Качество стоматологического ортопедического лечения

Обеспечение качества стоматологического ортопедического лечения включает в себя следующие разделы:

• 1. Выполнение правил и норм изготовления стоматологических ортопедических конструкций, которые сформулированы в ряде специальных руководств (А. М. Альшиц, 1969; Г. В. Большаков, 1983; М. Г. Бушан, 1980; Е. И. Гаврилов, 1979, 1984; X. А. Каламкаров, 1996; В. Н. Копейкин, 1986; В. Ю. Курляндский, 1977; А. С. Щербаков, 1987).
• 2. Научные разработки, посвященные внедрению новых методов и технологий в ортопедической стоматологии. Диагностические и тактические ошибки при протезировании детально рассматриваются в монографии В. Н. Копейкина (1986). Ряд работ С. И. Абакарова (1987, 1989, 1994) посвящен рассмотрению ошибок при микропротезировании, изготовлении фарфоровых коронок и металлокерамических протезов. Автор описывает погрешности при изготовлении протезов, а также возможные осложнения, в частности, связанные с выверением взаимоотношений зубов-антагонистов. Большинство исследований, посвященных анализу и предупреждению ошибок в ортопедической стоматологии, включают показания к различным видам ортопедического лечения и соблюдению соответствующих лечебно-диагностических процедур.
• 3. Значительное число исследований посвящено методам профилактики осложнений при стоматологическом ортопедическом лечении, например, при изготовлении металлокерамических протезов (С. В. Анисимова, И. Ю. Лебеденко, А. Ю. Малый, Ю. Ф. Титов, 1987; С. Д. Арутюнов, 1990, 1995, 1996, 1999; X. А. Каламкаров, 1989, 1994, 1996; Л. Г. Минасян, 1991 [и др.]).
• 4. В. Ю. Миликевич (1984) анализирует протезирование коронками и мостовидными протезами в области жевательных зубов, отмечая его роль в профилактике развития патологии — стойких деформаций зубочелюстной системы и болезней пародонта, особенно у пациентов молодого возраста (15—25 лет).

Качество протезирования в стоматологии традиционно оценивают по критерию «техническое выполнение» протеза. Применяют визуальный контроль протезов и их элементов по техническим показателям: толщина коронки, краевой зазор, форма жевательной поверхности, эстетический и косметический аспекты и др. (X. А. Каламкаров, С. И. Абакаров, В. П. Киракосян, 1988; Ю. Г. Лысенко, 1991; S. О. Schweitzer, R. J. Braun, 1988; Th. Kerschbaum, W. Micheeelis, H. Fischbach, 1996). В то же время, многие авторы оценивают подобное определение качества ортопедического лечения на основе метрических критериев, как явно недостаточное (М. Heners, 1991, 1994; М. Sinha, 1993; W. Walher, Т. Weindler, 1995).

Среди других критериев оценки качества ортопедического лечения выделяют следующие.

• • Необходимость повторного лечения. Этот критерий оценки успешно применяется в ФРГ с 1994 г. и напрямую связан со сроками гарантии на протезы, в течение которых при их поломке врач (клиника) должны за свой счет устранить поломку. Данный критерий отражает техническое выполнение протеза и может использоваться в качестве метода отдаленного контроля лечения.
• • «Ятрогенные осложнения», т. е. осложнения, развившиеся в связи с протезированием и обусловленные самим протезом и реакцией на него со стороны окружающих тканей (например, аллергические реакции) (А. И. Воложин, 1994).
• • Полноценность и последовательность врачебных манипуляций, которую оценивают по уровню диагностики и лечения, по соответствию действий врача установленным профессиональным нормам и правилам изготовления протеза и выполнения необходимых манипуляций (N. Р. Lang, 1988).

