Болезни легких, характеризующиеся появлением тупого звука

Крупозное воспаление легких (pneumonia cruposa) встречается у детей всех возрастов, не исключая и грудных, не реже, чем у взрослых. Она всегда протекает в очень острой форме и характеризуется внезапным наступлением сильного жара и быстрым развитием уплотнения целой или почти целой доли легкого. Соответственно месту образования экссудата получается тупой звук, и так как уплотненное легкое лучше проводит звук, чем легкое раздутое, то в месте притупления слышится бронхиальное дыхание и бронхофония, а при ощупывании — усиленные голосовые сотрясения.

Эти основные симптомы встречаются как в типических, так и в аномальных формах крупозной пневмонии, отличие которых обусловливается различным характером сопутствующих симптомов и течением.

Типическая крупозная пневмония начинается у детей старшего возраста после 7 лет, как и у взрослых, ознобом, у маленьких — намеком на него (похолодание конечностей, синева губ), иногда общими судорогами, чаще рвотой, по для всех случаев обязательно быстрое наступление сильного жара: уже на первые сутки температура достигает 40° и больше; одновременно появляется короткий, сухой, болезненный кашель и учащенное дыхание (у детей до 2 лет — до 80 раз, у старших — до 50—40) с раздуванием ноздрей; дети после 5—6 лет с первых же дней жалуются на боль в боку, усиливающуюся при кашле и глубоком вздохе, что значительно облегчает диагностику вначале болезни, когда признаки уплотнения легких еще не появились.

Дети от 3 до 5 лет на боль в боку никогда почти не жалуются, но зато они столь же постоянно указывают на боль живота то в области подложечки, то ниже, но вообще без точной локализации. Боль живота в начале пневмонии у детей младшего возраста имеет довольно важное значение для диагностики, так как при острых гастритах, с которыми может представить сходство крупозное воспаление легких в случае начальной рвоты, дети обыкновенно не жалуются на самостоятельную боль в животе, потому что боль живота при пневмонии обыкновенно не усиливается при давлении и потому определить ее место посредством ощупывания нельзя; боль эта только кажущаяся, отраженная, т. е. неправильно локализируемая ребенком боль в боку; итак, если у больного мы находим сильный жар, учащенное дыхание с раздуванием ноздрей и короткий, сухой, частый кашель и предполагаем на этом основании начало пневмонии, то бель живота, хотя бы и при повторной рвоте, обложенном языке и пр. не только не говорит против этого предположения, но даже подтверждает его; она имеет, по нашему мнению, более важное значение, чем даже учащенное дыхание, встречавшееся при всяком сильном жаре, а потому следует иметь в виду, что частое дыхание только в том случае может иметь значение симптома поражения легких, когда оно сопровождается раздуванием ноздрей и кашлем и когда частота его увеличилась непропорционально пульсу. В нормальном состоянии на одно дыхание находится 3—4 удара пульса, а при острых заболеваниях легких отношение изменяется, как 1: IV2—2. Если боль при дыхании значительно усиливается, то получается охающее выдыхание, характеризующееся тем, что каждое выдыхание заканчивается коротким оханьем. Впрочем, подобный характер дыхания встречается при одышке и от других причин.

На основании только что указанных симптомов можно предполагать начало пневмонии с большой вероятностью, но более определенно высказаться нельзя даже и при помощи результатов физикального исследования груди, так как уплотнение не является сразу; проходит 2—3 дня, пока оно выяснится. В первое время постукивание дает либо отрицательные результаты, либо на месте воспаления получается тимпанический оттенок, не решающий дела: при выслушивании у взрослых часто можно слышать на ограниченном месте крепитирующие хрипы, но у детей в первом периоде пневмонии их почти никогда не бывает, так как для этого ребенок должен бы глубоко вздохнуть, а между тем вследствие боли он дышит очень поверхностно, и выслушивание дает только ослабленное или неопределенное дыхание; раньше других признаков уплотнения легкого является бронхофония, при помощи которой нередко можно предсказать, где именно появится дня через два уплотнение.

