Перкуссия. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Вначале проводится перкуссия печени, а затем пальпация, чтобы исключить ее повреждение.

Перкуссией определяют величину, конфигурацию, верхнюю и нижнюю границы печени, размеры селезенки.

Перкуссия печени

Различают два вида верхней границы печеночной тупости. Граница относительной тупости — часть печени, прикрытая легкими, дает представление об истинной границе печени, но положение ее непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Поэтому на практике ограничиваются определением верхней границы абсолютной тупости, т. е. верхней границы участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими.

• 1. Определение верхней границы абсолютной тупости печени
• (рис. 20.2):

Рис. 20.2. Определение границ абсолютной печеночной тупости:

направление движения пальца-плессиметра при определении: а — верхней; б — нижней; в — левой границ.

• — применяют тихую перкуссию;
• — перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям;
• — палец-плессиметр помещают в межреберьях (м/р), как при определении границ легких справа.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

• 1) по L. axilaris anterior — 7 м/р;
• 2) по L. medioclavicularis — 6 м/р;
• 3) по L. parasternalis — 6 м/р.
• 2. Определение нижней границы абсолютной тупости печени:
  • — проводят тишайшую перкуссию (или непосредственную перкуссию одним пальцем по Образцову);
  • — первый размер: перкуссию начинают по передней подмышечной линии справа, в горизонтальном положении обследуемого, от уровня пупка до печеночной тупости (размер печени 10—12 см);
  • — второй размер: перкуссию проводят по среднеключичной линии (граница на уровне реберной дуги, размер печени 9—11 см);
  • — третий размер: перкутируют снизу вверх по парастернальной линии (граница на 2 см ниже реберной дуги, размер печени 8—11 см);
  • — четвертый размер: по срединной линии, на 3—6 см ниже мечевидного отростка, отметку делают со стороны ясного звука (размер 7—9 см).
• 3. Левую границу абсолютной тупости печени определяют по левой реберной дуге, палец-плессиметр кладут перпендикулярно реберной дуге на уровне XII—X ребер слева и перкутируют по реберной дуге до тупости (размер 6—8 см).

В вертикальном положении происходит смещение границ печени вниз на 1—1,5 см.

По М. Г. Курлову определяют следующие размеры печени (рис. 20.3):

• — по правой среднеключичной линии (в норме 9—11 см);
• — по правой срединной линии (7—9 см);
• — по левой реберной дуге (6—8 см).

Причины изменения границ печени вниз (без увеличения печени):

• — низкое стояние диафрагмы при эмфиземе легких, при выпотном плеврите, правостороннем пневмотораксе, гидротораксе;
• — опущение печени на фоне общего энтероптоза (опущения внутренних органов брюшной полости);
• — оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой (чаще происходит при прободении язвы желудка).

Причины изменения границ печени вверх (без увеличения печени):

• — высокое стояние диафрагмы вследствие метеоризма, асцита, беременности;
• — сморщивание правого легкого;
• — паралича правой половины диафрагмы.

Рис. 20.3. Определение размеров печени по М. Г. Курлову:

стрелками показано направление движения пальца-плессиметра Причины истинного увеличения размеров печени (гепатомегалии):

• — острые и хронические гепатиты, цирроз печени, абсцессы печени, рак и доброкачественные опухоли печени, кисты печени (непаразитарные и эхинококковые);
• — токсические поражения печени: острые отравления промышленными ядами, грибами, алкоголем;
• — нарушения венозного оттока из печени (при выраженной сердечной недостаточности, тромбозе воротной вены, печеночных вен);
• — обменно-дистрофические заболевания печени: амилоидоз печени, болезнь Гоше, гликогенозы, болезнь Вильсона — Коновалова, гемохроматоз, пигментные гепатозы и др.;
• — поражения внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков;
• — специфические инфекции (туберкулез, сифилис), грибковые поражения печени (аспергиллез, актиномикоз), паразитарные поражения печени (описторхоз, фасциолез), сепсис;
• — болезни системы крови: лейкозы, лимфогранулематоз;
• — системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.).