Виды психологической и психотерапевтической помощи при тяжелых психических расстройствах: эндогенных психозах и аффективной патологии

Исследования последних десятилетий в социальной, клинической психологии и психиатрии, посвященные изучению влияния социально-психологических факторов на возникновение, развитие и течение тяжелых психических болезней (в том числе и шизофрении), изменили подход к лечению пациентов. Многими авторами подчеркивается необходимость разработки программ, дополняющих медикаментозное лечение многопрофильными социально-психологическими мероприятиями (В. Д. Вид, 2001; О. Ю. Казьмина, 1993; Г. Каплан, Дж. Сэдок, 1998; А. Б. Холмогорова, 2011; и др.).

Особое значение имеет разработка проблемы социальных межличностных взаимосвязей при изучении тяжелых психических расстройств юношеского возраста. Именно в юношеском возрасте среди прочих серьезных эндогенных психических заболеваний часто манифестируют аффективные расстройства. При этом даже относительно легкое и обратимое их течение может привести к значительному искажению социального развития, которое в дальнейшем нарушит полноценную социальную и трудовую адаптацию.

Депрессивные нарушения не только являются одной из наиболее часто встречающихся форм психической патологии юношеского возраста, но, как показали проведенные в последние годы отечественные и зарубежные исследования, одним из наиболее трудных и нерешенных разделов в области терапии юношеских психических расстройств. Установлено, что у более 50% депрессивных больных юношеского возраста психофармакотерапия оказывается неэффективной, что осложняется также высокой частотой рецидивирования и склонностью к затяжному течению этих состояний (О. П. Вертоградова, 1985). Рецидив юношеской депрессии в течение года составляет более 26%, а в течение двух лет — до половины всех случаев. Все это свидетельствует о необходимости применения при ведении больных юношеского возраста, наряду с психофармакотерапией, психотерапии. Однако использование рутинных психотерапевтических методик оказывается в таких случаях недостаточно эффективным (М. Я. Цуцульковская, 1986).

Учет социально-психологических факторов дает возможность клиницистам ставить перед собой и успешно решать принципиально новые терапевтические задачи в работе с подростками и юношами, страдающими тяжелыми психическими заболеваниями. Становится возможным повысить качество жизни пациентов, уровень их адаптации и функционирования. Большинство проблем, возникающих у больных юношеского возраста с эндогенными расстройствами, носит именно социально-психологический характер (О. Ю. Казьмина, А. Б. Холмогорова, Т. К. Мелешко, В. П. Критская и др.). Частым спутником депрессивных расстройств в юношеском возрасте является снижение уровня побуждений и психической активности, нарушения в мотивационной сфере и самосознании, межличностного взаимодействия и социальной регуляции поведения. Эти нарушения также являются одной из причин искажения социального поведения у больных юношеского возраста, и начавшаяся в юношеском возрасте эндогенная депрессия при неблагоприятных обстоятельствах может приводить к быстрой социальной дезадаптации и инвалидизации больных (А. Б. Холмогорова, Н. МакВильямс и др).

В этой связи внимательное рассмотрение возможностей психотерапевтических и реабилитационных программ различных подходов и направлений, их места в современном лечении пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, где отдельный тип терапии, как пишет В. Д. Вид, «может являться лишь частью общего подхода к лечению», представляется особенно актуальным. По сравнению с ситуацией за рубежом, в практике отечественной психотерапии и реабилитологии по-прежнему ощущается острый дефицит программ для пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, особенно в подростковой и юношеской клинике.

Научный и практический интерес к групповой психотерапии больных шизофренией возник с того момента, как стремление оградить и защитить общество от таких пациентов сменилось пониманием необходимости их социальной реадаптации и реабилитации.

Прежде всего группа способна работать с такими защитными механизмами, как «хронификация» и «стереотипия», поддерживающими бегство пациентов от нового опыта, малейших изменений и перемен в жизни. Группа представляет собой естественный противовес той социальной изоляции, опыту одиночества, безнадежности, так знакомых данным больным, давая им ощущение «принадлежности к миру».

