4) суицидальные действия являются не импульсивными, но продуманными; 5) может принимать форму пассивных самоубийств (например, отказ от приема пищи)^[1].

Очень важно, чтобы врачи, геронтологи и члены семьи знали особенности суицидальных наклонностей в пожилом возрасте, поскольку они имеют отличительные характеристики от тех, которые наблюдаются в детском, подростковом и зрелом возрасте. Пожилые люди обычно выражают свои суицидальные намерения, говоря, что они являются бременем для других, и что они не хотят продолжать быть такими, и что другим будет лучше, если они будут мертвы. Они считают, что уже слишком долго живут, что им не нужно продолжать жить и они не хотят больше быть обузой для своих близких. Такие компоненты суицидального поведения, часто встречающиеся на других этапах жизни, как угрозы, жесты, попытки самоубийства и случайное самоубийство, редко встречаются в старости, в то время как преднамеренные самоубийства очень часты.

Суицидальные намерения пожилых людей проявляются в прекращении приема пищи, нарушении терапевтического режима, например, не делаются инъекции инсулина в случае инсулинзависимых диабетиков, не принимаются антигипертензивные средства страдающими тяжелой артериальной гипертензией и т. п. В целом пожилые люди, совершившие самоубийство, используют легкодоступные высоколетальные методы, такие как падение с высоты, выстрел из огнестрельного оружия, употребление сельскохозяйственных ядов и отравление угарным газом. Это самоубийства совершаются обдуманно, с очевидной логикой, и это означает, что они могут быть квалифицированы как «рациональные самоубийства». Этот термин используется для обозначения тех видов самоубийств, которые совершаются при отсутствии психического заболевания в здравом уме, когда человек свободно выбирает собственную смерть, особенно в тех ситуациях, в которых жизнь с его точки зрения уже не имеет никакого смысла. Таким образом предполагается, что существует рациональная мотивация, оправдывающая этот акт, но для профессионального наблюдателя в большинстве случаев присутствует депрессивный фон. Суицидальные пакты (соглашения) между пожилыми супругами, находящимися в депрессии, или ситуации, сочетающие самоубийство с убийством, не являются чем-то необычным, когда самоубийца демонстрирует собственную депрессивность.

Ниже перечислены наиболее частые формы словесно артикулируемого суицидального намерения, которые обычно наблюдаются у пожилых людей. Все эти выражения приводятся в психологических исследованиях аутопсии:

• • «он сказал, что у него есть идеи убить себя»;
• • «он сказал, что хочет умереть»;
• • «он сказал, что не хочет продолжать жить»;
• • «он сказал, что другие будут чувствовать себя лучше, если его не будет»;
• • «он сказал, что жизнь не достойна такого рабского прозябания»;
• • «он сказал, что хочет убить себя»;
• • «он сказал, что лучше быть мертвым, чем живым»;
• • «он сказал, что не хочет быть бременем для других»;
• • «он сказал, что жизнь не стоит того, чтобы жить»;
• • «он сказал, что хотел бы уснуть и больше не проснуться»;
• • «он сказал, что устал от жизни»;
• • «он пригрозил покончить с собой»;
• • «он выразил желание отдохнуть от всех»;
• • «он заявил, что ему не нужны другие люди»;
• • «он считал, что помогать ему бесполезно и это пустая трата времени».

Что касается невербальных сообщений о самоубийстве, у пожилых людей можно наблюдать следующие виды поведения:

• • поиск средства для совершения самоубийства;
• • приведение своих дел в порядок;
• • раздача ценного имущества.

После фазы волнения наблюдается так называемый спокойный период, состоящий в прекращении тоски, ощущении внутреннего покоя и спокойствия; все это должно интерпретироваться как признаки серьезной угрозы самоубийства, поскольку конфликт между желанием жить и желанием умереть разрешился в пользу последнего:

• • он прятал средство самоубийства (веревку, огнестрельное оружие и т. д.);
• • он выбирал место для совершения самоубийственного акта;
• • он написал о том, что надо сделать, или прощальную записку.

Старение приносит с собой утрату профессии или смысложизненных целей, снижение физической силы, снижение чувственных удовольствий и осознание близкой смерти. Пожилой человек всегда опасается, что ему может быть поставлен диагноз серьезной болезни. Среди физических проблем, с которыми сталкиваются пожилые люди, являются артритная патология, которая влияет на их передвижение, сердечнососудистые и неврологические заболевания, блокирующие интеллектуальные функции и онкологические заболевания, вызывающие сильную боль и беспомощность.

Эмоциональные проблемы, с которыми сталкиваются пожилые люди, включают депрессию, которая является наиболее распространенным психическим заболеванием в пожилом возрасте и лучшим предиктором самоубийства у пожилых людей. Считается, что две трети гериатрических самоубийств связаны с депрессией, которая может приобретать следующие формы.

