Функциональная диспепсия. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Функциональная диспепсия (ФД) — это причиняющий больному беспокойство комплекс симптомов: боли и чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения ее после еды и раннее насыщение, которые отмечаются в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев), и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями [Римские критерии III пересмотра, 2006 г.; Римские критерии IV пересмотра, 2016 г.].

Из представленного выше определения следует, что ФД — это диагноз не морфологический, а клинический, отражающий наличие у пациента определенных симптомов, связанных с нарушением гастродуоденальной моторики, желудочной секреции или висцеральной чувствительности.

Эпидемиология. Около 25% населения имеют симптомы диспепсии. За медицинской помощью при этом обращается лишь каждый второй-четвертый пациент. Показатели распространенности ФД среди мужчин и женщин существенно не различаются.

Этиология. Причины развития ФД в настоящее время все еще остаются недостаточно изучены. В развитии ФД играют роль наследственные факторы, полиморфизм некоторых генов, курение, перенесенная в прошлом пищевая токсикоинфекция, психосоциальные факторы, в меньшей степени алиментарные погрешности. До настоящего времени ведется дискуссия о роли Н. pylori в развитии ФД. Хотя по данным большинства авторов, у пациентов с ФД достаточно часто обнаруживается инфекция Н. pylori, не доказана ее связь с нарушением висцеральной чувствительности и двигательной функции желудка.

Патогенез. Основными патогенетическими звеньями ФД являются: нарушение секреции соляной кислоты, расстройства моторики и изменение висцеральной чувствительности.

Роль кислотно-пептического фактора при данной патологии оценивается неоднозначно. Выдвинуто предположение о возможности повышения чувствительности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) к соляной кислоте, особенно при увеличении времени ее пребывания в ДПК, что и приводит к появлению клинических симптомов. При этом средний уровень базальной и стимулированной секреции соляной кислоты у многих больных ФД остается в пределах нормы.

Одним из важнейших факторов в патогенезе ФД являются расстройства двигательной функции желудка и ДПК. У 40—60% больных с ФД наблюдается нарушение способности фундального отдела желудка расслабляться после приема пищи, что приводит к быстрому попаданию ее в антральный отдел, его растяжению и появлению чувства раннего наполнения. Кроме того, у больных с ФД обнаруживается ослабление моторики антрального отдела, вследствие чего замедляется процесс эвакуации желудочного содержимого и возникает чувство переполнения в эпигастральной области.

Важное место в патогенезе ФД занимает повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка и ДПК к растяжению, которая выявляется у ЗА—65% больных с ФД. Поэтому боли у пациентов с ФД возникают при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления, чем у здоровых.

В зависимости от превалирующего звена патогенеза формируются варианты ФД. У больных с синдромом болей в эпигастрии (СБЭ) ведущим фактором является гиперсекреция соляной кислоты. В свою очередь у больных с постпрандиальным дистресс-синдромом (ППДС) — это изменение моторики и висцеральной чувствительности. Знание основного патогенетического звена имеет огромное значение для определения направления последующего лечения.

Классификация. Код заболевания по МКБ: КЗО — диспепсия.

Существует два основных варианта ФД:

• — синдром болей в эпигастрии (СБЭ) — у больного не менее 1 раза в неделю отмечаются умеренные или выраженные боли либо чувство жжения в эпигастральной области, при этом боли не локализуются в других отделах живота и не уменьшаются после дефекации;
• — постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС) — у больного не более 3 раз в неделю после приема пищи в обычном объеме возникает чувство переполнения в эпигастральной области и раннее насыщение.

Существуют варианты ФД, когда указанные симптомы сочетаются друг с другом, а также с другими диспептическими явлениями, такими как отрыжка и тошнота.

Функциональная диспепсия и хронический гастрит. Необходимо отметить, что зарубежные клинические гастроэнтерологи практически не используют диагноз «хронический гастрит». При возникновении у пациента соответствующих клинических симптомов они применяют термин «функциональная диспепсия». В отличие от них российские клиницисты продолжают активно пользоваться термином «хронический гастрит». Хотя согласно многочисленным исследовательским данным отмечено, что при обнаружении морфологических изменений слизистой оболочки желудка, характерных для гастрита, пациенты могут не предъявлять никаких жалоб.