Кроме возможности адресовать группе свои страдания, у пациентов появляется возможность взглянуть на себя со стороны, понять смысл своих действий и симптомов, осознать, в чем заключается их болезнь, «психоз». Результатом работы в группе также может стать и общее понимание пациентами смысла и ценности собственной жизни, повышение качества их жизни.

Группа также позволяет развить и расширить круг социальных контактов пациентов. Обеспечив необходимую поддержку, групповая форма работы может предоставить им уникальную возможность пройти путь взаимоотношений с другими людьми — через доверие, привязанность, чувство интимности, расставания, а также найти выход из психологически трудных ситуаций межличностных отношений и конфликтов.

Группа выполняет еще одну важную функцию: получая поддержку, больные могут оказать помощь и другим пациентам, находящимся рядом с ними, и тем самым повысить уверенность в себе и собственных силах.

Цель групповой психотерапии с тяжелыми пациентами полностью соответствует той, о которой писал Э. Блейлер, полагавший, что любая форма лечения должна помогать пациенту выявить его здоровую часть, в особенности его потребность взаимодействовать с другими.

Первым использование групповой терапии для больных шизофренией описал Лазел (Lazell) в 1921 г., считавший, что больницы должны перейти от охраны к обучению пациентов. В своей работе он использовал лекционный формат с последующими дискуссиями на различные жизненные темы, например: обсуждение страха смерти, объяснение различных проявлений болезни, сексуальные темы. Лазел верил, что такой подход будет способствовать направлению инстинктов в нормальное русло и улучшит социальное функционирование пациентов.

С 1930;х до 1950—60-х гг. в терапии больных шизофренией активно развивались подходы различных школ в рамках психодинамического направления. 3. Фрейд и его наиболее традиционные последователи не считали психоанализ вполне подходящим для данных пациентов, так как они не способны к развитию невроза переноса, а также в связи с тяжестью и нестабильностью их состояния. Впоследствии большинство аналитиков стали придерживаться мнения, что терапия больных шизофренией возможна, но требует модификации стандартной психоаналитической процедуры (Р. Гринсон, 1994).

Характерным для психодинамического направления остается внимание к состоянию каждого индивида и группы в целом, анализ неосознаваемых компонентов переживаний, сопротивления, а также контрпереносных чувств терапевта. В психоаналитической терапии психозов в отличие от классического психоанализа психотерапевтическое пространство более структурировано, позиция терапевта является более поддерживающей и активной, исследования негативного переноса и конфронтация применяются осторожно, скорее на более поздних этапах терапии (В. Д. Вид, Н. Мак-Вильямс и др.).

В 1950—60-е гг. активно развивается психообразовательный подход. Отчасти в нем виделась альтернатива психодинамическому направлению работы, слабыми сторонами которого все же считались «недостаточность поддержки и структурированности» в группе, а также риски, связанные с «открытием тяжелого материала, приводящие к тревоге, регрессии и обострению симптоматики». Представители психообразовательного подхода ставили своей целью поиск стратегий совладания с симптомами и каждодневными трудностями пациентов. Основные техники в данном случае — лекции, дискуссии и советы по решению конкретных проблем пациентов, а также ролевые игры и домашние задания между сессиями. Дидактический формат позволяет обеспечить более структурированную и безопасную жизнь группы. К тому же приглашение на обучение, а не на терапию привлекает большее число пациентов и позволяет им самим выбирать комфортную и безопасную степень вовлеченности в групповой процесс.

