Интеллект и его расстройства

Интеллект — совокупность психических процессов, осуществляющих способность понимать, воспроизводить, использовать и перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуации.

Это сумма психических функций, составляющих когнитивную — познавательную — деятельность. В понятие интеллекта входят память, внимание, особенности мышления, речи и т. д., а также совокупность знаний и навыков, приобретенный жизненный опыт. Первая сторона включает процессы, которые относятся к предпосылкам интеллекта, вторая — может быть названа запасом знаний, «интеллектуальным багажом». Как в норме, так и в патологии для оценки состояния интеллекта необходимо учитывать обе стороны.

Интеллект не является самостоятельной психической функцией — это совокупный результат всех познавательных процессов, а также уровень способностей, потенциальных возможностей человека. Понятие интеллекта также включает возможность творческой самореализации и социально полезной гуманистически направленной деятельности человеческой личности.

К предпосылкам интеллекта относятся психические процессы, обеспечивающие восприятие, накопление, хранение информации, а также анализ приобретенного опыта. Таким образом, в этом смысле речь идет о функциях памяти, мышления, речевой деятельности, которые чаще всего позволяют оценить интеллектуальные возможности человека.

Степень интеллектуального недоразвития может различаться от незначительных нарушений когнитивной деятельности и эмоциональных расстройств до крайне тяжелых и глубоких с полным отсутствием речи, навыков поведения. В западной психиатрической литературе и Международных классификациях психических расстройств принято учитывать степень психического недоразвития по показателям индекса компетентности (IQ), который рассчитывается с помощью ряда психологических тестов по формуле. Данный индекс позволяет оценивать общую осведомленность, понимание ситуации, арифметические способности, память, словарный запас, степень развития абстрактного мышления и т. д. Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте и опережающем развитии. В диапазоне от 70% до 90% располагаются пограничные состояния, соответствующие низкому интеллекту, которые, однако, не являются патологическими. Показатели ниже 70% свидетельствуют об интеллектуальном недоразвитии. Следует отметить, что психометрическое тестирование является достаточно формальной процедурой.

В психиатрии и судебной психиатрии особое значение имеют состояния расстройства интеллекта — слабоумие.

Слабоумие — стойкое, малообратимое оскудение психической деятельности с резким ослаблением познавательной деятельности, обеднением эмоций и изменением поведения.

Слабоумие может быть врожденным и приобретенным.

Врожденное слабоумие (олигофрения) (от греч. oligos — немногий + phren — ум) может быть представлено различными степенями недоразвития уровня психической, в первую очередь интеллектуальной деятельности, связанное с врожденной или приобретенной до трехлетнего возраста органической патологией головного мозга. Наряду с интеллектуальной недостаточностью всегда имеет место недоразвитие эмоционально-волевой сферы, речи, моторики и всей личности в целом. В любом случае формирование большинства функций нервной системы не достигает уровня полноценной нормы, а многие важные для жизнедеятельности и адаптации функции не формируются вообще. Однако динамика олигофрений характеризуется отсутствием прогрессирующего нарастания интеллектуального дефекта. Напротив, в процессе эволюционного развития, накопления жизненного опыта и соответствующих поведенческих навыков возможно улучшение адаптации и умения использовать приобретенные знания.

Выделяются две основные группы врожденного слабоумия:

• 1) олигофрения, обусловленная генетическими нарушениями (роль которых в возникновении умственной отсталости все больше возрастает по мере совершенствования методов диагностики);
• 2) олигофрения, обусловленная внешними факторами: инфекциями, травмами, алкогольной интоксикацией матери, радиоактивным и рентгеновским облучением половых клеток родителей и плода. Имеют также значение заболевания эндокринной и сердечно-сосудистой системы во время беременности, несовместимость крови матери и плода.

Для клинико-психологической структуры олигофрении характерны два основных признака: тотальность и иерархичность.

Тотальность проявляется в недоразвитии всех нервно-психических процессов и в определенной мере даже соматических функций, начиная от врожденной несформированности внутренних органов (пороков сердца, др. систем), недоразвития костной и мышечной ткани, сенсорики, моторики, эмоций и кончая высшими психическими функциями, такими как речь и мышление, несформированностью личности в целом.