• • Сравнительная оценка функционального состояния зубочелюстной системы пациента до и после лечения. Этот критерий, видимо, в наибольшей степени подходит для оценки качества лечения; он позволяет определить степень улучшения состояния полости рта с точки зрения восстановления целостности зубных рядов, функции жевания, артикуляции после проведенного протезирования. Он также включает в себя другие критерии, например, техническое выполнение протеза, ятрогенные осложнения и др. (Е. Pinter, R. D. Vitt, 1996). Предлагается также при оценке результатов ортопедического лечения в стоматологии использовать формализованные «индексы совпадения» (индексы соотношения поставленной цели и полученного результата). Например, установлена цель восстановления целостности зубного ряда на 3 единицы, функции жевания — на 2 единицы, косметики — на фактор X. Полученный результат лечения: целостность зубного ряда восстановлена на 3 единицы, функции жевания — на 1 единицу, косметика обеспечена (результат = X), индексы совпадения, таким образом, представлены в следующем виде: 3/3 = 1, ½ = 0,5, Х/Х = 1; ожидавшийся суммарный показатель = 3, полученный = 2,5.
• • Удовлетворенность пациента проведенным лечением.

В настоящее время в соответствие с нормами ISO по гарантиям качества (R. Cranovsky, J. Schilling, R. Straub, 2000) предлагается осуществлять оценку проводимого лечения в его процессе. Эту оценку врач-ортопед стоматолог должен проводить самостоятельно, либо с привлечением коллегиального аудита.

Экспертная оценка ортопедической помощи основана на современном представлении о том, что зубное протезирование является важным профилактическим и лечебным приемом, направленным на сохранение и восстановление функции зубочелюстной системы. Учитывая воздействие протеза на опорные, подлежащие и окружающие зубной протез ткани, его профилактическое и лечебное действие, ошибка в выборе конструкции протеза может привести к разрушению зубочелюстной системы.

В. Ю. Курляндский, Б. С. Свадковский (2000) указывают, что в общем виде судебно-медицинская экспертиза проведенного ортопедического вмешательства должна дать:

• • оценку общего состояния пациента, подвергаемого зубному протезированию;
• • оценку состояния зубочелюстной системы и полости рта до протезирования на основании клинического и лабораторного обследования;
• • правильность обследования и установления диагноза ортопедического стоматологического заболевания;
• • оценку правильности составленного плана ортопедического лечения, включая намечаемую конструкцию зубного протеза;
• • оценку правильности клинического предортопедического ведения больного: удаления зубов, пломбирования зубов, лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, хирургической подготовки альвеолярных отростков, неба и мягких тканей полости рта к зубному протезированию.

Указанные авторы отмечают, что определение состояния зубочелюстной системы до протезирования возможно на основании визуального, рентгенологического обследования и изучения гипсовых моделей челюстей, полученных по слепкам с челюстей пациента, подвергаемого экспертизе. Если в процессе зубного протезирования или в периоде подготовки пациента к зубному протезированию были произведены какиелибо вмешательства, изменившие состояние зубочелюстной системы, то ее определяют на основании записей в истории болезни или других медицинских документов.

Амбулаторную карту стоматологического больного, в которой правильно документированы проведенные процедуры, осуществление намеченного плана и окончания лечения — наложением протеза в сочетании с данными осмотра пациента, судебно-медицинская экспертиза считает основным документом, определяющим характер оказанной медицинской стоматологической помощи. При отсутствии указанных документов доказательств, определяющих правильность оказанной медицинской помощи, не имеется. Поэтому все осложнения (непосредственные, ближайшие и отдаленные), возникшие при составления плана лечения и после его окончания — должны быть рассмотрены как ненадлежащее оказание медицинской помощи.

При правильности предортопедической лечения пациента имеет исключительное значение в сохранение органов зубочелюстной системы (зубов), профилактике дальнейшего развития заболевания, прогнозирование и эффективности предполагаемого ортопедического лечения.

При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз решается ряд вопросов, для решения которых необходимо участие специалистов ортопедов.

Г. А. Пашинян, Г. М. Харин (2001) выделяют типичные вопросы, которые ставятся на разрешение экспертизы в случае оказания некачественного ортопедического лечения:

• • о своевременности и правильности диагностики повреждений или заболеваний, имеющихся у пациента;
• • о своевременности, полноте, правильности и эффективности проведения лечебных мероприятий;
• • в случае проведения оперативного вмешательства — о наличии или отсутствии показаний (абсолютных и относительных), своевременности и правильности технического выполнения операции, правильности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного;
• • о наличии дефектов в диагностике и лечении травмы или заболевания, о том, кем конкретно они были допущены, их причине, роли и причинной связи с наступившими неблагоприятными последствиями;
• • о правильности ведения медицинской документации.