В тот же период начала развиваться интерперсональная групповая психотерапия психотических пациентов. Ее корни лежали в межличностном и культурологическом подходе Г. С. Салливана и в связанном с ним «психобиологическом» подходе А. Мейера. Как и для психодинамического направления, для интерперсональной психотерапии характерен недирективный стиль. Ее представители обращали большее внимание на аспект взаимоотношений и склонность больных шизофренией к изоляции. Терапевтическое значение они отводили не столько информированию пациентов и прояснению волнующих их тем, сколько самому процессу взаимодействия в группе. Расширение опыта взаимодействия с другими, особенно положительного, подкрепляет формирование более успешных паттернов, развивает представление пациентов о себе. Основным терапевтическим фактором, по мнению Л. Франка, становится чувство принадлежности к группе, основными техниками — фасилитация взаимодействия между пациентами с помощью дискуссий и различных упражнений, а также поддержка терапевтом продуктивных и интерпретация не являющихся таковыми интеракций. Риски, которые связывают с практикой данного подхода, схожи с рисками психодинамического направления: высокий уровень интенсивности и возможность вовлечения в процесс взаимодействия в группе неконтролируемых, агрессивных и других эмоциональных реакций может оказаться небезопасным для этих пациентов, приводить к обострению их состояния.

В начале 1970;х гг. получили распространение различного рода групповые тренинги для пациентов с шизофренией в рамках когнитивно-бихевиорального подхода. Некоторые из них были направлены на нормализацию функций переработки информации с помощью использования самоинструкций и самоуказаний (тренинги Д. Майзербаума и Л. Камерона); другие — на устранение нейропсихологического дефицита, предположительно лежащего в основе когнитивного дефицита (тренинг X. Бреннера). Одновременно развивалось направление такой групповой работы для больных шизофренией, в основе которой лежали тренинги социальных навыков и социального научения (тренинги А. Беллака, Р. Либермана, А. Дж. Кори и др.), а также формы, комбинирующие тренинг когнитивного дефицита и социальных навыков (Д. Н. Хломов, А. Б. Холмогорова, О. Ю. Казьмина и др.).

В целом групповая терапия больных шизофренией в рамках когнитивно-бихевиорального подхода предполагает жестко структурированную программу, в которой терапевт занимает центральную, ведущую, позицию. Используемые здесь техники более «прямые» и предполагают более быстрые изменения. Они направлены на распознание негативных автоматических и ложных представлений, выявление стрессоров, которые ведут к изменению восприятия, убеждений и мотивации, развитие и формирование жизненно-важных навыков, а также более эффективных стратегий совладания, в том числе и с психотическими симптомами (например, галлюцинациями). Основные подходы к групповой психотерапии больных тяжелыми психическими заболеваниями — психообразовательный, психодинамический, интерперсональный и когнитивно-бихевиоральный — активно используются и в современных психотерапевтических и реабилитационных программах.

Современная практика характеризуется рядом тенденций. Прежде всего, можно отметить снижение числа продолжительных, традиционных психодинамически ориентированных программ в терапии тяжелых психических заболеваний, в том числе шизофрении. Их место занимают более директивные, короткие формы групповой терапии.

Изменилось восприятие роли семьи пациента в лечебном и реабилитационном процессах. Семья стала рассматриваться специалистами не только как фактор, влияющий на лечение, но и как партнер в лечебном процессе, как еще один ресурс в комплексной помощи пациенту (Е. М. Pattison, A. Spom, И. М. Никольская, Ю. С. Шевченко и др.).

Все большее распространение получает ко-терапевтическая модель ведения группы с больными шизофренией.

Присутствие нескольких (чаще двух) ведущих в группе оказывается важным как для пациентов, так и для самих терапевтов.

Прежде всего, ко-терапевтам, в отличие от одного терапевта, легче противостоять «психотической реальности» группы больных шизофренией, ведь порой в подобной группе они оказываются единственными, кто способен тестировать реальность. Кроме того, в группе ко-терапевты демонстрируют пациентам модель непсихотического взаимодействия, модель доверия, поддержки и решения сложных ситуаций. При ко-терапии работу группы может какое-то время проводить один из терапевтов, исключая длительные перерывы, связанные с болезнью или отпуском второго ведущего. У группы в таком случае появляется возможность при помощи второго терапевта «здесь и сейчас» исследовать переживания, связанные с потерей и разлукой.

Появилось значительное число интегративных моделей групповой психотерапии для пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, учитывающих сильные стороны разных подходов и их риски в отношении данной категории больных (N. Kanas, 1996, R. Р. Liberman, 2002).

Ряд представленных современных программ отображают обозначенные выше тенденции.