В случае, если у больного с синдромом диспепсии, инфицированного Н. pylori, после эрадикации отмечается стойкое исчезновение симптомов в течение не менее 6—12 месяцев, рекомендовано выставлять диагноз «Диспепсия, ассоциированная с инфекцией Н. pylori» (согласительное совещание Маастрихт-У/Флоренция, 2016 г.).

При обнаружении у пациента эндоскопических признаков хронического гастрита и наличии клинического симптомокомплекса, свойственного ФД, в общем диагнозе должны отражаться оба этих заболевания и шифроваться с помощью рубрик МКБ-10 К29 и КЗО.

Диагноз. Главная особенность диагностических критериев ФД — это их не специфичность. Подобные жалобы могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому диагноз ФД может быть поставлен только после тщательного обследования больного и исключения органической природы диспепсии.

Методы исследования, которые применяются для постановки диагноза ФД можно разделить на основные и дополнительные.

Основные (обязательные) исследования:

• — клинический анализ крови;
• — биохимический анализ крови;
• — анализ кала;
• — тест на HP;
• — гастродуоденоскопия;
• — УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Дополнительные исследования проводятся при наличие специальных показаний:

• — рентгенологическое исследование желудка и ДПК;
• — внутрижелудочная рН-метрия;
• — суточное мониторирование pH в пищеводе и желудке;
• — исследование двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия желудка);
• — КТ.

Лечение больных с ФД включает в себя мероприятия по нормализации образа жизни и лекарственную терапию. Иногда у пациентов с ФД применяются психотерапевтические методы лечения.

Общие мероприятия. Больным с ФД рекомендуется частое (6 раз в день) дробное питание небольшими порциями с ограничением потребления жирной и острой пищи. Не рекомендуется пить кофе. Желателен отказ от курения, употребления алкоголя, а также приема нестероидных противоспалительных средств (НПВС). Выполнение этих простых рекомендаций по изменению образа жизни и питания способствует значительному повышению эффективности медикаментозного лечения.

Фармакотерапия. Применение антацидов малоэффективно у больных с ФД.

Широко применяются антисекреторные препараты. Наиболее эффективными из них являются ингибиторы протонной помпы (ИПП).

При положительном результате тестирования на инфекцию Н. pylori проводят эрадикационную терапию, которая позволяет исключить из группы пациентов с ФД больных с диспепсией, ассоциированной с инфекцией Н. pylori (рекомендации «Киотского консенсуса, положения РК IV и согласительного совещания «Маастрихт-V»). Кроме того, такая терапия способствует снижению у больных ФД риска возникновения язвенной болезни и рака желудка. В России терапией первой линии является стандартная тройная эрадикационная схема, состоящая из ИПП, кларитромицина и амоксициллина. В качестве альтернативы может быть назначена квадротерапия, состоящая из комбинации ИПП, тетрациклина, метронидазола и препарата висмута. Длительность приема любой схемы составляет 10—14 дней.

При ФД применяются препараты, стимулирующие моторику кишечника — прокинетики. Использование этой группы лекарственных средств обусловлено тем, что одну из ведущих ролей в патогенезе ФД играют именно нарушения двигательной функции желудка и ДПК. В настоящее время назначают антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) и новый прокинетический препарат с комбинированным механизмом действия (антагонист допаминовых рецепторов и блокатор ацетилхолинэстеразы) — итоприда гидрохлорид. Последнему отдается предпочтение в связи с тем, что чистые антагонисты допаминовых рецепторов имеют серьезные побочные эффекты.

К числу лекарственных средств, рекомендуемых в РК IV для лечения больных с ФД, относится препарат STW-5 (Иберогаст). Препарат нормализует аккомодацию фундального отдела желудка, улучшает эвакуацию содержимого желудка, уменьшает висцеральную гиперчувствительность, снижает секрецию соляной кислоты, дает гастропротективный эффект. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о его высокой эффективности и хорошей переносимости у больных с ФД.

Продолжительность основного курса терапии в среднем составляет около 4 недель. В дальнейшем выбирается индивидуальная схема терапии в зависимости от самочувствия пациента.

Так как психосоциальные факторы играют не последнюю роль в патогенезе ФД, возможно применение в лечении методов психотерапии. Однако для достоверной оценки эффективности этих методов необходимо дальнейшее проведение исследований.

Течение и прогноз. В большинстве случаев заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения. Отдаленный прогноз у больных с ФД остается до конца не изученным.