Оценка неврологического статуса недоношенных младенцев

Оценка неврологического статуса недоношенных младенцев имеет особенности, связанные с их постконцептуальным возрастом (ПКВ).

Реакция недоношенного младенца на осмотр зависит от срока гестации. Недоношенные младенцы со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывают в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагируют пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача в течение нескольких минут. В 32 недели характерны спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. В последующем периоды бодрствования удлиняются. К 37-й неделе гестации во время бодрствования может быть громкий крик.

При осмотре недоношенных младенцев возможны тонические позы: декортикационная, децеребрационная. Можно наблюдать доброкачественные миоклонии, повышенные старт-реакции в виде вздрагивания, спонтанных рефлексов, контралатеральных рефлексов. Спонтанная двигательная активность глубоко недоношенных младенцев может представлять собой сочетание медленных движений с повторными крупноамплитудными быстрыми движениями конечностей, а также альтернирующие флексорные движения в верхних конечностях и экстензорные — в нижних. В возрасте свыше 35 недель спонтанная двигательная активность становится менее выраженной.

При осмотре головы недоношенного младенца обращают внимание на ее форму, состояние швов и родничков. Возможны следующие формы головы: брахиили долихоцефалическая. У недоношенных младенцев захождение по венечному, ламбдовидному швам сохраняется более длительное время, чем у доношенных младенцев — до нескольких недель; сагиттальный шов нередко открыт, его ширина — не более 0,5 см. Размеры большого и малого родничков индивидуальны.

Реакция на зрительный раздражитель зависит от возраста. В 28 недель младенец реагирует на освещение глаз смыканием век, зажмуриванием; в 30 недель — фиксирует взор; с 32-й недели — поворачивает глаза, разгибает и поворачивает голову в сторону светового раздражителя (рефлекс Пейпера).

Реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) в 27—28 недель проявляется кохлеопальпебральным рефлексом, вздрагиванием, движениями в конечностях. С 35-й недели формируется ориентировочно-двигательная реакция.

Состояние ЧН анализируют с учетом срока гестации. В возрасте меньше 32-х недель реакция зрачков на свет часто вялая, определяется непостоянно. У младенцев до 34-й недели возможны горизонтальный нистагмоид и сходящееся альтернирующее косоглазие.

Асимметрия лица, часто наблюдаемая у недоношенных младенцев, не обязательно связана с поражением седьмой пары ЧН. Часто она формируется вследствие длительного нахождения ребенка на стороне ассиметричной щеки, локального отека мягких тканей.

Клиническая оценка гестационного возраста по морфологической и нейромышечной зрелости, предложена Д. Боллард и К. Новак в 1979 г. Оценивают морфологическую зрелость кожи, ушных раковин, гениталий. Кожа может быть от желатинозной и красной просвечивающей до зрелой, бороздчатой; грудные железы от едва видимых до хорошо развитых ореол. Подошвенные борозды могут полностью отсутствовать или покрывать всю подошву. Недоразвитые ушные раковины плоские, мягкие, более зрелые — плотные, пальпируется толстый хрящ. Состояние гениталий оценивают и у мальчиков, и у девочек. У глубоко недоношенных мальчиков — пустая мошонка, отсутствие на ней складок; у более зрелых — яички опущены в мошонку, на ней определяются глубокие складки. У недоношенных девочек — выступание клитора и малых половых губ; у доношенных — клитор и малые половые губы полностью прикрыты большими.

Неврологические критерии оценки недоношенного младенца складываются из оценки позы, «квадратного окна» запястья, отдачи рук (при разгибании прямых рук в ПС у недоношенных младенцев руки могут оставаться разогнутыми, у зрелых — сразу возвращаются в исходное согнутое положение); оценки подколенного утла (у глубоко недоношенных — 180 °, у зрелых — менее 90 °), оценки симптома косого движения (шарфа) (у незрелых при сгибании и приведении плеча локоть выходит за пределы туловища с противоположной стороны, у зрелых — локоть не достигает срединной линии); притягивания пятки к уху (у незрелых ступню прямой ноги можно привести к одноименному уху, у зрелых — нельзя).