1. В современных психообразователъных программах помимо разъяснения дидактических вопросов большое внимание уделяется выражению пациентами своих чувств и взаимодействию в группе. Общие образовательные лекции в группе могут дополняться более глубокой, индивидуальной работой с каждым пациентом.

Участниками психообразовательных программ все чаще становятся семьи пациентов. При этом уровень психотерапевтических интервенций в подобных программах может быть различным. Родственники часто посещают отдельные занятия, по форме напоминающие лекции и семинары, целью которых является информирование о заболевании и лечении. Более длительные и направленные на более глубокие изменения программы преследуют своей целью не только информирование, но и помощь в переживании семьей той боли, которую вызывает болезнь близкого, а также включают в себя работу над решением проблем, внимание к взаимодействию, коммуникации.

Некоторые психообразовательные программы разработаны таким образом, чтобы в рамках единой программы в общих группах терапевты работали и с пациентами, и с их семьями.

• 2. Интегративная психологическая терапия (IPT), основанная на современном когнитивно-бихевиоральном подходе, на первом этапе включает в себя традиционную работу с базовыми когнитивными функциями, а на последующих переходит к более сложным и комплексным вопросам, касающимся взаимодействия. Стиль ведения группы меняется от более к менее директивному, приглашающему пациентов к активной и ответственной позиции. Постепенно меняется и мера структурированности занятий, в которых все большее место занимают спонтанные групповые интеракции. Подчеркивается необходимость одновременного участия разных специалистов (врач, психолог, социальный работник, психотерапевт) для полноценной реабилитации пациентов.
• 3. Современные интегративные программы успешно используют опыт различных классических подходов.

Так, в модели Н. Канаса (при осуществлении образовательного подхода) в программу входят обучение совладанию с психотическими симптомами (большое внимание при этом уделяется психосоциальным, а не медицинским методам); обеспечение безопасности группы за счет большей структурированности. В рамках психодинамического подхода — открытые дискуссии, инициаторами которых являются сами пациенты, возможность обсуждения конфликтов и проблем, лежащих в основе неадаптивного поведения. В рамках интерперсонального подхода — внимание к групповому взаимодействию. Подобная группа способна помочь пациентам с тяжелыми психическими заболеваниями совладать с психотическими симптомами, улучшить тестирование реальности, противостоять стрессам, наладить межличностное взаимодействие, справиться с изоляцией.

Л. Дэниэлс предложила интегративную модель психотерапии, названную ей интерактивно-поведенческой, цели которой направлены одновременно на проработку социальных навыков, негативной симптоматики (согласно DSM—IV), а также анализ взаимодействия в группе и психологическое образование пациентов. Негативные симптомы устойчивы к когнитивному тренингу, так как связаны с плохим социальным функционированием и качеством жизни пациентов. Модификация же стандартного социального когнитивно-бихевиорального тренинга и дополнение его взаимодействием пациентов в группе помогает активизировать пациентов, усилить их мотивацию и связи между членами группы, оказывая тем самым влияние на устойчивые к традиционной когнитивной терапии негативные симптомы.

Таким образом, в настоящее время групповая психотерапевтическая и реабилитационная работа с пациентами, больными шизофренией, представляется возможной в рамках различных подходов и направлений, каждый из которых имеет свои особые задачи, преимущества и ограничения.

Полемика между представителями разных направлений групповой психотерапии, работающих с пациентами с тяжелыми психическими расстройствами, стала менее острой, изменила свой характер. Вопрос «Какой подход является наиболее эффективным и „правильным“?» — сменяется вопросом «Какая форма психотерапии необходима или больше подходит данному пациенту?» Все чаще можно встретить следующие формулы — «разные заболевания — разные модели работы», а также «разные стадии заболевания — разные модели работы». Выбирая модель работы, специалист основывает свое решение на анализе клинического состояния пациента, а также его ресурсов и актуальных задачах терапии. Важно, что многие задачи терапии и реабилитации определяются совместно с пациентом. Эффективное и качественное лечение пациентов с тяжелыми психическими расстройствами представляется уже невозможным без сотрудничества в этом длительном и сложном процессе различных специалистов, самого пациента и его семьи. Все чаще пациенту не назначается, а предлагается участие в психотерапевтических программах, которые он может выбрать из числа рекомендованных ему специалистом.