Иерархичность нарушений выражается в том, что недостаточность гнозиса, праксиса, памяти, эмоций, как правило, проявляется в меньшей степени, чем недоразвитие мышления. Эта же закономерность распространяется и на нейродинамические процессы, явления нарушения подвижности (инертность), характерные для олигофрении, в большей степени наблюдаются в интеллектуально-речевой сфере и меньше — в сенсомоторной. Недоразвитие высших форм познавательной деятельности вторично задерживает развитие других психических функций. Поэтому степень их недоразвития большей частью соответствует тяжести интеллектуального дефекта.

По степени выраженности интеллектуального дефекта олигофрения делится на дебильность, имбецильность и идиотию.

Дебильность (от лат. debilis — увечный, слабый) — самая легкая степень врожденного слабоумия (IQ = 50—70), характеризующаяся примитивностью суждений и умозаключений. При данной форме олигофрении в первую очередь страдает абстрактно-логическое мышление с сохранением конкретнообразного, затрудняется переход от чувственного познания к рациональному, от конкретных обобщений к абстрактным. При этом выявляется недостаточная дифференцированность эмоций. Неполноценны интеллектуальные операции, такие как сложные формы обобщения, анализа и синтеза, классификации, абстрагирования, сравнений. Не получают должного развития свойства и качества ума: широта, глубина, самостоятельность, доказательность, логичность, гибкость, критичность. Степень снижения предпосылок интеллекта может быть различной. При удовлетворительном внимании и сохранной механической памяти, возможно, больной накапливает достаточный запас знаний, навыков чтения, письма, счета, приобретает рабочую специальность. Психический «инвентарь» скуден. Словарный запас (измеряется сотнями слов) и объем знаний не соответствуют возрастной норме. Возможности обучения снижены, социальная адаптация нарушена.

Имбецильность (от лат. imbecillus — слабый телом, вялый) — представляет собой среднюю степень умственной отсталости (IQ = 20—50), основными чертами которой являются полная невозможность абстрактного мышления, а также затруднения в сфере конкретно-образного. Эмоции однообразны и граничат с крайностями. Ориентировка слабая и примитивная. Не могут предвидеть последствия своих действий. Мышление сверхконкретное и прямолинейное. Проведение логических операций практически невозможно, понимание различий между предметами и явлениями доступно только в пределах конкретного. Суждения крайне бедны, несамостоятельны, многое из них являются следствием простого подражания. Умственные понятия элементарные. Предпосылки интеллекта страдают грубо, хотя в некоторых случаях встречается удовлетворительная механическая память. Сохраняется способность к формированию элементарной устной речи, однако словарный запас резко ограничен и достигает всего 150—200 слов. Речь косноязычна, для нее характерны аграмматизмы, дефекты произношения. Обучение больных невозможно, поскольку они способны лишь к усвоению элементарных навыков самообслуживания и элементарных видов труда на основе способности к образованию автоматизированных навыков и умений. Склонны к асоциальным действиям и алкоголизации. Социальная адаптация резко снижена, требуют постоянного наблюдения.

Идиотия (от греч. idioteia — невежество) — наиболее глубокая степень олигофрении (IQ<20), характеризующаяся полным отсутствием всех видов понятийного мышления, с частичным сохранением наглядно-действенного. При этом уменьшается объем реагирования, который в основном ограничивается рамками физиологических потребностей. Ощущения сохраняются, но восприятия неполноценны из-за резкого нарушения внимания и невозможности проведения необходимых умственных операций. Речепроизводство и речепонимание фактически отсутствуют. Словарный запас составляет 15—20 слов. Возможно произнесение нечленораздельных звуков и отдельных слов в порядке подражания. Больной воспринимает интонацию, когда с ним говорят. Деятельность крайне стереотипна и ограничена либо инстинктивными автоматизированными актами, либо непосредственными элементарными двигательными реакциями на раздражители, являющиеся биологически значимыми. Навыки самообслуживания отсутствуют, психическая жизнь больных ограничивается удовлетворением простейших жизненных потребностей (вегетативное существование). У больных могут наблюдаться примитивные эмоциональные реакции (плач, крик), иногда агрессивность.

Слабоумие при идиотии нередко сочетается с дефектами внутренних органов и внешними аномалиями (лица, конечностей и т. п.). Вследствие общей неполноценности больные редко доживают до зрелости, а различные соматические заболевания и инфекции приводят таких больных к преждевременной смерти.

