Разработка и обоснование структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне (на примере Новосибирской обл.)

Актуальность исследования.

Современная ситуация в здравоохранении Российской Федерации характеризуется исключительной сложностью и противоречивостью. Реформа системы здравоохранения заключалась в ведении системы обязательного медицинского страхования (ОМС), более рациональном использовании имеющихся ресурсов, внедрении экономических методов управления, новых форм обслуживания пациентов — врач общей практики, дневные стационары, стационары на дому, амбулаторная хирургия и др. (Лисицин Ю.П., 1989, 1991, 1992; Ще-пин О.П. с соавт., 1990, 1993; Филатов В. Б., 1993, 1996; Денисов В. Н. с соавт., 1996, 2001, 2003; Вялков А. Я., 2001, — Кучеренко В. З. с соавт, 2002; Михайлова Ю.ВА., 2002 и др.).

Проблема оказания качественной медицинской помощи сельскому населению всегда находила отражение в работах отечественных авторов. Сближение качества оказания помощи городскому и сельскому населению считалось одной из важнейших социальных задач государства (Кант В.И. с соавт., 1985; Канеп В. В., 1987; Аскалонов А. А., 1988; Герасименко Н. Ф., 1989; Медик В. А. с соавт., 1994; Филатов В. Б., 1996; Михайлова Ю. В., 2002 и др.).

Вместе с тем существующая методологическая база организации медицинского обслуживания населения в современных условиях ни в нормативно-правовых и методических материалах, ни в научной литературе не представлена достаточно полно по многим вопросам деятельности медицинских учреждений в сельской местности. В тоже время особенности организации медицинской помощи в условиях сельского района и роль центральной районной больницы (ЦРБ), как основного звена по оказанию квалифицированной медицинской помощи всему населению района, определяют потребность в изучении наиболее рациональных подходов в реформировании здравоохранения (Бабен-ко А.И., 1987; Денисов В. Н., 1996; Филатов В. Б., 2001; Кучеренко В. З., 2002; Финченко Е. А., 2003 и др.).

Современная модель организации медицинской помощи сельскому населению была предложена и сформировалась на этапе становления советского здравоохранения. Основными принципами ее являются: бесплатность, этап-ность оказания медицинской помощи, где первым этапом является сельский врачебный участок, общедоступность, стремление к соответствию уровня обеспеченности медицинской помощью городского населения. Вместе с тем организация медицинской помощи сельскому населению (в отличие от городского) имеет ряд особенностей: обслуживается малое количество населения, проживающего на достаточно большой территориисреди обслуживаемого населения преобладают неработающие граждане, пенсионерыу населения сельских районов отсутствует возможность реализации права выбора медицинского учреждения, так как в небольших населенных пунктах медицинскую помощь, как правило, оказывает один врач или фельдшер.

Уменьшение, числа сельских участковых больниц (СУБ) и фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), происходящее без квалифицированного социально-экономического обоснования, усиливающийся отток медицинских кадров, высокий износ фондов сельских медицинских учреждений, прекратившееся плановое обеспечение лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) медицинским оборудованием, автотранспортом, происходящее на фоне системного кризиса сельскохозяйственного производства, ухудшение состояния здоровья сельских жителей требуют разработки единой государственной стратегии сельского здравоохранения (Михайлова Ю.В. с соавт., 2002).

Процессы приватизации в агропромышленном комплексе не учитывали финансовые аспекты перехода в собственность малых муниципальных и территориальных образований социальной сферы, которая находилась на балансе колхозов и совхозов. При этом не были решены проблемы, в чьей собственности находятся учреждения сельского здравоохранения, не проработаны механизмы управления этими учреждениями и их финансирования. Исходя из того, что для жителей сельских населенных пунктов, как правило, крайне плохая транспортная доступность районных центров, центральные районные больницы (ЦРБ) фактически стали оказывать медицинскую помощь только жителям районных центров. (Степанов В.В., 2002).

С принятием Федеральных законов «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» (№−95-ФЗ от 04.07.2003), «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (№−131-Ф3 от 06.10.2003), которые разграничили полномочия между государственным и муниципальным уровнем бывшей единой системы здравоохранения страны, изменилась система межбюджетных финансовых отношений внутри Российской Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения. В связи с принятием нового законодательства, в полномочиях муниципальных образований определены полномочия по организации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), а полномочия по оказанию специализированной медицинской помощи переданы в субъекты РФ. В условиях недостаточности денежных средств у муниципальных образований все это приводит к крайней слабости муниципального здравоохранения и, как следствие, низкому уровню оказания ПМСП населению (Герасименко Н.Ф. с соавт., 2005).