В целом происходит интеграция и взаимное обогащение названных Джоном С. Кафкой «классическим» и «романтическим» подходов к терапии психозов. Традиционное для «классического» подхода обучение и адаптация больного к «законам общей реальности» в современных терапевтических и реабилитационных программах происходит с учетом традиций «романтического» подхода, немыслимых без отношения к пациенту как к активному участнику терапии, а также без учета динамики, сложности и индивидуальности каждого случая.

Специфика тяжелых психических расстройств делает затруднительным выполнение задач терапии в рамках лишь одного подхода. Во многом поэтому в психотерапии и реабилитации пациентов с тяжелыми психическими расстройствами все более важное место занимают интегративные модели, позволяющие учесть слабые и сильные стороны отдельных подходов. Также получают свое развитие программы, состоящие из ряда более или менее четко обозначенных этапов (модулей), сочетающие в себе несколько подходов. Логика построения таких программ часто обозначается как движение от более к менее структурированным формам, от информационных, когнитивных задач к большему вниманию к чувствам, переживаниям и взаимодействию. Таким образом, современная психотерапия пациентов с тяжелыми психическими расстройствами позволяет создавать циклы психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, в которых начальные этапы являются своеобразной зоной перехода, подготавливающей пациентов к дальнейшей работе в более психодинамически-ориентированных группах.

Подход к терапии тяжело психически больных в более широком смысле становится комплексным. Психотерапевтическая, реабилитационная линия лечения в нем понимается не просто как дополняющая медикаментозную, а как оказывающая влияние на его эффективность в целом.

Важно подробнее остановиться на использовании психотерапии в комплексе лечебного воздействия в работе с подростками и юношами, страдающими психическими заболеваниями.

В ФГБНУ НЦПЗ психотерапия проводится в рамках теории «Социальных сетей и социальной поддержки» (S. Cohen, 1981; А. Аргайл, 1990; О. Ю. Казьмина, 1993). Социальная сеть (система межличностных взаимодействий человека) является одним из важнейших факторов, определяющих уровень развития социального функционирования человека. Именно в юношеском возрасте у больных с депрессивными расстройствами происходят изменения в социальном окружении, обусловленные рядом психологических особенностей этого периода, к которым относятся легкость наступления нарушения процессов интеграции и социализации их личности, что обусловливает высокую частоту у них суицидальных поступков, несоразмерных, как правило, выраженности депрессивного аффекта и усугубляет исход юношеских депрессий. Кроме того, свойственное юности оппозиционное отношение к ряду общепринятых положений (необходимость регулярного лечения и контакта с врачом) препятствует эффективности медицинских мероприятий и нуждается в силу этого в специальной психокоррекционной и социально-реабилитационной терапии.

О. Ю. Казьминой было проведено многостороннее изучение особенностей психотерапевтических подходов и специально разработан метод психологической коррекции для профилактики социальной дезадаптации и оптимизации социального функционирования при эндогенных психических расстройствах подросткового и юношеского возраста. Он предусматривает применение групповой психотерапии в период пребывания больного в стационаре, проводящейся в сочетании с психофармакортерапией, с последующей амбулаторной групповой психокоррекционной работой и психофармакологической профилактической терапией.

При выборе данного метода психотерапевтической работы учитывалось, что ведущей деятельностью как в подростковом, так и в юношеском возрасте является общение и поэтому при работе с больными юношеского возраста предпочтение было отдано групповым методам работы. В процессе групповой работы на основе принципа взаимодействия и совместной деятельности достигается повышение уровня психической активности сначала в групповой ситуации, а затем и в реальной жизни. Вырабатываются адекватные способы разрешения личных проблем, новые способы адекватного поведения и выражения своих чувств, т. е. расширяется диапазон средств и способов саморегуляции поведения, развивается и смысловая структура личности. Одновременно с этим изменяется и сама структура общения. С приобретением ощущения принадлежности к группе, а также идентификации себя с другими, пациент получает возможность установления реальных социальных связей и нахождения своего места в обществе. Кроме того, развивается способность к произвольной целенаправленной регуляции собственной деятельности с дистанцированием от симптомов болезни и самоконтролем над поведением.