В дальнейшем течении пневмонии лихорадка остается на несколько дней на достигнутой высоте или поднимается еще выше (до 41—42°) и в виде febris continua с ничтожными колебаниями держится до 5—9 дней, когда в несколько часов кончается кризисом с падением температуры ниже нормы, большей частью при обильном поте. За это время местные явления со стороны легких выясняются вполне; соответственно той или другой доле легкого появляется значительное притупление, громкое бронхиальное дыхание, бронхофония и усиление голосовых сотрясений. Вместе с падением температуры начинается период разрешения воспаления: на месте сухого бронхиального дыхания появляется крепитация, тупой звук и другие явления уплотнения легкого постепенно исчезают, и через несколько дней все приходит к норме.

На основании приведенных симптомов диагностика в разгаре болезни легка. Если тупой звук соответствует нижней доле легкого, то вопрос может идти только еще о плевритическом экссудате. Умеренной величины экссудат хотя и дает тупой звук при постукивании, но так как легкое сдавлено невполне и между ухом наблюдателя и бронхами помещается воздухсодержащая легочная ткань, то при выслушивании бронхиального дыхания не слышно, а только ослабленное везикулярное; нет также и бронхофонии, а голосовые сотрясения обязательно бывают ослаблены. Появление на губах или на носу пузырьков herpes’a сильно говорит в пользу пневмонии и против плеврита, потому что при воспалении легкого герпес встречается очень часто, а при плеврите почти что никогда.

Но тем не менее встречаются случаи, когда диагностика пневмонии от плеврита не так проста, как кажется; она тем затруднительнее, чем меньше количество экссудата и чем моложе ребенок. Большая трудность распознавания плеврита от пневмонии у детей сравнительно со взрослыми обусловливается следующими условиями: 1) нет.

мокроты (у взрослых кровавая, липкая, тягучая мокрота патогномонична для пневмонии); 2) трудно исследовать голосовые сотрясения. Вообще говоря, этот симптом принадлежит к числу самых надежнейших для отличия пневмонии от плеврита: при первой они усилены, при втором — ослаблены, что особенно хорошо заметно у взрослых при низких нотах, у детей же голос высок, и уже поэтому fremitus pectoralis ощупывается слабее, а при острой пневмонии, как и при плеврите, условия еще неблагоприятнее, так как по случаю боли дети избегают и громкого разговора, и тем более крика, они только охают или слегка стонут, а этого недостаточно для исследования голосовых сотрясений. Мало, того, если воспаление легкого протекает с бронхитом и приводящий бронх закупорен, то голосовые сотрясения могут быть ослаблены, несмотря на уплотнение легкого, а вместе с тем ослабляется и бронхиальное дыхание, и бронхофоиия. То же самое бывает при так называемых массивных пневмониях (Grancher), характеризующихся обильным образованием экссудата с закупоркой бронхов фибринозными свертками; 3) бронхиальное дыхание при пневмонии может быть негромким или вовсе неслышным даже и без закупорки бронхов, просто вследствие того, что ребенок слабо дышит, а, с другой стороны, нередко оно появляется и при плеврите, вместе с бронхофонией (но без усиления голосовых сотрясений), и именно в случаях более значительного экссудата, который легочную ткань сдавливает вполне, но бронхи оставляет проходимыми для воздуха.

Дифференциальная диагностика сомнительных случаев пневмонии от плеврита основывается: а) на характере лихорадки; б) на форме тупого звука и в) на течении.

а) Немного найдется болезней, которые протекали бы при таких высоких температурах, как крупозная пневмония, при которой 41° в подмышке явление обычное, даже и 42° не представляют ничего особенного, ни редкого, ни опасного, а температура ниже 40° во всю первую неделю болезни почти исключает крупозное воспаление легких. Совсем не то при плеврите; начало болезни обозначается не так резко, потому что первоначальный подъем температуры совершается не так быстро; в течение первой недели она редко стоит выше 40°, да и то непостоянно, так как к утру замечается обыкновенно существенное понижение (на 0,5—1,0°); критического окончания не бывает никогда, а, напротив того, на 2—3-й неделе по утрам температура начинает давать более значительные понижения, может быть, даже полные интермиссии и, таким образом, кончается лизисом, в легких случаях недели в три, в тяжелых — гораздо дольше. Итак, если больной кашляет, жалуется на боль в боку, постукивание дает тупой звук сзади от ½ лопатки донизу, дыхание в этом месте неопределенное или. слабое бронхиальное, fremitus исследовать нельзя, то во многих случаях вопрос решается ходом температуры: если у больного в течение нескольких дней стояла постоянная лихорадка с температурой до 41°, то у него, по всей вероятности, пневмония; если же температура ни разу не поднималась даже и до 40°, то плеврит.

