Прогноз лечения при перфорации

Прогноз при перфорации зависит от многих причин, в том числе профилактики и лечения бактериальной инфекции в участке перфорации. Имеет определенное значение размер и локализация перфорации, интервал времени между возникновением перфорации и ее лечением, использование для закрытия участка перфорации материалов, не оказывающих раздражающего действия и т. д.

Расположение перфорации близко от места прикрепления десны к шейке зуба может привести к контаминации перфоративного участка бактериями из полости рта (Z. Fuss [et al.], 1996).

Перфорация корня на уровне верхушки альвеолярного отростка наиболее подвержены эпителиальной миграции и быстрому образованию карманов, поэтому репаративные процессы в этих случаях имеют низкие показатели. Закрытие перфорации нередко требует хирургического вмешательства. Перфорации, расположенные апикально по отношению к критической зоне, обычно имеют благоприятный прогноз, если проведено адекватное эндодонтическое лечение и имеется хороший доступ к основному каналу (W. Н. Christie, 1990).

Перфорации в зоне деления корней особенно неблагоприятны, поскольку они сопровождаются значительным повреждением и часто приводят к вовлечению в патологический процесс окружающих тканей периодонта.

В литературе существует ряд классификаций перфораций. На наш взгляд, удобно пользоваться классификацией, основанной на прогностических факторах (Z. Fuss [et al.], 1996). В соответствии с указанной классификацией, «свежей» считается перфорация, возникшая во время данного посещения и лечение которой проводится сразу. У таких перфораций в целом (при соблюдении правил асептики) благоприятный прогноз.

«Старыми» считаются перфорации, возникшие во время одного из предшествующих посещений, если лечение их не было проведено. В таких случаях можно предполагать наличие воспалительного процесса в результате инфицирования.

Маленькими считают перфорации, возникшие при работе инструментами 15—20 размера, поскольку при перфорации в этих случаях травматическое повреждение тканей минимально, а сама перфорация произошла в результате эндодонтического лечения, проводимого в асептических условиях (использование резиновой прокладки, промывание раствором гипохлорида натрия и т. д.) и поэтому развитие инфекционного процесса маловероятно. В связи с этим маленькие перфорации относят в группу с благоприятным прогнозом.

Большая перфорация (возникает при подготовке корневого канала для штифта) сопровождается значительным повреждением тканей, вероятностью попадания бактерий со слюной или в результате просачивания, поэтому прогноз в этих случаях считают неблагоприятным. В классификации учтено также местоположение перфорации по отношению к окружающим тканям (а не только ее локализация на поверхности корня). Выделяют перфорации коронарной по отношению к вершине альвеолярного отростка и месту прилегания эпителиальной ткани. Прогноз их лечения вполне благоприятный. У перфораций, находящихся на уровне вершины гребня альвеолярного отростка и границы эпителиального прикрепления, прогноз неблагоприятный.

Прогноз перфораций, расположенных апикально по отношению к гребню альвеолярного отростка и эпителиальному прикреплению также благоприятный. Латеральные перфорации отнесены в группу с благоприятным прогнозом, а перфорации в зоне деления корней в группу с неблагоприятным прогнозом. Это обусловлено тем, что зона деления обычно располагается близко к верхушке альвеолярного отростка, тогда как латеральные перфорации могут находиться либо выше, либо ниже альвеолярного гребня (Ю. Г. Вещева, 2005).

Обобщая вышеизложенное, следует еще раз подчеркнуть, что прогноз благополучия (или неблагополучия) при наличии перфорации в целом зависит от своевременной диагностики, адекватной профилактики и устранении инфекции в месте перфорации.

При обтурации корневого канала отмечаются большое количество ошибок и осложнений. Наиболее часто отмечается чрезмерное заполнение корневого канала и выведение обтурационного материала за его верхушку, т. е. выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба при качественной обтурации корневого канала. Когда пломбировочный материал выводится за верхушку корня, но корневой канал запломбирован негерметично, обычно используется термин «вытеснение». Обычно такая ситуация возникает при чрезмерном расширении апикальной части корневого канала, наличии внутренней резорбции в системе корневых каналов, а также перфораций, появившихся в ходе инструментальной обработки корневого канала.

Указанное явление может также наблюдаться в тех случаях, когда уплотнение производится с излишним усилением или используется избыточное количество пломбировочного материла, основной штифт слишком маленький или инструмент при уплотнении материала продвигается слишком далеко по ходу канала.

Отмечены случаи, когда даже при соблюдении всех правил, гуттаперча или герметик могут выйти за пределы корневого канала. Однако, в связи с тем, что гуттаперча является бактериостатической субстанцией, не наблюдаются явления раздражения периапикальных тканей. Даже если после непосредственного выхода материала наблюдается воспалительная реакция, то через некоторое время излишек некоторых видов герметиков из периапикальных тканей удаляются макрофагами. Если используются серебряные конусы, то при контакте с периапикальными тканями подвергаются коррозии, в ходе которой образуются высоко цитотоксичные продукты.

Неполная обтурация корневого канала подразумевает отсутствие пломбировочного материала в области верхушки — является нередкой ошибкой эндодонтического лечения. При этом апикальная треть канала не заполнена герметиком или не полностью обтурирована гуттаперчевым штифтом. На рентгенограмме в этих случаях в апикальной части канала наблюдается зона пониженной плотности, иногда при этом выявляется нечеткий контур стенки канала и щели или пустоты в пломбировочном материале или на границе материала и стенок канала.