Применение описываемого метода оправданно как при депрессивных состояниях разной тяжести реактивной и эндогенной природы, так и при шизофрении, расстройствах личности.

С известной условностью можно выделить четыре составляющие психотерапии, которым соответствует определенная иерархия методов, имеющих собственный «спектр» терапевтических возможностей.

• 1. Групповая психотерапия назначается врачом, исходя из конкретных задач психологической коррекции, сформулированных на основе четкой клинической оценки характера патологических расстройств и особенностей психического состояния больного.
• 2. Психологическое тестирование, включающее:
  • — опросник А. Бека, адаптированный и апробированный на русском языке в НЦПЗ РАМН (по нему определяют тяжесть и глубину депрессии больного);
  • — классический патопсихологический эксперимент (дает представление о нарушениях уровня обобщения, концентрации внимания, памяти и других ВПФ);
  • — изучение истории жизни больного и истории его болезни (они существуют «параллельно», не смешиваются и не используются в процессе оказания социальной помощи; более того, поведение больного в значительной степени зависит от того, по какой истории он живет и действует в данный момент времени);
  • — опросник «Социальные навыки» А. Гольдштейна, позволяющий определить уровень сформированности социальных навыков и оценить, какие именно социальные навыки являются для испытуемого наиболее простыми, а какие наиболее сложными;
  • — методика исследования социальных сетей, разработанная и апробированная в НЦПЗ РАМН О. Ю. Казьминой, дающая полную картину количественных и качественных характеристик кластеров, составляющих социальную систему больного (размер и плотность социальной сети, ранг социализации и т. д.) (О. Ю. Казьмина, 1993);
  • — шкала социальной адаптации, разработанная в НЦПЗ РАМН, позволяющая оценить уровень социальной адаптации в баллах;
  • — шкала социальных дисфункций, дающая представление о конкретных нарушениях в социальном поведении респондента;
  • — шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS).

Таким образом, на этапе психологического тестирования создавалось общее представление о нарушении социального функционирования каждого больного.

3. Работа по программе Реабилитационного Тренинга Социальных Навыков проводится с группами закрытого типа по 5—12 человек. Основной курс рассчитан на 12—15 занятий по 2 часа. В соответствии с разработанной методикой Реабилитационный Тренинг Социальных Навыков (РТСН) состоит из трех этапов. На первом этапе тренинг направлен на снятие «коммуникативной напряженности», изменение сверхценного отношения к общению. На втором этапе основным является тренинг социально-перцептивных навыков и других недостаточно развитых социальных навыков. Третий этап направлен на тренировку в реализации выбранной стратегии социального поведения ведения социальной роли. В ходе тренинга больные расширяют воспринимаемые и собственные межличностные взаимодействия и повышают свою социальную компетентность, более адекватным становится восприятие в коммуникации других людей и себя, нормализуется отношение к общению, отрабатываются дефицитарные социальные навыки.

Каждое занятие в курсе РТСН разделено на три части. Первая часть занятия — вводные упражнения, которые направлены на снятие напряженности участников, устранение коммуникативной тревожности, активизация игрового компонента поведенческих установок участников группы. Чаще применяются упражнения, использующие двигательные, пантомимические и в меньшей степени вербальные средства. Некоторые упражнения взяты из гештальттерапии для безоценочного восприятия другого человека (что крайне важно именно для депрессивных больных). Вторую основную часть занятия составляют упражнения, несущие основную психокоррекционную нагрузку. Они разрабатываются конкретно для каждой группы больных, и содержание их значительно изменяется в отличие от упражнений первой части занятия. Некоторые упражнения взяты из когнитивно-поведенческой терапии А. Бека, направленные на устранение когнитивных нарушений, присущих депрессивным больным. Третья, заключительная часть каждого занятия строится с таким расчетом, чтобы закрепить достигнутое, повысить сплоченность группы и мотивацию на следующее занятие. Используются упражнения с незначительным вербальным компонентом, выполняемые коллективно и содержащие элементы релаксационного тренинга.

