Острые заболевания желудка и кишок у детей старшего возраста

Скоро проходящий катарр желудка у детей встречается в острой и подострой форме.

Острый катарр или засорение желудка (gastritis ас. s. gastricismus) нередко появляется у детей совершенно здоровых после грубых погрешностей в диете (обильное употребление конфект, в особенности шоколадных, фруктов, закусок и т. п.) и выражается с самого начала рвотой, обыкновенно повторной, и сильным лихорадочным состоянием (до 40°); на низ в начале болезни бывает обыкновенно запор, но позднее может появиться и понос с болями живота; полное отсутствие аппетита, дурной вкус и неприятный запах изо рта, обложенный язык и значительная жажда, особенно к холодному питью, замечаются уже с самого начала.

Так как рвота нередко является при быстром повышении температуры и при других болезнях, то понятно, что диагностика таких гастритов на первый день заболевания нелегка, тем более что и обложенный язык также свойствен не одним только гастритам. Для правильной оценки случая чрезвычайно важны анамнестические данные (нарушение диеты), содержимое рвоты, обыкновенно состоящее из остатков непереваренной пищи, вызвавшей болезнь; вздутие подложечки и боль при давлении на нее; рвота облегчает больного; наконец, быстрое выздоровление после абсолютной диеты и слабительного. Отсутствие какой-либо эпидемии в данной местности облегчает диагностику.

Вторая форма — gastritis subacuta — начинается постепенно — с потери аппетита, головной боли, общей слабости и вялости и протекает с незначительной лихорадкой и с желтухой, но нередко без рвоты и без поноса (хотя то и другое может и быть). Лихорадочное состояние, колеблющееся между 37,8° и 38,5°, затягивается дней на 10—14. В случае существования начальной рвоты болезнь, эта может быть принята за туберкулезный менингит, начало которого тоже обозначается рвотой, головной болью, запором, апатией и легким повышением температуры.

Основанием диагностике могут служить: обложенный язык и неприятный запах изо рта, вздутость и легкая болезненность подложечки при давлении на нее, желтизна конъюнктив. Диагностическое значение в пользу засорения желудка может иметь также и herpes labialis, который почти никогда не бывает при туберкулезном менингите, но часто встречается при «желудочной лихорадке». Наоборот, против гастрита и за менингит говорит неправильный и в то же время замедленный пульс (одна, неправильность без замедления не имеет особого значения), слегка ввалившийся живот и чистый язык.

Острый катарр тонких кишок у детей более взрослых ничем существенным не отличается от того же катарра у субъектов зрелого возраста. Он характеризуется довольно частыми (4—6 раз в сутки), обильными, жидкими испражнениями, сопровождающимися схваткообразными болями живота.

Хронический катарр желудка в детском возрасте редко встречается в резко выраженной форме, столь свойственной взрослым и выражающейся отрыжками, изжогами, рвотой большим количеством слизи и значительной болезненностью подложечной области при давлении. Чаще мы встречаемся с легкими степенями катарра желудка, при которых больные теряют аппетит, худеют, делаются вялыми и вообще представляют картину малокровия, о которой была речь в главе об аппетите, где указаны также и основания для дифференциальной диагностики.

Хронический катарр желудка у детей сравнительно редко комбинируется с расширением его: главные признаки dilatationis ventriculi состоят в обильной рвоте, которой выбрасывается пища, принятая более суток назад, и в значительном распространении тимпанического тона желудка (до уровня пупка и ниже); после приема шипучей смеси удается иногда видеть границы желудка; в сомнительных случаях прибегают, как и у взрослых, к исследованию желудочным зондом.

Хронический катарр кишок принадлежит к числу весьма обыкновенных болезней детского возраста. Он развивается обыкновенно из той или другой формы острого катарра кишок и особенно часто бывает следствием дизентерии или летнего кровавого поноса, но иногда уже с самого начала понос появляется как бы в хронической форме, т. е. в анамнезе не удается открыть сильного поноса; родители свидетельствуют, что расстройство всегда было в том виде, как и теперь, когда они решили обратиться к врачу.

