Семиотика кровавых испражнений

Присутствие крови в испражнениях узнается обыкновенно легко при осмотре стула, вид и цвет которого различно изменяются не только от количества примешанной к нему крови, но также и от того, где произошло кровотечение (т. е. ближе или дальше от желудка) и как долго оставалась кровь в кишках. Вообще говоря, чем ближе к желудку произошло кровотечение, тем дольше кровь остается в кишках, и следовательно, тем более подвергается она действию пищеварительных соков, отчего выходит наружу сильно измененной в цвете (потемневшей). Кровяные шарики являются под микроскопом изуродованными или совсем разрушенными; кровь в этих случаях успевает тесно смешаться с калом, который получает равномерный темно-бурый или даже черный цвет. Но подобная окраска кала в черный цвет наблюдается также при употреблении некоторых средств, например, железа, черники, угля и пр. Чтобы узнать в сомнительных случаях примесь крови, стоит только распустить кусочек кала в воде: последняя немедленно окрашивается от крови в красный цвет; в случае сомнения можно прибегнуть к НеПег’ской пробе (см. стр. 114). Кровь без примеси кала происходит обыкновенно из толстой кишки; впрочем, если испражнения часты и кровотечение, хотя бы и в верхних отделах кишок, обильное и повторное, то и в этих случаях стул может состоять из одной крови, которая выходит тогда или жидкой, дегтеобразной, или свернувшейся, но во всяком случае темной, сильно измененной. Чистая пунцовая кровь, не смешанная с калом, а только приставшая к нему, является наверное из прямой кишки.

Причины кровотечений с возрастом ребенка изменяются, и поэтому в позднейших возрастах мы не наблюдаем некоторых видов кровотечений, с которыми встречаемся у грудных, а потому можно разделить все относящиеся сюда случаи на две группы: к первой относятся кишечные кровотечения, наблюдаемые исключительно у новорожденных и в первые месяцы жизни, ко второй — у детей старшего возраста.

К первой группе относятся кишечные кровотечения при melaena neonatorum и при временной гемофилии, о чем было уже говорено в главе о кровавой рвоте (стр. 112).

По Bohn’y, кровавые испражнения у детей до года нередко появляются вследствие заболевания их перемежающейся лихорадкой.

Кровавые испражнения детей более взрослых тоже бывают как при желудочных, так и при кишечных кровотечениях. Причины последних сводятся: 1) к общим болезням, так называемым болезням крови; 2) к болезням отдаленных органов, при которых затрудняется отлив крови из кишечных вен; 3) к болезням самих стенок кишок.

К болезням первой категории относятся variola haemorrhagica, morbus maculosus Werlhofii и scorbut. Во всех этих случаях кровотечение происходит обыкновенно в верхних частях кишок, отчего кровь выходит или тесно смешанной с калом, или — при повторных и частых кровотечениях — без него, но во всяком случае значительно измененной. Диагностика в большинстве случаев легка и именно на основании изменений, представляемых кожей и слизистыми оболочками, характерных для данной болезни, как, например, болезни десен при скорбуте, purpura при верльгофовой болезни и т. п. Всего труднее узнать геморрагическую оспу, особенно в начале оспенной эпидемии, так как variola haemorrhagica протекает очень быстро и нередко убивает больного, прежде чем успеет показаться папулезная оспенная сыпь; петехии на коже и кровоизлияния во внутренние органы появляются уже на первый день предвестников в сопровождении очень сильного лихорадочного состояния с бредом и конвульсиями.

К числу общих болезней, при которых может появиться кровь в испражнениях, относятся также все страдания, ведущие к глубокому истощению организма, каковы: morb. Brighti chron., костоеда, хронические поносы и пр. У таких субъектов перед смертью почти всегда наступают упорные водянистые поносы, во время которых появляются иногда (хотя нередко) и кровавые испражнения, вероятно, вследствие разрыва амилоидно перерожденных сосудов.