По окончании курса занятий РТСН проводится повторное тестирование больных теми же методами, которые применялись до начала тренинга в процессе психологического обследования и, на основе сопоставления результатов, оценивались происходящие изменения и общая эффективность проделанной работы.

4. После окончания лечения в стационаре эти же больные посещали амбулаторную психокоррекционную группу открытого типа по методу «Социальная поддержка», занятия в которой проводились один раз в неделю. Некоторые больные совмещали эти занятия с работой или учебой.

На основании данных о различии и особенностях структур межличностных взаимодействий депрессивных больных юношеского возраста выделялись конкретные социальные дисфункции. Таким образом, психотерапевтическая стратегия на данном этапе лежит в области структурных изменений социальных систем.

Социальное функционирование каждого участника психокоррекционной группы по методу «Социальная поддержка» оценивалось по уровням выраженности социальных дисфункций в начале занятий и проводилось катамнестическое исследование изменений уровней выраженности социальных дисфункций через один год и через три года. Любое изменение психического состояния всех пациентов отслеживалось на занятиях группы и в случае необходимости корректировалось врачом-психиатром. Каждое занятие имело три этапа:

I этап — обсуждение возникших проблем каждого участника за неделю;

II этап — ориентировка на максимально возможную для данного пациента оптимизацию его социального поведения. Для этого с согласия участников группы на занятия приглашаются родители, родственники, друзья или любые другие члены социальной сети пациента, которые рассказывают о его социальном поведении, дают субъективную оценку своего видения его жизни. Используется психодраматический метод — разыгрывание сложных жизненных ситуаций. Обсуждение — не изменился ли угол зрения на эту ситуацию в тот момент, когда один из членов социальной сети побывал «внутри» своего больного и увидел «себя» со стороны. Такое сравнение повышает у пациента чувство ответственности, самоконтроля, восстанавливает симметричность социальных связей;

III этап — информативная часть: знакомство с новейшими достижениями в области лечения депрессий (доклады делались как ведущим, так и самими членами группы). Этапность построенной программы соответствует общим теоретическим представлениям о нарушении социальных сетей и социальной поддержки у больных эндогенными психическими заболеваниями.

Таким образом, можно говорить о том, что применение комплексного подхода с использованием психофармакотерапии и методов психотерапии, специально разработанных для юношеского возраста, показала несомненное повышение уровня эффективности терапевтической помощи больным, включая не только редуцирование клинических расстройств в остром периоде, но и профилактику рецидивов, социальную и учебную реадаптацию.

Несомненно, эта проблема требует к себе большого внимания и необходимости дальнейшей работы в направлении совершенствования методик комбинированного психотерапевтического и психофармакологического методов, особенно применительно к юношескому возрасту.

Важнейшим условием предоставления больным исследуемого контингента социальной поддержки является сохранение привычного социального окружения, включающего друзей, родственников, коллег, пациентов. Это предполагает организацию специальных программ обучения членов семьи с целью помочь им более адекватно реагировать на психическое заболевание, что, в свою очередь, дает возможность больному вернуться в свою старую социальную систему.

Положительные изменения в структурно-динамических параметрах социальной сети в ходе групповой терапии по методу «Социальная поддержка» можно проследить на примере больного А. Б., 1986 г. р .Диагноз: шизофрения юношеская, неврозоподобный синдром. В структуре заболевания навязчивости, аффективные колебания.

Больной учится на одном из престижных факультетов МГУ им.