Симптомы хронического катарра кишок бывают различны в зависимости от интенсивности болезни и от локализации, но так как острый катарр кишок, в особенности тонких, при переходе в хроническую форму не остается на месте своего первоначального появления, а распространяется обыкновенно на весь тракт кишечника, то здесь нельзя строго разграничивать катарр тонких кишок от катарра толстых, а можно говорить лишь о том, в каком месте катарр локализуется по преимуществу. Самым обычным симптомом хронического катарра толстых кишок (но не нижнего отдела их) является запор; больной испражняется через 2—3 дня твердым калом, или приходится то и дело прибегать к клизмам; вместе с испражнением выходит довольно много слизи, чем собственно этот катарральный запор отличается от так называемого привычного запора. При второй форме хронический катарр кишок характеризуется постоянной сменой запора поносом; это чередование идет иногда с замечательной правильностью: 2—3 дня запор, а потом 1—2 дня понос вонючими жидкими испражнениями, богатыми слизью; в других случаях никакой правильности нет: проходят целые недели, в течение которых ребенок марается нормальным, плотным стулом, или замечается наклонность к запору, и вот под влиянием какой-нибудь погрешности в диете является понос. Наконец, в третьем ряду случаев хронический катарр кишок выражается ежедневным поносом: больного слабит 1—2—3 раза очень вонючим жидким испражнением, большей частью сероватого, глинистого или темно-бурого цвета. В подобных случаях участие тонких кишок весьма вероятно. В некоторых случаях вонючий понос принимает как бы периодическое течение: 2—3 испражнения раз за разом ночью или рано утром, и потом целый день больного совсем не слабит, или жидкие испражнения следуют непосредственно после еды; в обоих этих случаях можно с уверенностью предполагать поражение толстых кишок.

Далее, характерны для поражения толстых кишок явная примесь слизи к испражнению и некоторая болезненность по тракту ободочной кишки или в области слепой. При изолированном поражении толстой кишки, когда пищеварение в желудке и в тонких кишках совершается нормально, бросается в глаза несоответствие между продолжительностью поноса и хорошим общим видом больного; несмотря на долго продолжающийся понос (в течение месяцев), подкожный жир не исчезает, бледность покровов и слизистых оболочек невелика, язык чист, аппетит прекрасный.

Если катарр ограничивается главным образом верхним отделом тонких кишок, то в страдании принимает участие и желудок, больной теряет аппетит, худеет и бледнеет, конъюнктивы глаз немного иктеричны, давление в подложечке слегка болезненно, но понос может совсем отсутствовать, и на участие кишок указывает, кроме желтизны конъюнктив, еще только частое урчание в животе, метеоризм и по временам схваткообразные боли живота.

Своеобразную картину представляет хронический понос в случае более или менее значительного поражения прямой кишки, что так часто бывает у маленьких детей, лет до 3, при хроническом фолликулярном энтерите, как исходе кровавого поноса. В таких случаях, хотя и появляются такие же вонючие испражнения, как при всяком хроническом катарре кишок, но вперемежку с ними выделяются испражнения, вполне характерные для поражения прямой кишки: они скудны, состоят по преимуществу из гнойной слизи, иногда с примесью крови, и сопровождаются ясно заметным жилением, а иногда и болью; число испражнений редко бывает меньше 6, обыкновенно же более 10 в сутки, а потому вздутие живота при enteritis follicularis chronica, хотя бы и осложненной катарром тонких кишок, никогда не достигает такой степени, как при обыкновенном катарре. Живот, если несколько и вздут, то все-таки мягок, тестообразен. Истощение достигает высшей степени, подкожный жир исчезает, нередко являются отеки рук и ног и в некоторых случаях дело доходит даже и до общей водянки со скоплением жидкости в серозных полостях; во всех случаях дети страдают бессонницей и выказывают сильную жажду.