Критерии оценки мышечного тонуса представлены на рис. П. 1 Приложения 1. Клинические критерии оценки пробы с вентральной поддержкой с учетом концептуального возраста представлены на рис. П. 2 Приложения 1.

Очень важным компонентом клинического обследования недоношенного младенца является исследование рефлекторной активности. По времени появления и угасания рефлексов можно судить о степени зрелости и динамике развития ЦНС, наличии очаговой патологии. В гл. 1 и табл. П. 5 и П. 6 Приложения 1 приведена эволюция рефлекторной активности здорового доношенного младенца. Однако рефлекторная активность появляется у плода задолго до рождения. Поэтому при осмотре недоношенных младенцев важно сравнивать имеющуюся у них рефлекторную активность с той, которая соответствует их концептуальному возрасту. В таблице 4.2 приведены сроки появления рефлекторной активности плода и недоношенного младенца. На рисунке 4.1 показан асимметричный шейнотонический рефлекс у глубоко недоношенного младенца.

Таблица 4.2

Эволюция рефлексов плода и недоношенного младенца¹

¹ Volpe J.J. Brain injury in the premature infant. Neuropathology, clinical aspects, pathogenesis, and prevention. // Clin Perinatol. 1997. Vol. 24. P. 567—587.

Окончание табл. 4.2

Рис. 4.7. Асимметричный шейнотонический рефлекс у глубоко недоношенного младенца

Для раннего выявления задержки и отклонений в психомоторном развитии младенцев, первый год жизни условно делят на пять возрастных периодов, или этапов:

• — первый период охватывает время от рождения до достижения возраста 1 месяца;
• — второй период длится от 1 до 3 месяцев;
• — третий период — от 3 до 6 месяцев;
• — четвертый период — от 6 до 9 месяцев;
• — пятый период — от 9 до 12 месяцев.

В конце каждого периода младенца осматривает врач и пишет этапный эпикриз, в котором отражает соответствие физического, двигательного, психомоторного развития младенца своему возрасту. Сравнение нескольких этапных эпикризов одного младенца позволяет видеть, соответствует или не соответствует младенец своему возрасту, определять тенденции развития.

Возможны следующие варианты психомоторного развития ребенка:

• — адекватное развитие;
• — темповая задержка развития — на один эпикризный срок по сравнению с ПКВ;
• — в первые месяцы — морфо-функциональная незрелость ЦНС;
• — появление темповой задержки развития после благополучного периода;
• — стойкая и грубая задержка развития.

Для более тонкой оценки темпов развития младенца удобно применять шкалу, предложенную Л. Т. Журба и Е. М. Мастюковой. Использование этой шкалы позволяет охарактеризовать уровень психомоторного развития младенца при помощи балльных оценок. Среди групп оцениваемых показателей: динамически развивающиеся функции, уровень стигматизации, состояние черепных нервов, наличие патологических движений. Каждый показатель оценивается в баллах от 0 (функция не выполняется) до 3 (функция выполняется в полном объеме в соответствии с возрастом).

В соответствии с рекомендациями Н. F. R. Prechtl, определение состояния нервной системы является существенной составляющей неврологического осмотра. Три типа этих состояний выделены А. Б. Пальчиком: поведенческие; динамические, транзиторные, адаптационные; и состояния, отражающие степень дисфункции нервной системы.

В данном пособии мы остановимся на состояниях, отражающих степень дисфункции нервной системы. Прежде чем приступить к описанию клинической картины перинатальной патологии ЦНС новорожденных младенцев перечислим основные клинические синдромы, которые могут наблюдаться в неонатальном и грудничковом периоде при различных повреждениях нервной системы.