М. В. Ломоносова. Вот как он описывает в своем дневнике начало заболевания: «Жил человек, учился, не только испытывал удовлетворение, радость удовольствия, но доставлял все эти чувства другим. С началом депрессии все стало тусклым, связь с миром нарушилась. Чтобы как-то удержаться на прежнем уровне, включаю резервы, в конце концов и они сдают. Болезнь заставляет по-новому строить отношения с окружающими, но уже на какой-то нездоровой основе. И мир, и его обитатели осознаются мною по-иному. В свою очередь, окружение не остается нейтральным, реагирует на изменившегося собрата целым спектром чувств — от жалости и сочувствия до раздражения и негодования, а порой враждебности: микросреда, в которой я вращаюсь, продолжает воспринимать меня человеком здоровым и предъявляет ко мне, естественно, прежние требования. Для меня это не эпизод, а болезненный стереотип реагирования, ибо я существую в оболочке, вижу мир сквозь серое, порой мрачное стекло меланхолии, постигаю и оцениваю окружающее неадекватно. Сам факт общения приводит меня в тягостное уныние…».

Члены социальной сети А. Б. (по методике «Рисунок социальной сети»).

Мать, 1959 г. р., медицинская сестра, страшно стыдится психического заболевания сына. Когда А. Б. сломал ногу, мать не повезла его в свою больницу: «У тебя на лице написано, что ты шизофреник». Страшно противилась, чтобы А. Б. ходил на групповые занятия: «Там одни психи, чему ты научишься?!».

Отец, 1958 г. р., врач-лаборант, дает А. Б. много денег, чтобы как-то компенсировать «свою вину» перед сыном (по его линии бабка страдала психическим заболеванием).

Единственный друг, 1986 г. р., не знает о болезни А. Б., тот по совету матери скрывает ее, придумывая всякие небылицы.

У друга есть свои два друга, к которым А. Б. очень его ревнует: «Конечно, я больной, что я могу ему дать…».

У матери две сестры, когда они встречаются, обсуждают различные рецепты приготовления пищи, только не А. Б. — эта тема запретна. Тетки всегда передают ему что-нибудь вкусное.

На работе у матери есть врач, только с ним мать может обсуждать тему сына и его психическое заболевание.

1. Были составлены описания социальных систем родителей и друга А. Б. Социальная сеть составляет 9 человек. Плотность социальной сети > 1. Связи конфликтные с отцом и с матерью. Отец дает только инструментальную поддержку. Связи асимметричные. Ранг социализации — 0. Общность интересов — 1. Социальная сеть — типа «тайный сговор» (рис. 5—9).

Рис. 6. Графическое изображение рисунка социальной сети матери А. Б.

Рис. 7. Графическое изображение рисунка социальной сети отца А. Б.

Рис. 5. Графическое изображение рисунка социальной сети А. Б.

Рис. 8. Графическое изображение рисунка социальной сети друга А. Б.

Рис. 9. Графическое изображение рисунка социальной сети А. Б. к концу.

групповой терапии.

• 2. Проводилось сравнение социальной сети А. Б. и сетей лиц, входящих в социальную сеть А. Б.
• 3. На занятиях группы другими участниками разыгрывались ролевые отношения А. Б. с каждым из членов его социальной сети.
• 4. После шести месяцев работы группы на занятия была (с трудом!) приглашена мать А. Б. Состоялась просветительская беседа, которую подготовил участник группы.
• 5. Приглашен друг А. Б., которому каждый участник группы рассказал о себе и об А. Б. Из дневника терапевта:

«Моя стратегия лежала в области структурных изменений социальных сетей. Интимная семейная динамика системы явилась ключом к образованию „паранойяльной“ симптоматики („страшная тайна“ — психическая болезнь). Родители отличаются очень небольшими, плотными социальными связями, которые и привели А. Б. почти к социальной изоляции. Подобный конфликт был разрешен путем „открытия“ социальной системы. Опора делалась на дружескую сферу».

Из дневника А. Б.: «Если человек знает, что его любят, он сам любит, что о нем есть кому заботиться, есть с кем поделиться и радостью и горем, т. е. когда есть что терять, — мысли совершенно другие, да и болезнь, кажется, отпускает».

В качестве специальной задачи в плане психокоррекционных мероприятий в области психического здоровья необходимо добиться достижения гармонии между психиатрической службой, психологической помощью, семьей и социальным окружением как единой системой поддержки.