Случаи второй категории, т. е. кишечные кровотечения вследствие затруднительного отлива венозной крови, встречаются у детей в исключительно редких случаях, как и те болезни печени, от которых всего чаще зависят кишечные кровотечения. Так как притом кровянистые испражнения в подобных случаях отступают совсем на задний план, то мы и не будем говорить о них.

К третьей категории относятся, во-первых, различные изъязвления слизистой оболочки тонких кишок. Язвы появляются обыкновенно вследствие общих страданий организма, а всего чаще при тифе и бугорчатое. Диагностика этих язв не всегда возможна, так как в некоторых случаях они не вызывают никаких резких симптомов; почти всегда, правда, они сопровождаются поносом, но этот последний зависит не от язв, а от сопровождающего их катарра; где нет последнего, там, несмотря на язвы, могут быть запоры, как, например, это имело место в наблюдениях Rilliet и Barthez в случаях туберкулезных язв кишечника (Kinderkrankheiten, III, S. 993); те же авторы, отметили и тот факт, что сила поноса не зависит от числа язв. Боль в ограниченном месте живота, усиливающаяся при давлении, тоже иногда наблюдается при язвах, но может и отсутствовать, так как она зависит тоже не от самих язв, а от ограниченного воспаления брюшины в месте, соответствующем язве; гной образуется в незначительном количестве и так тесно смешивается с испражнениями, что не может быть открыт; вот ввиду приведенных-то соображений самым надежным признаком язв кишок и является кровавое испражнение, если оно наблюдается в течение тифа или бугорчатой. Само собой разумеется, что признак этот далеко не постоянен, так как изъязвления кишок редко дают повод к появлению кровотечений.

Чистая кровь, примешанная в большем или меньшем количестве к необильному слизистому стулу, испражняемому при сильных тенезмах и болях живота, указывает на поражение толстой кишки и особенно прямой. Такой стул наблюдается при остром фолликулярном энтерите, при дизентерии и при фолликулярных язвах нижнего отдела кишок (хроническая дизентерия).

Симптомы острого фолликулярного энтерита уже изложены нами в главе о поносах у грудных детей.

Dysenteria, как и всякая другая инфекционная болезнь, проявляется в чрезвычайно разнообразных формах. Между самыми легкими случаями, кончающимися выздоровлением в 2—3 дня и даже в несколько часов, например после первого же приема касторового масла, и самыми тяжелыми, ведущими к смерти в несколько дней, существуют всевозможные переходные степени.

Удобства ради можно принять три формы дизентерии: легкую, среднюю и тяжелую. Общими признаками всех этих форм служат необильный частый слизистый стул, жиление и боль живота.

Легкие формы по признакам и течению ничем не отличаются от средних и легких случаев фолликулярного энтерита (стр. 125), а разница между ними лишь та, что дизентерия — есть болезнь эпидемическая и заразительная, тогда как фолликулярный энтерит незаразителен и потому носит название спорадического кровавого поноса. Как на самую характерную черту легкой формы дизентерии, мы укажем здесь лишь на то, что чисто слизистого стула или совсем не бывает, или вперемежку с ним несколько раз в день появляются и кашицеобразные каловые массы.

При средней форме число испражнений от 10 до 20; большинство их состоят из чистой слизи, зеленой или белой, окрашенной кровью; тенезмы значительны, каловые массы не появляются в течение двухтрех дней подряд, но они могут быть вызваны слабительным. В начале болезни замечается повышение температуры в течение нескольких дней. Живот при давлении неболезнен или боль невелика и ограничена небольшим местом в области левой fossae iliacae. Коллапса нет. Дней через 8—12 начинается период улучшения, т. е. постепенного ослабления всех признаков, причем все чаще и чаще в течение суток начинают появляться вместе со слизью и каловые массы, и дело кончается тем, что недели через 2—3 слизисто-кровавый понос переходит в простой, а еще через 1—2 недели все приходит к норме.