Анализ данных литературы свидетельствует, что основными причинами неполной обтурации являются:

• • отсутствие адекватного доступа к каналу и его недостаточное конусообразное расширение. Эти факторы мешают спредеру пройти до апикального упора при использовании методики латеральной конденсации и плагтеру — при вертикальной конденсации, и создают препятствие для введения герметика и использование гуттаперчевого штифта;
• • неравномерное покрытие дополнительных штифтов тонким слоем корневого герметика;
• • ошибки при введении дополнительных штифтов на всю длину погружения спредера (при латеральной конденсации);
• • использование дополнительных штифтов с очень тонким кончиком, которые могут скручиваться или изгибаться при введении в канал;
• • использование слишком большого спредера (в ходе латеральной конденсации) или плагтера (при вертикальной конденсации и введении размягченной гуттаперчи);
• • введение слишком большого количества корневого герметика;
• • недостаточная конденсация гуттаперчи на должной глубине;

• • избыточное скопление дентинных опилок в апикальной части;
• • неудачи при введении стержня-наполнителя до апикального упора или соскальзывание гуттаперчи с нижней (апикальной) части стержня;
• • нарушение режима нагрева при использовании термафилов (С. Lares [et al.], 1990; A. Lloyd [et al.], 1995);
• • наличие пустот в заполненном корневом канале, хотя некоторые авторы считают, что это не приводит к неблагоприятному исходу. Пустоты формируются при неправильном использовании спредера, плагтера или конденсора.

Важным разделом осложнений при эндодонтическом лечении являются состояние, связанно с отломом инструментов в корневых каналах.

Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в разработке и производстве современных эндодонтических инструментов, до сих пор не существует ни одного, который не мог бы сломаться в каналах (Ю. Г. Вещева, 2005).

При анализе медицинской документации пациентов, которым оказывалась различная эндодонтическая помощь, как правило, выявляются следующие дефекты ее ведения:

• • небрежное или неполное заключение паспортной части карты;
• • полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента;
• • отсутствие или неполное указание диагноза, по поводу чего назначено лечение;
• • краткость записей о данных обследования пациента, использование непонятных сокращений, наличие непонятных слов и предложений;
• • полное или частичное несоответствие описания данных обследования, клиники и поставленному диагнозу, отсутствие описания выполненных медицинских процедур;
• • отсутствие зубной формулы пациента;
• • отсутствие плана лечения;
• • отсутствие данных рентгенологического исследования;
• • отсутствие обоснования применяемых методов лечения;
• • отсутствие указаний о завершении эндодонтического лечения;
• • полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения.

По данным …, в 72% исследованных медицинских карт амбулаторного стоматологического больного (МКАСБ) отсутствовали сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов. А ведь наличие или отсутствие у пациента перенесенной или сопутствующей патологии нередко определяют стратегию и тактику эндодонтического лечения, поэтому пренебрежение этой важной информацией может иметь серьезное отрицательного значение в исходе лечения. Указанное обстоятельство может создать большой риск при эндодонтическом лечении, особенно при применении различных лекарственных средств.

(от обморока до остановки сердца и анафилактического шока), и приобретает особую актуальность в настоящее время в связи с широким применением в стоматологической практике новых многочисленных лекарственных средств и материалов и вероятности возникновения в связи с этим у пациентов аллергических реакций.

Правильно установленный диагноз фактически определяет обоснованность и необходимость проводимого лечения. Проведенное исследование показало, что в 22% МКАСБ диагноз вообще отсутствовал. В 8% случаев диагноз был указан неполно или неточно (не указана форма заболевания, стадия или степень тяжести).

Несоответствие описания клиники и поставленному диагнозу выявлены в 6% МКАСБ. Естественно, что при неправильно установленном диагнозе неизбежно будет выбран и неправильный метод лечения, что приведет к серьезной ошибке и неблагоприятным исходам.

Краткость записей о результатах клинического обследования, использование непонятных сокращений слов, даже предложений суммарно обнаружено в 46% МКАСБ. При этом 32% составили краткость записей о результатах клинического обследования, 14% — использование непонятных сокращений, слов, предложений.

Полное или частичное несоответствие описания данных клинического обследования и поставленному диагнозу (22%), отсутствия описания выполненных медицинских процедур выявлены в 14% анализированных медицинских амбулаторных карт стоматологических больных. Эти данные свидетельствуют о необоснованности диагноза или об ошибочности поставленного.

Отсутствие зубной формулы выявлено в 48% случаев. Как известно, зубная формула является не только важным источником информации о состоянии стоматологического статуса пациента, но и имеет важное юридическое значение, особенно при производстве судебно-медицинских экспертиз по идентификации личности. В ряде случаев зубную формулу стоматологи заполняют, используя старые обозначения, что также является недопустимым.

Отсутствие плана лечения в МКАСБ выявлено в 24% случаев, а в 125 — этот план заменен кратким перечислением некоторых процедур. Отсутствие обоснованного плана лечения свидетельствует о низком качестве оказания стоматологической помощи или неуверенности стоматолога в правильности поставленного диагноза.