Дебильность, имбецильность и идиотия встречаются при генетической патологии, внутриутробном повреждении головного мозга в результате гипоксии, травм, инфекций, интоксикаций у матери. К олигофрении может привести и перинатальная патология (родовые асфиксия, травма, инфекция), а также постнаталъные вредности, действовавшие на мозг до трехлетнего возраста (менингиты, энцефалиты, интоксикации, травмы).

Приобретенное слабоумие (деменция) (от лат. de — приставка, означающая снижение, понижение, движение вниз, + mens — ум, разум) — стойкое, малообратимое снижение преимущественно интеллектуальной деятельности, которая связана с патологией головного мозга, возникшей после трехлетнего возраста. Слабоумие по своей природе всегда необратимо, так как является отражением органического повреждения головного мозга. Оно бывает связано с нарушением предпосылок интеллекта, собственно интеллекта, психического «инвентаря» и экстраинтеллектуальных процессов (эмоционально-волевая сфера).

Признаками деменции являются утрата накопленных знаний, снижение продуктивности психической деятельности, изменения личности, достигающие иногда степени, при которой больные становятся не способными к самообслуживанию, удовлетворению своих первичных потребностей.

По особенностям клинических проявлений, структуре и глубине поражения интеллекта деменция подразделяется на тотальную и лакунарную.

Тотальная деменция характеризуется стойким снижением всех интеллектуальных функций и познавательных процессов, слабостью суждений, глубоким нарушением критики к своему состоянию или полным ее отсутствием. Расстройства мышления проявляются в невозможности образования логических связей, абстрагирования. Резко снижается доступный больному уровень обобщения понятий, выявляется слабость суждений. Постепенно нарастает расстройство как кратковременной, так и долговременной памяти, нарушается активное внимание. Больные не способны сосредоточиться на задаваемых вопросах. Снижение высших нравственных чувств обнажает и делает бесконтрольными низшие, инстинктивные эмоции. Преобладает безразличие или беспечность. Очень быстро больные теряют критику к своему состоянию, суждения и поступки становятся нелепыми. Быстро утрачиваются прежние индивидуальные психические особенности, ценностные установки, навыки поведения (распад «ядра личности»).

Тотальное слабоумие характерно для грубоорганических процессов, при которых поражается преимущественно кора головного мозга. Оно может наблюдаться при дегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, Пика, старческое слабоумие), при сифилисе головного мозга и прогрессивном параличе. В некоторых случаях к аналогичному исходу приводит локалъныи патологический процесс, например, при травмах, опухолях мозга.

Частичная (лакунарная, дисмнестическая) деменция характеризуется нарушением лишь отдельных сторон познавательной деятельности, в первую очередь, расстройством памяти. Это существенно затрудняет способность к усвоению новых знаний, однако приобретенные профессиональные навыки и поведенческие стереотипы могут сохраняться у таких больных достаточно долго. По этой причине они, обычно легко справляясь с повседневными домашними делами, нередко производят впечатление сохранных. Характерно наличие критического отношения к своему состоянию — пациенты пытаются записывать наиболее важную информацию, пользуются шпаргалками, стесняются своей несамостоятельности. Эмоциональные изменения при лакунарной деменции характеризуются лабильностью, повышенной слезливостью, сентиментальностью. У больных преобладает пониженное настроение с чувством бесполезности. В целом изменения характера не затрагивают его основных, наиболее существенных свойств, в этом смысле говорят о сохранности «ядра личности». Однако все же отмечается некоторое заострение, «шаржирование» имеющихся у больных характерологических черт (например, бережливые становятся скаредными, недоверчивые — подозрительными).

Данный тип деменции наиболее свойственен сосудистым заболеваниям головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь), но может встречаться и при других заболеваниях.

Среди приобретенного слабоумия выделяют также шизофреническое и эпилептическое слабоумие.

Шизофреническое слабоумие, называемое еще апатическим или атактическим, характеризуется интеллектуальной бездеятельностью, безынициативностью, в то время как предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться. Именно поэтому интеллект таких больных сравнивают со шкафом, полным книг, которыми никто не пользуется, или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не открываемым.