При всяком хроническом поносе может явиться вопрос о том, не зависит ли понос от туберкулеза кишок, и нет ли у ребенка казеозного (туберкулезного) перерождения брыжеечных желез. Так как симптомов, специально указывающих на то или другое поражение, мы не знаем (туберкулезно перерожденные брыжеечные железы, спаиваясь между собой, хотя и образуют иногда значительной величины опухоль с бугристой поверхностью в области пупка или в боковых областях, но прощупать подобную опухоль при жизни удается крайне редко, так как этому препятствует обыкновенно напряжение брюшных стенок вследствие метеоризма), то предполагать существование туберкулеза кишок или желез мы можем лишь в том случае, если хронический понос развивается у ребенка, страдающего туберкулезом других органов. В дополнение к сказанному мы приведем здесь диагностическую таблицу, заимствованную нами у Widerhofer’a (Jahrb. fur Kinderh., VI В., S. 16 и 17. Die Semiotik des Unterleibs).

емов хинина, данных за несколько часов до появления жидких испражнений, часто бывает достаточно, чтобы сразу прекратить понос, упорно не уступавший лечению в течение нескольких месяцев.

В свежих случаях понос проявляется большей частью в форме слизистого или кровавого поноса с жилением и повышением температуры; замечательно, что нередко жар держится только один день, но достигает значительной степени, например градусов 40, так что ввиду такой температуры кровавый понос производит на врача впечатление очень серьезное, но дальнейшее течение не оправдывает опасений. При этих острых формах болотного поноса периодичность не бывает так резко выражена, как при хронических, так как слизистые испражнения появляются в течение целых суток, но в известные часы частота испражнений заметно усиливается. В легких случаях, впрочем, и при острых формах замечается строгая периодичность, причем во время апирексии появляется нормальный стул. По Bohn’y (Jahrb. f. Kinderkr. VI. S. 115), кровавый болотный понос отличается от обыкновенной дизентерии отсутствием тенезмов, жиления и болей живота, но это подтверждается не во. всех случаях. Острые формы тоже уступают только хинину.

В острых случаях болотный понос можно принять за обыкновенный слизистый понос или за дизентерию, а хронический болотный понос — за хронический катарр толстых кишок, но диагностика в сущности нетрудна; она основывается, главным образом, на типичной периодичности поноса (не надо только ожидать возвращения его всякий день час в час; разница на 2—3 часа ничего не значит). Подспорьем диагностике служит в острых случаях начальное повышение температуры и опухоль селезенки (хотя ни то, ни другое не обязательно), в хронических — хороший общий вид больного, чистый язык, удовлетворительный аппетит, опухоль селезенки и анамнез (больной или хворал перемежающейся лихорадкой, или, по крайней мере, жил в болотной местности, в сыром доме и т. п.), а также безрезультатность лечения опием и другими общеупотребительными средствами.

Несмотря на легкость диагностики, болотный понос узнается всетаки далеко не всегда; очень нередко случается так, что больной хроническим поносом переходит в течение нескольких месяцев от одного врача к другому, перепробует множество лекарств, рекомендованных против хронического катарра кишок, и, наконец, быстро выздоравливает от нескольких гран хинина. Подобные недоразумения объясняются малым знакомством врачей с болотным поносом, несправедливо считающимся редкостью; врачи забывают об его существовании и потому, расспрашивая о числе испражнений, никогда не справляются о том, когда именно больного слабит, в какие часы, а в этом вся суть^[1]. Словом, чтобы легко узнать болотный понос, надо иметь его в виду.