Тяжелая форма дизентерии обусловливается образованием дифтеритического экссудата на воспаленной слизистой оболочке и характеризуется не столько высоким лихорадочным состоянием вначале и чрезмерно частым стулом (больше 20—30 раз в сутки) и сильным жилением, сколько симптомами наступления коллапса и значительной болезненностью живота при давлении по тракту ободочной кишки, в особенности colon descendentis. Калового стула нет в течение нескольких дней подряд, причем его трудно добиться даже и назначением слабительного. Красные испражнения, похожие на мясную воду и состоящие из равномерно окрашенной серозной жидкости с примесью слизистых клочков, встречаются только в тяжелых случаях дизентерии.

Если больной переживает острый период (недели 2—3), то дальнейшее течение затягивается на очень продолжительное время, так что получается картина хронической дизентерии. Больного слабит не особенно часто (раз 6—8 в сутки) чрезвычайно вонючим жидким или кашицеобразным стулом с примесью гноевидной слизи, причем бывают обыкновенно схваткообразные боли живота и тенезмы. Этими остатками тенезмов и примесью гнойной, иногда сукровичной слизи к каловому стулу хроническая дизентерия отличается от обыкновенного хронического катарра кишок, при котором испражнения тоже очень вонючи и нередко сопровождаются болями живота (см. главу о хроническом катарре кишок, стр. 127). Продолжительность хронической дизентерии можно определить приблизительно от 2 до 6 месяцев, а потом в большинстве случаев она все-таки кончается выздоровлением.

Появление чистой алой крови из заднего прохода у детей всегда бывает в незначительном количестве — несколько капель.

Самой частой причиной подобного кровотечения бывает запор с образованием твердого кала, надрывающего слизистую оболочку при своем проходе через anus.

Для диагностики достаточно простого осмотра стула: он состоит из твердых сухих комков темно-бурого или, наоборот, белого цвета.

(у маленьких детей при исключительно молочной диете), местами окрашенных приставшими к ним каплями неизмененной крови. Само испражнение несколько болезненно и сопровождается сильным жилением (т. е. действием брюшного пресса, а не тенезмами в прямой кишке); после испражнения, вследствие надрыва слизистой оболочки, более взрослые дети жалуются на легкое жжение in апо.

Незначительное кровотечение может быть также и при жидких, но едких испражнениях, именно в случае образования ссадин в слизистой оболочке recti, аналогичных ссадинам верхней губы при насморке. Эти ссадины занимают обыкновенно заднюю стенку исопровождаются экземой в окружности ani, облегчающей диагностику. С этими незначительными и весьма скоро заживающими ссадинами не следует смешивать чрезвычайно упорные и болезненные трещины заднего прохода, о которых будет речь в главе о запоре (стр. 146).

Появление нескольких капель чистой крови из заднего прохода после каждого испражнения, но при отсутствии запора и без всякой боли во время дефекации, служит надежным признаком присутствия полипа в прямой кишке. Исследование пальцем открывает в таких случаях повыше внутреннего сфинктера, на задней стенке recti, небольшую (величиной в вишню), мягкую, упругую, легко кровоточащую опухоль, сидящую на ножке. В некоторых случаях при всяком испражнении полип выходит наружу и может симулировать небольшой prolapsus ani. Достаточно знать это, чтобы легко ориентироваться при исследовании пальцем. Иногда точно такой же кровавый стул (т. е. при мягких испражнениях и без боли) зависит не от полипа, а от язв в прямой кишке.

При выпадении прямой кишки (prolapsus recti) из заднего прохода показывается грушевидная или цилиндрическая опухоль красно-багрового цвета, легко кровоточащая. На вершине опухоли находится отверстие, через которое легко ввести палец. Между опухолью и краями anus’a остается кольцеобразная щель, через которую легко дойти пальцем до места загиба вывороченной стенки кишки. В случаях свежих и когда опухоль не превышает величины обыкновенной груши, она легко вправляется. На основании перечисленных признаков смешать с чем-либо prolapsus recti трудно.