Если температура на первой неделе болезни стояла около 41° и оказался все-таки плеврит, то можно опасаться, что он поведет к образованию гнойного экссудата. В других случаях подобные температуры сопровождают экссудативные плевриты, осложняющие пневмонию. Узнать такое осложнение можно в том случае, если притупленный звук, характеризующий пневмонию, делается абсолютно тупым, голосовые сотрясения пропадают, резистенция значительно увеличивается и межреберные промежутки выпячиваются. Что касается до бронхиального дыхания и бронхофонии, то оба эти симптома нередко значительно усиливаются. Так как уплотненное легкое не может быть сдавлено и не уступает места экссудату, то тем скорее наступают признаки смещения соседних органов.

б) Тупой звук при крупозной пневмонии по форме своей соответствует пораженной доле, т. е. в случае, нас занимающем, нижней доле легкого; но только очень редко случается, чтобы инфильтрат занимал всю долю: обыкновенно передние края остаются свободными, и тупой звук круто кончается по 1. axillaris poster, или несколько дальше кпереди, но не заходит на переднюю поверхность грудной клетки, так что на правой стороне, например, между соском и верхней границей печени, звук остается ясным; характерно также и то, что тупой звук при пневмонит появляется почти сразу на всем пространстве. При плеврите тупой звук прежде всего появляется в самой нижней части грудной клетки сзади и потом медленно, в течение нескольких дней, поднимается кверху, и когда он дойдет до половины лопатки, то заходит и на переднюю поверхность груди, где верхняя граница его всегда стоит ниже, чем на спине. Такая форма тупого звука очень характерна для плевритического экссудата и служит надежным, критерием для отличия его не только от пневмонии, но и от hydrothorax, при котором вследствие свободного передвижения жидкости в полости плевры верхняя граница тупого звука при сидячем положении больного стоит горизонтально, т. е. на одинаковом уровне как на спине, так и на груди.

Наконец, достойно внимания и то, что при значительном левостороннем экссудате уменьшается или совсем исчезает так называемое ТгаиЬе’вское полулунное пространство, которое при пневмонии не уменьшается (полулунным пространством Traube называется область тимпанического звука желудка, лежащая над левым гипохондрием; нижнюю границу полулунного пространства составляет нижний край левой половины грудной клетки, а верхнюю — образует кривая линия, обращенная выпуклостью кверху, достигающая б-бо ребра; боковые границы ТгаиЬе’вского пространства определяются сосковой и передней аксиллярной линиями).

При больших плевритических экссудатах смешать плеврит с воспалением легкого нелегко, так как у детей раньше, чем у взрослых, замечается расширение больной половины грудной клетки, заметное глазом и легко констатируемое измерением (разница у маленьких детей IV2—2 см, у старших 3—4 см), уменьшение подвижности ее при дыхании и смещение сердца или печени. Начинающие должны иметь в гиду, что даже и при очень обильных экссудатах, выполняющих всю половину груди до ключицы, бронхиальное дыхание все-таки может быть слышно, и действительно слышится нередко; если есть бронхиальное дыхание, то есть и бронхофония, по голосовые сотрясения во всяком случае будут ослаблены.

Если тупой звук занимает всю половину грудной клетки — от ключицы донизу и от позвоночника до грудины, то это почти наверное плеврит, так как при так называемой pneumonia totalis передние края остаются обыкновенно свободными, и, следовательно, вдоль sternum звук будет ясный и с тимпаническим оттенком. Наоборот, если тупой звук соответствует одной верхней доле, то это прямо говорит за пневмонию и исключает плеврит.

• в) Течение pneumoniae очень острое, лихорадочный период кончается в 5—7, много в 11 дней; немного дней спустя исчезают и физикальные явления уплотнения; напротив того, плеврит отличается вялым течением, лихорадка редко прекращается раньше 3 недель, а тупой звук держится еще дольше.
• г) Если на основании приведенных признаков диагностика все-таки остается неясной, то для окончательного решения прибегают к пробному проколу в области тупого звука.