Следует, однако, заметить, что одной периодичности поноса еще недостаточно для верной диагностики болотного поноса, так как несомненно, что некоторые случаи катарра толстых кишок (как было сказано выше) тоже выражаются периодическим поносом, причем испражнения вонючи, жидки и появляются обыкновенно под утро, в числе 2—3 раз в течение короткого времени, а днем больного или вовсе не слабит, или слабит исключительно только вскоре после еды. По мнению проф. Чернова (Perityphlitis и paratyphlitis у детей, Киев, 1892, стр. 31), подобный понос зависит от поражения слепой кишки, на что указывают, по его мнению, высокий тимпанический тон при постукивании в области coed, урчание в этом месте и боль или неприятное ощущение при надавливании. Если брюшные мышцы не напряжены, то при ощупывании живота на первой трети линии, соединяющей spin, anter. sup. os. ilei с пупком, или же несколько выше, а то и ниже, ясно ощущается, как из-под пальцев выскальзывает утолщенный болезненный край слепой кишки; нередко в то же время представляется болезненным S-romanum и вообще замечается повышенная чувствительность по всему ходу толстых кишок. Подобные поносы, по мнению Чернова, указывающие на катарр coed (а затем уже и вообще толстой кишки), являются чаще всего следствием запущенного острого enterocolitis (т. е. слизистого или кровавого поноса), а по Edlefsen’y (Lehrb. d. Diagnostik der inner. Krankheiten, 1890, S. 109) периодический понос есть вернейший признак катарра толстых кишок вследствие копростаза. Как бы то ни было, но верно то, что периодический понос встречается иногда при катарре толстых кишок и отличается от болотного поноса, помимо болезненности живота при давлении по тракту толстой кишки, еще тем, что хинин не оказывает на такой понос никакого влияния, а всего лучше уступает он назначению касторового масла, молочной диете и большим клизмам из 1% раствора таннина. Мясо и жирная пища при подобном поносе абсолютно воспрещаются.

Нам остается сказать еще о своеобразном хроническом страдании кишок, известном под именем enteritis membranacea s. colica mucosa. Болезнь характеризуется появлением приступов боли живота, сопровождающихся выделением per anum слизистых масс то в виде перепонок, напоминающих ленточную глисту, то в виде трубок (отпечаток кишки), то просто в виде гнезд слизи; вместе со слизью выходят обыкновенно и испражнения в виде отдельных сухих комков, что, впрочем, не обязательно, так как слизь может выделяться и без испражнений или в сопровождении кашицеобразного стула. Выделение слизи продолжается 1—2 дня или несколько дней подряд и потом прекращается на неопределенное время: в легких случаях антракты между приступами доходят до нескольких недель, тогда как в более тяжелых приступы повторяются каждую неделю. К числу характерных признаков болезни принадлежит, между прочим, запор в периоде антрактов. В отличие от proctitis, при котором тоже выделяется много слизи, здесь не бывает ни тенезмов, ни жиления. Болезнь всегда отличается хроническим течением и тянется месяцы и даже годы, хотя в некоторых случаях все ограничивается одним-двумя приступами. Во многих случаях больные весьма чувствительны к нарушениям диеты: незначительного увеличения количества пищи или изменения качества (непривычное кушанье) бывает достаточно для того, чтобы появился приступ. Одни больные не переносят мяса, другие — молока, третьи — еще чегонибудь, так что каждый отдельный случай требует индивидуализирования при назначении диеты, которая выясняется опытом.

Большинство современных авторов считает эту болезнь не за катарр толстых кишок, а за невроз, выражающийся усиленной деятельностью слизистых желез, на что указывает, во-первых, периодическое течение и, во-вторых, то обстоятельство, что болезнь встречается, главным образом, у нервных истерических женщин. По нашим наблюдениям, в детском возрасте «нервность» не выступает на первый план, хотя и нельзя отрицать, что невропатическая наследственность и нежность конституции (белые, мягкие волосы, тонкая, просвечивающая кожа, тонкие кости, скудность жирового слоя) отмечаются у таких детей нередко; с другой стороны, не может подлежать сомнению, что enteritis membranacea нередко встречается у таких детей, которые или с раннего детства страдали поносами вперемежку с запорами, или недавно перенесли кровавый понос, — словом, влияние катарра кишок оказывается в подобных случаях весьма вероятным. Nothnagel по этому поводу высказывается в том смысле, что существуют, вероятно, две формы перепончатого энтерита: одна — чисто нервная и другая — катарральная; при первой выделение слизи сопровождается приступами сильной боли (colica mucosa), при второй — боли не бывает или она не сильна.

• [1] Виноваты в этом и наши руководства по детским болезням, в большинстве которых болотный понос совсем игнорируется.