Депрессия, которая появляется как кажущееся нормальное старение. В этом случае пожилой человек проявляет снижение интереса к вещам, которые обычно привлекали его, жизненную силу и волю. Наблюдается тенденция частых вспоминаний прошлого, потеря веса, расстройства сна, некоторые жалобы на ослабление памяти, стремление к изоляции и пребывание в своей комнате.

Депрессия, которая проявляется как ненормальное старение. У пожилых людей наблюдается разная степень дезориентации в пространстве, времени и по отношению к себе и к остальным. Их смущают знакомые им люди, они не способны распознавать места, появляется ухудшение их навыков и привычек, нарушение походки, связанное с цереброваскулярным заболеванием, поведенческие расстройства, такие как отказ от еды, аффективная лабильность и т. д. (Во многих случаях эта картина типична для необратимой деменции, а не депрессии, поддающейся лечению.).

Депрессия, которая проявляется как физическое, соматическое или органическое заболевание. Жалобы на многочисленные физические симптомы, такие как боль в спине, боль в ногах, боль в груди, головные боли. Пожилые люди также могут пожаловаться на пищеварительный дискомфорт, такие как медленное пищеварение, изжога, наполненность желудка. Имеется тенденция принимать антациды и другие лекарства для облегчения желудочно-кишечного дискомфорта; наблюдается потеря вкусовых ощущений, отсутствие аппетита и снижение веса, сердечно-сосудистые проблемы, такие как сердцебиение, угнетение, одышка и т. д. (Во многих случаях эта картина типична для некоторых соматических заболеваний, а не депрессии.).

Депрессия, проявляющаяся как депрессивная психиатрическая болезнь. Пожилой человек говорит, что его преследуют, что кто-то наблюдает за ним, что его хотят убить, что его ищет полиция, чтобы арестовать. Эти идеи свидетельствуют о параноидальном состоянии. Однако когда пожилого человека спрашивают, почему это происходит с ним, у него возникает депрессивный бред, когда он, например, отвечает, что это происходит, потому что он «является причиной всех нарушений во вселенной, поэтому он должен искупить вину за все свои плохие поступки в прошлом».

Депрессия, представляющая собой психическое депрессивное заболевание. Пожилой человек демонстрирует свою грусть, небольшое желание что-то делать, у него возникают постоянные суицидальные идеи, теряется чувство собственного достоинства, появляется психическая и моторная медлительность, расстройства сна и аппетита, пренебрежение личной гигиеной.

К депрессии в пожилом возрасте могут добавляться другие факторы, такие как социальное давление, связанное с выходом на пенсию, зависимостью, смертью близких, родственниками или друзьями, потерей экономической самостоятельности, повышающие риск самоубийства. Очевидно, что существуют достаточные условия, присущие старости, которые являются подходящей питательной средой для саморазрушающего поведения.

Попытка самоубийства у пожилых людей является серьезной проблемой, потому что в большинстве случаев она становится совершённым суицидом. Не следует забывать, что соматические симптомы могут быть признаком депрессии, поскольку угнетенные пожилые люди склонны преуменьшать грусть, которую они часто считают неотъемлемой частью старости, жалуясь главным образом на физические симптомы («что-то не так со здоровьем»), считая себя физически больными, что делает их частыми пациентам врачей первичной медицинской помощи, и откладывая начало эффективного и специального лечения антидепрессантами. Врачи, которые не знакомы с этим состоянием, не могут провести раннюю диагностику, и риск самоубийства станет реальным во время предполагаемого физического заболевания, потому что пожилой человек начинает думать, что его болезнь является злокачественной, вызовет длительную агонию, и он решится на самоубийство, чтобы избежать страданий. Физиологические признаки депрессии, такие как бессонница, потеря веса, аппетита и энергии, изжога, проблемы с пищеварением, сердцебиение, боли в груди, миалгии, артралгии, люмбаго и боли в спине приписываются пожилым людям, и если врач не знаком с вышеуказанной формой расстройств настроения, то может случиться так, что несуицидальная депрессия становится суицидальной.

Другим фактором суицидального риска в старости является жестокое обращение, которому подвергаются многие пожилые люди, при этом существует тесная связь между плохим физическим здоровьем, суицидальным поведением и ситуацией злоупотребления. По определению, жестокое обращение с пожилыми людьми рассматривается как однократное или многократное действие или отсутствие надлежащего действия, которое происходит в любых отношениях, предполагающих ожидание доверия, которое наносит ущерб или мучения пожилому человеку. Жестокое обращение в разных формах, среди которых выделяются физическое, психологическое, сексуальное, экономическое, эмоциональное насилие или пренебрежение, или небрежность, в заботе. Оно совершается членами семьи и опекунами, имеющими наклонности к антиобщественному поведению. Психические заболевания и злоупотребление психоактивными веществами предрасполагают членов семьи злоупотреблять доверием своего пожилого родственника.

• [1] Perez Barrero, S. A. Factores de riesgo suicida en el anciano. 2012. URL: http://www.scielo.br/pdf/csc/vl7n8/12.pdf.