Эпилептическое (концентрическое) слабоумие. Характерной особенностью данного типа деменции является постепенно нарастающая концентрация интересов больного на собственной личности и потребностях телесной жизни, эгоцентричность установок. Мышление больных становится вязким, непродуктивным, патологически обстоятельным, ригидным, больной никак не может выразить свою мысль (недаром эпилептическое мышление называют иногда лабиринтным). Способность к обобщению, абстрагированию снижается. Характерно также сужение круга интересов, концентрация внимания исключительно на своем состоянии (концентрическое слабоумие). Оно концентрируется на обслуживании сугубо личных, эгоистических интересов больного. За пределами этого круга и чем дальше от его центра, тем большую интеллектуальную беспомощность проявляют больные, что необратимо выключает их из социальной жизни и сферы общественных отношений. Расстройства памяти носят избирательный характер, больные обычно хорошо запоминают события и факты, имеющие для них особое значение (названия принимаемых лекарств, размер пенсии, имена врачей и т. п.), однако совершенно не помнят того, что не касается их непосредственно. Личностные изменения характеризуются педантичностью, слащавостью, склонностью к лицемерному подобострастию в сочетании с деспотичностью и подчас агрессивным эгоцентризмом.

Этот вид приобретенного слабоумия, по сути, является одной из разновидностей органического и чаще всего наблюдается на заключительных этапах эпилептической болезни.

Самой тяжелой разновидностью слабоумия является маразм. Это понятие включает крайнюю степень не только психической, но и физической деградации, что проявляется в угасании базисных инстинктов (пищевого, самосохранения). Больные становятся абсолютно беспомощными, нуждаются в постоянном уходе (кормлении, санации пролежней), качество которого определяет продолжительность их жизни.

Маразм наблюдается в завершающих стадиях болезней Альцгеймера, болезни Пика, старческого слабоумия, нейросифилиса.

Наряду с выраженными формами слабоумия существуют легкие формы ослабления психической деятельности. Их определяют понятием «снижение уровня личности». В этих случаях происходит снижение работоспособности, в первую очередь касающееся профессии, появляется стойкая утомляемость иногда ухудшается память, исчезает круг прежних интересов! Одни личностные черты могут сглаживаться, другие, напротив, заметно усиливаться, однако прежняя индивидуальность в целом сохраняется в достаточной мере. Снижение уровня личности происходит без динамики или постепенно сменяется симптомами слабоумия.

К интегративной функции интеллекта, которую необходимо учитывать при оценке уровня снижения познавательных функций у больного, относится критичность (в англоязычной литературе «инсайт»).

Критичность — это способность понимать реальную причину и правильно оценивать ситуацию.

При полной сохранности критичности правильная оценка ситуации и своего состояния позволяет выбирать правильное решение. Соответственно, утрата или снижение критических способностей, которые сопровождаются также нарушением самооценки, приводят к неспособности правильно оценить ситуацию, свое место в ней, собственное заболевание, его причины и проявления и, самое главное, лишают больного возможности действовать адекватно ситуации.

Нарушение критичности как нарушение подконтрольности поведения может проявляться в виде нецеленаправленности действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, отсутствии возможности сравнивать свои действия с ожидаемыми результатами, нарушении прогноза своих поступков, утрате способности замечать и исправлять свои ошибки. При большинстве тяжких психических расстройств эта функция резко нарушается. Собственно, из-за утраты способности осознавать собственные патологические переживания, ощущения как болезненные, поведение больного меняется, оно становится подчиненным имеющимся расстройствам, а реальная обстановка трактуется в соответствии с патологическими нарушениями. В некоторых случаях может сохраниться частичная критика (критичность), когда отдельные свои действия или переживания пациент считает связанными с болезненным состоянием, а другие оценивает, как события или ощущения, происходящие реально и не являющиеся проявлениями болезни.

Оценка критического отношения к себе, своим переживаниям и поведению пациента имеет особое значение в судебной психиатрии.

Вопросы и задания для самоконтроля

• 1. Дайте характеристику памяти как познавательному психическому процессу.
• 2. Охарактеризуйте основные виды памяти.
• 3. Какие основные клинические типы нарушений памяти вы знаете?
• 4. Опишите типы амнезий по отношению к событиям, происходящим в разное время от начала психического расстройства.
• 5. Расскажите об амнезиях, встречающихся при различного рода психогенных состояниях.
• 6. Какие основные проявления нарушений динамики мнестической деятельности?
• 7. Дайте понятие интеллекту и состоянию его расстройства — слабоумию.
• 8. Как проявляются различные степени выраженности интеллектуального дефекта при врожденном слабоумии?
• 9. Дайте общую характеристику деменции, шизофренической и эпилептической формам приобретенного слабоумия.