Большинство научных исследований в области организации внебольнич-ной медицинской помощи населению касались изучения оказания медицинской помощи городскому населению (Петраков Б.Д., 1979; Соколов Д. К., 1985; Гомельская Г. Л. с соавт., 1990; Гринина О. В. с соавт., 1992; Хай Г. А. с соавт., 1992; Коротков Ю. И. с соавт, 1995; Кравченко Н. В., 2001; Краснов А. Ф. с соавт., 1997; Царик Г. Н., 1998; Денисов И. Н. с соавт., 1995; и др.). При этом лишь незначительное число исследований касались организации внебольничной медицинской помощи сельскому населению (Бабич Ю.С., 1999; Захаров И. А. с соавт., 1996; Ильина Н. Н., 1997; Смбатян С. Н., 1998; Мыльникова JI.A., 2001; Михайлова Ю. В. с соавт., 2002, Трибунский С. И. с соавт., 2004).

Недостаточное количество социально-гигиенических исследований проблем организации внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне обусловило актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования.

Разработка и обоснование структурно-организационной модели системы внебольничной медицинской помощи сельскому населению в новых условиях разграничения полномочий и межбюджетных отношений в субъекте Российской Федерации, основных направлений и механизмов ее совершенствования на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить современное состояние и основные проблемы организации внебольничной медицинской помощи сельскому населению на основе статистического, социологического и экспертного методов.

2. Разработать и обосновать основные направления и организационные технологии совершенствования внебольничной медицинской помощи сельскому населению, направленные на повышение доступности и качества ее оказания.

3. Разработать и обосновать структурно-организационную модель системы внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне в новых условиях разграничения полномочий и межбюджетных отношений в субъекте Российской Федерации.

Научная новизна исследования.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в условиях изменившегося законодательства в области охраны здоровья населения в связи с принятием Федеральных законов №−95-ФЗ, №−131-Ф3, разграничивших полномочия в системе здравоохранения между государственным и муниципальным уровнем, проведена комплексная оценка организации и оказания внебольничной медицинской помощи сельскому населению на основе анализа статистических данных, экспертных оценок и социологического опроса сельских жителей.

Выявлены основные проблемы организации внебольничной медицинской помощи в системе сельского здравоохранения (снижение доступности первичной медико-санитарной помощи, низкий уровень профилактической работы, нерациональная организация работы поликлиники центральных районных больниц низкий уровень квалификации медицинских работников, нерациональная организация работы скорой медицинской помощи), определены основные направления и организационные технологии совершенствования внебольничной медицинской помощи сельскому населению, направленные на повышение доступности и качества медицинской помощи на этапах сельского здравоохранения.

Разработана и обоснована структурно-организационная модель системы внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне в условиях разграничения полномочий и межбюджетных отношений в субъекте Российской Федерации.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования позволили определить основные направления и механизмы решения проблем организации внебольничной медицинской помощи сельскому населению, разработать новые организационные технологии оказания внебольничной медицинской помощи сельским жителям.

Структурно-организационная модель системы внебольничной медицинской помощи сельскому населению разработана в соответствии с изменившимся законодательством с учетом разграничения полномочий по оказанию медицинской помощи в субъекте Российской Федерации.

Модель предполагает организацию в сельских поселениях и муниципальных образованиях сельских территориальных медицинских участков, работающих по принципу общей врачебной практики с различной организационноправовой формой, оказывающих первичную медико-санитарную помощь жителям сельских населенных пунктов. Поликлиническое отделение центральной районной больницы преобразуется в консультативно-диагностический центр и оказывает скорую и квалифицированную медицинскую помощь всем жителям муниципального района. Полномочия по оказанию специализированных видов медицинской помощи передаются на уровень субъекта Российской Федерации (областные лечебно-профилактические учреждения и специализированные центры).

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы исследования были использованы при подготовке Программы развития и структурно-функциональных преобразований в здравоохранении Новосибирской области на период до 2008 года (Постановление Главы администрации Новосибирской области N 805 от 14.02.03, приказ управления здравоохранения администрации Новосибирской области N 66 от 10.02.03).

