Классификация дефектов оказания медицинской помощи

Классификация дефектов медицинской помощи (ДМП) в своей основе имеет юридический критерий. В этом отношении проверку временем прошла классификация, предложенная еще Ю. С. Зальмуниным (1949), поддержанная многими экспертами и юристами.

Эта классификация подразделяет все дефекты на четыре основные группы.

• 1. Умышленные преступления медицинских работников. В основе ДМП лежит юридическая форма вины — умысел, когда лицо, его совершившее, сознавало опасный характер своего действия или бездействия, предвидело возможные последствия и желало их наступления. Наиболее характерный пример для медицинского работника — неоказание помощи больному, предусмотренное ст. 124 УК.
• 2. Неосторожные действия медицинских работников. В их основе лежит другая форма вины. В этом случае лицо, совершившее правонарушение, предвидело опасный характер своих действий или бездействия, но безосновательно рассчитывало на их предотвращение либо не предвидело наступления опасных для здоровья и жизни последствий, хотя при достаточной квалификации и необходимой внимательности должно и могло их предвидеть. Примерами могут служить последствия недостаточного обследования больного, неосторожного выполнения медицинских манипуляций или нарушений официальных правил.

Оба эти дефекта являются преступлениями, они подробно и конкретно приведены в УК и ГК.

• 3. Врачебные (медицинские) ошибки (некоторые сюда включают ятрогению) — это дефект в работе, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает юридической вины медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или даже судебного расследования. Определения врачебной ошибки многочисленны и мнения специалистов тоже. Многими признано высказывание академика И. В. Давыдовского о том, что врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение врача при отсутствии небрежности и халатности. Стоит только заметить, что добросовестный характер заблуждения — нс повод для положительной оценки деятельности врача. Каждая ошибка требует своего анализа и обсуждения. Академик А. Г. Чучалин, выступая на Первом Национальном конгрессе терапевтов, отметил, что каждый третий диагноз у нас ошибочный. Это объясняет данные Всероссийского центра изучения общественного мнения, что 49% пациентов недовольны качеством обслуживания, 52% — квалификацией врачей, а 54% — отношением медицинского персонала.
• 4. Несчастные случаи (юридически соответствуют термину «казус»). Сюда следует отнести редкие случаи действия врачей, когда существует объективная невозможность предвидеть последствия таких действий. Это аллергические, токсические реакции при применении лекарственных средств или вакцинации, внезапная смерть от рефлекторной остановки сердца при его катетеризации или иной манипуляции, в том случае, если все, что положено в таких случаях, было предусмотрено. При отсутствии признаков неосторожности оба последних дефекта не являются преступлениями, однако для решения необоснованности обвинения врачей проводится судебно-медицинская экспертиза.
• 5. Еще одна группа дефектов медицинской деятельности — это нарушения законодательства и прав граждан (пациента) в области охраны здоровья.

Приведем выделенный нами перечень подобных недостатков:

• 1) несоблюдение или неправильное понимание медицинским персоналом своих профессиональных и должностных обязанностей, пределов своей компетенции и прав;
• 2) нарушение порядка подготовки и прав на занятия медицинской, фармацевтической деятельностью, в том числе на занятие частной медицинской практикой и целительством;
• 3) отсутствие информации либо недостаточная или неправильная информация для граждан о факторах, влияющих на их здоровье, а также нарушения порядка и пределов предоставления информации пациенту о состоянии его здоровья;
• 4) несоблюдение санитарных норм, гигиенических нормативов и противоэпидемиологических правил;
• 5) нарушение прав граждан, страдающих орфанными заболеваниями, на медицинскую помощь;
• 6) нарушение прав семьи, беременной женщины и матери, несовершеннолетнего, военнослужащего, граждан пожилого возраста, инвалидов, задержанных и заключенных под стражу, а также прав граждан при чрезвычайных ситуациях и в экологически неблагоприятных ситуациях;
• 7) несоблюдение оснований применения принудительных мер медицинского характера, в том числе относительно лиц, страдающих психическими расстройствами;
• 8) нарушение прав граждан и пациента в сфере охраны здоровья, приведенных в статьях Закона об основах охраны здоровья;
• 9) неправомерное разглашение сведений, составляющих врачебную тайну;
• 10) несоблюдение порядка получения согласия на медицинское вмешательство, отказа от него или вмешательства, осуществляемого без согласия больного, а также неполное оформление полученных от больного сведений;
• 11) нарушение правовых и нормативных документов по регулированию репродуктивной деятельности человека (искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона, искусственное прерывание беременности и медицинская стерилизация);
• 12) нарушение порядка организации охраны здоровья в оказании первичной, скорой, специализированной, паллиативной помощи и применения новых методов диагностики и лечения;
• 13) нарушение правил обеспечения населения лекарственными средствами и медицинскими изделиями, несоблюдение прав граждан на получение их на льготных основаниях;
• 14) продажа или иная сделка, связанная с изъятием или трансплантацией органов и тканей человека;
• 15) нарушения медицинских мероприятий, осуществляемых в связи со смертью человека, осуществление или содействие больному в эвтаназии;
• 16) несоблюдение порядка определения биологической смерти и прекращения реанимационных мероприятий без соблюдения требований соответствующей инструкции.

Приведенный перечень нарушений правовых положений чаще других может встретиться в практике расследования дел при ненадлежащем врачевании, но не является исчерпывающим.

Судебный медик П. П. Щеголев считает, что методически более правильно при проведении судебно-медицинской экспертизы в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи классифицировать все виды дефектов, распределив их на четыре группы. К первой группе он относит неоказание медицинской помощи (к остальным группам — оказание медицинской помощи, но с различными ее дефектами), ко второй — несвоевременное, к третьей — недостаточное, к четвертой — неправильное оказание медицинской помощи.

Ненадлежащее врачевание, даже при наличии тяжких последствий, не всегда является основанием для привлечения врача или другого медицинского работника к уголовной ответственности. Для этого помимо обстоятельств происшедшего необходимы и определенные условия. По мнению И. Г. Вермеля, их три:

• 1. Действия медицинского работника в разбираемом конкретном случае были объективно неправильными и противоречили общепринятым и общепризнанным правилам медицины, официальным инструкциям и правилам.
• 2. Медицинский работник в соответствии с полученным образованием и квалификацией должен был сознавать неправильность своих действий или бездействия и тот вред здоровью, которые они могут причинить.
• 3. Когда ненадлежащее врачевание способствовало наступлению серьезных неблагоприятных последствий.