Материалы исследования и предлагаемые методические подходы к совершенствованию системы внебольничной медицинской помощи сельскому населению на территориальном уровне положены в основу методических рекомендаций, утвержденных Методическим Советом Новосибирской государственной медицинской академии (НГМА): «Основные направления совершенствования сельского здравоохранения» (2002) — «Организация медицинской помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики» (2003) — «Расчет показателей деятельности учреждений здравоохранения на основе государственной статистической отчетной документации (2005).

Материалы диссертации используются в практической работе органов управления здравоохранением и учреждений сельского здравоохранения Новосибирской области и Алтайского края (приложение 1).

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля НГМА, Алтайского государственного медицинского университета (приложение 2).

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири (Новосибирск, 2002), областных научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2003, 2004, 2005), областной научно-практической конференции «Роль и место областной (краевой) больницы в региональном здравоохранении» (Новосибирск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Основные положения, выноснмме на защиту.

1. Результаты социально-гигиенического исследования, позволившие оценить состояние и выявить основные проблемы организации внеболышчной медицинской помощи сельскому населению в современных социально-экономических условиях (снижение доступности первичной медико-санитарной помощи, низкий уровень организации и качества профилактической работынерациональная организация работы поликлинических отделений центральных районных больницнизкий уровень как специализированной, так и квалифицированной медицинской помощи сельскому населению в центральных районных больницахнерациональная организация работы скорой медицинской помощи).

2. Основные направления и механизмы совершенствования внеболышчной медицинской помощи на территориальном уровне (организация первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики, концентрация специализированных видов медицинской помощи в областных лечебно-профилактических учреждениях, повышение квалификации сельских медицинских работников, внедрение протоколов лечебно-диагностического процесса на этапах сельского здравоохранения, реализация в полном объеме профилактических программ и диспансеризация населения), позволяющие повысить доступность и качество внебольничной медицинской помощи на этапах сельского здравоохранения.

3. Структурно-организационная модель системы оказания внебольничной медицинской помощи сельскому населению в субъекте Российской Федерации, разработанная в соответствии с изменившимся законодательством в области охраны здоровья граждан, включающая сельский территориальный медицинский участок (общую врачебную практику) — консультативно-диагностический центр центральной районной больницы — областные лечебно-профилактические учреждения и специализированные центры, позволяющая повысить уровень организации медицинской помощи сельскому населению.

1. Результаты исследования современного состояния внебольничной медицинской помощи сельскому населению на этапах сельского здравоохранения.

2. Структурно-организационная модель системы оказания внебольничной медицинской помощи сельскому населению, разработанная в соответствии с изменившимся законодательством в области охраны здоровья граждан с учетом разграничения полномочий и межбюджетных отношений в субъекте Российской Федерации.

3. Организационные технологии реализации структурно-организационной модели внебольничной медицинской помощи сельскому населению на уровне муниципального района и субъекта Российской Федерации.

4. Технология оказания внебольничной медицинской помощи сельским жителям на этапах сельского здравоохранения (ФАП — ОВП — ЦРБ — областные ЛПУ и специализированные центры) на основе стандартизации объемов и видов медицинской помощи, определяемых функциональным назначением учреждения, и номенклатурой предоставляемых ими видов медицинской помощи.

5. Структурно-функциональная модель системы оказания первичной медико-санитарной помощи на ФАП, в СВА (СУБ) и поликлинических отделениях ЦРБ на основе общей врачебной практики в сельских и городских поселениях муниципального района.

6. Структурная модель системы оказания квалифицированной внебольничной медицинской помощи в сельском муниципальном районе (консультативно-диагностический центр ЦРБ).

7. Функциональная модель организации оказания специализированной внебольничной медицинской помощи в субъекте Российской Федерации в областных лечебно-профилактических учреждениях и специализированных центрах (областной консультативно-диагностический центр областной клинической больницы, регистр пациентов нуждающихся в наблюдении в специализированных центрах).

8. Методические подходы к разработке и реализации институциональных проектов, организационных технологий в системе сельского здравоохранения (общая врачебная практика, повышение квалификации медицинских работников, профилактические программы, диспансеризация населения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, областным учреждениям здравоохранения, центральным районным больницам, кафедрам социально-гигиенического профиля медицинских вузов предлагаются: