Тело и психоанализ

Ну вот, ты пробил головой стену. А что ты будешь делать в соседней комнате?

Станислав Ежи Лец

ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Трудно избавиться от ощущения, что в самом слове «психосоматика» заключена некая неискренность. Огромное множество книг и статей, затрагивающих этот предмет, внушает нам, что данный термин был некогда введен в обиход вследствие понимания нераздельности и единения функционирования психического и телесного; однако сама структура слова как бы служит цели совмещения несовместимого, создавая своего рода оксюморон. Если бы его создатели и пользователи действительно имели в виду некую обобщающую целостность, им было бы логичнее предложить новое слово, подобно тому как, например, для обозначения единства в определенном аспекте мужчин и женщин мы используем понятие «люди», а не «мужеженщины» или «женомужчины». Дихотомию тела и души легко отрицать теоретически, но на практике такое отрицание сталкивается с рядом серьезных проблем. Вероятно, именно во избежание последних психологи и врачи соматического профиля не торопятся найти общий язык.

Со времен Фрейда в классическом психоанализе было принято противопоставление телесного и психического, которое выразилось, в частности, в тезисе основателя метода: «влечения есть конечный пункт психоаналитического познания». Фрейд подразумевал, что влечение есть феномен, пограничный между душой и телом, или, точнее, явление, которое может быть рассмотрено как в физиологическом, так и в психологическом ракурсе. Говоря о «конечном пункте познания», он имел в виду, что глубже влечений начинаются чисто физиологические процессы, которые психоаналитика интересовать не должны. Под «телесным» или «соматическим» в психоанализе понималась вся совокупность клеток тела, кроме зародышевых — то есть та телесность, которая составляет смертного индивида, в противоположность той, что обеспечивает продолжение рода (Райкрофт, 1995).

Тем не менее слово «психосоматика» родилось задолго до появления психоанализа: впервые его использовал в 1818 году немецкий врач Иоганн Хайнрот применительно к проблеме бессонницы. Чуть позднее, в 1822 году, Иоганн Якоби сформулировал понятие «соматопсихического», призванное подчеркнуть доминанту телесности в некоторых заболеваниях. Ровно через сто лет после Якоби повсеместному укоренению термина «психосоматическое» в нынешнем понимании способствовали работы венского аналитика Феликса Дейча, который обозначил психосоматическую медицину как «прикладной психоанализ в медицине». Впоследствии психоаналитики стали именовать болезни и симптомы «психосоматическими» в двух основных случаях: если невротическая симптоматика сопровождается выраженными физиологическими расстройствами функций (в отличие от конверсионной истерии) и если болезнь пациента может рассматриваться как проявление его личности, конфликтов, истории жизни (в отличие от чисто органического заболевания).

Данное определение, однако, затруднялось, во-первых, свободой толкования связей между личностью пациента и его болезнью; во-вторых, тем, что конституциональные факторы могут предрасполагать и к психическим, и к соматическим патологиям. Понятие психосоматики в итоге делалось столь всеобъемлющим, что под сомнением оказалась ценность самого термина. Все шире распространялась точка зрения, согласно которой все или почти все болезни тела следует рассматривать как психосоматические, поскольку в любой из них задействованы психические факторы: в одних случаях речь идет об эмоциональной реакции на физиологически обусловленное заболевание (по Якоби — «соматопсихические» расстройства), в других — о психологических истоках телесных нарушений.

Мы знаем о связях души и тела слишком мало, чтобы уверенно разделить и такую популярную точку зрения, согласно которой эмоционально-психические факторы стоят наряду с другими у истоков любой органической болезни без исключений. Нам лишь известно из литературных источников, что, по самым осторожным оценкам, каждый третий больной, обращающийся к врачу-интернисту, страдает функциональным или эмоционально обусловленным расстройством. Внутренние конфликты, специфические реакции, психореактивные связи определяют картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, его резистентность к терапии (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Наш главный вопрос может быть сформулирован так: насколько способна психотерапия и, в частности, психоанализ к позитивному влиянию на судьбу физической патологии? Почему врачи обыкновенно пренебрегают возможностями психологического воздействия на болезнь, если таковые имеются, и — с другой стороны — почему Фрейд призывал аналитиков ограничиваться в своих исследованиях психическим, избегая вовлеченности в тело пациента?

Как отмечают Бройтигам с соавторами, в настоящее время уже окончательно доказана эффективность психотерапии в лечении многих психосоматических заболеваний (подразумевается группа расстройств, в этиологии и патогенезе которых играют роль психологические факторы). Приводимые ими результаты статистических исследований подтверждают, что по крайней мере восемьдесят процентов больных, проходящих психотерапевтическое лечение, имеют больше шансов избавиться от своих симптомов, чем не проходящие ее пациенты из контрольной группы. Эти авторы добавляют, что из огромного числа психотерапевтических методик только три обладают статусом методики с достоверной эффективностью: разговорно-терапевтическая (с определенными ограничениями), поведенчески-познавательная и психоаналитическая (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Однако в течение XX столетия психоанализ разветвился в стольких направлениях и ныне предлагает столько методологических подходов к различным заболеваниям, что данный тезис не сообщает фактически ни о чем. В частности, Гюнтер Аммон, основатель школы «динамической психиатрии», определяет психоанализ психосоматических расстройств не как науку (психоанализ), прилагаемую к лечению органических больных, но как совершенно особую науку лечения таких больных (Аммон, 2000). Показателен факт, что в большинстве статей и монографий по психосоматической медицине относительно редко приходится встречать ссылки на авторов, работающих в сфере «чистого» психоанализа. Так, в перечне литературных источников к книге Франца Александера «Психосоматическая медицина», содержащем 260 наименований, работы Фрейда упоминаются четыре раза; в перечне к только что упомянутой одноименной книге Бройтигама с соавторами (122 наименования) ссылок на Фрейда нет.

Когда в 1950 году на Международном психиатрическом конгрессе в Париже Александер сообщил о результатах работы специалистов Чикагского аналитического института с психосоматическими пациентами, реакция психоаналитического сообщества была бурной и крайне неоднозначной. Обсуждение выступления Александера вылилось в жесткую полемику о том, можно ли называть психоанализом лечение, предполагающее допустимость телесных контактов, директивных установок, манипулирования реакциями переноса и т. д. Работа чикагских аналитиков явно продолжала некоторые традиции Ференци, отношение к которым со стороны ортодоксального большинства было, мягко говоря, сложным. Мишель Фэн предполагал впоследствии, что, вероятно, сообществом усматривалась прямая связь между активной техникой, ориентированной на тело больного, и смертельной соматической болезнью самого Ференци (Фэн, 2005). Однако возможно и то, что в данной реакции выразился протест гораздо более глубокий и принципиальный — протест против объединения лечения тела и души.

Основная проблема, связанная с психоанализом психосоматических патологий, заключается в том, что он подразумевает интеграцию психоаналитического метода в систему медицины. Дело даже не в том, что тело и душа представляют два принципиально разных объекта исследования (это вопрос дискуссионный), а в огромной разнице между двумя инструментариями познания — медицинским и психоаналитическим. Медицина, физиология, анатомия — естественнонаучные области. Является ли в то же время наукой в классическом понимании психоанализ, уверенно утверждать нельзя. Возможно, в этом состоит ведущая причина сопротивления врачей психоаналитическому подходу, равно как и сопротивления психоаналитиков прикосновению к телесности.

Споры о научности психоанализа сопровождали его с момента рождения. В них изначально был вовлечен широкий круг европейских ученых, от психиатров и физиологов до представителей всех наук, которых психоанализ касался: этнографов, антропологов, культурологов, педагогов. Его критиковали с позиций научной методологии, он обвинялся в несоответствии научным канонам и логике. По сей день его нередко представляют современной мифологией, аргументируя данный тезис тем, что его положения и выводы неверифицируемы и непроверяемы. В этих утверждениях много истины. В отличие от медицины, психоанализ имеет дело не с измеримой вещественностью природы, а с субъективными и всегда уникальными личностными переживаниями и психическими структурами. Он принадлежит той области познания, где исследователь через ощущение и интерпретацию способен приблизиться к целостности, смыслу, экзистенциальному пониманию. И можно было бы уверенно заявить, что его приложение к проблемам, которыми занимается медицина, есть нечто абсурдное, если бы не одно обстоятельство. Оно состоит в том, что телесное и психическое, то есть материальное и нематериальное, исследуемые столь разными методами, в человеке не только сочетаются, но и непрерывно взаимодействуют, влияя друг на друга и формируя то единство, которое мы обозначаем словом «личность».

Психосоматическая медицина возникла вследствие роста недовольства врачей механистическим подходом к человеку как простой сумме клеток и органов. Другой причиной стала конвергенция холистической и психогенной концепций. Психосоматика как наука стала целительной реакцией на медицину деперсонализованную, «немую», доводящую до крайности узость врачебных специализаций и в корне изменившую отношения терапевта и пациента благодаря прогрессу технических средств. Основой психосоматической медицины стал системно-теоретический подход как производная процесса, зародившегося в естественных науках в начале XX столетия и достигшего в его середине психосоциальной и терапевтической сферы. В математике, физике, биологии, в некоторых областях медицины в этот период наметился переход от редукционистской модели мышления к системной парадигме, дающей понимание любого феномена (в том числе и болезни) как следствия не простого стечения или суммы факторов, но их специфического взаимодействия. Как раз в русле данной тенденции и стал развиваться психосоматический подход. Какую роль сыграл в его эволюции психоанализ?

С точки зрения Кремериуса, именно психоаналитическое учение о неврозах стало основой развития психосоматической медицины: Фрейд создал ее психофизиологическую концептуальную базу, убедительно показав возможность психогенного происхождения телесных симптомов. Изучение истерии породило целый ряд самостоятельных областей знания. Из диалектического подхода к истерической конверсии наряду с сексологией и дифференциацией органических и душевных болезней вырос психоанализ, позволивший по-новому взглянуть на расстройства органов.

Как уже упоминалось, влечения определялись Фрейдом как конечный пункт психоаналитического исследования, поскольку они представляли собой область, «пограничную» между психическим и телесным. Заметим, однако, что-то же самое можно сказать и о сфере эмоций. Каждая эмоция имеет физиологический компонент: печаль вызывает слезы, стыд — покраснение кожи и жар, страх — озноб, и т. д. Под эмоциональной нагрузкой происходят физиологические изменения деятельности организма: учащается сердцебиение, повышается кровяное давление. Однако до XX столетия медики уделяли небольшое внимание исследованию этих явлений, поскольку они служили частью повседневной жизни, и их влияние на здоровье человека не было слишком заметным.

Но и сам создатель психоанализа не отдал должное эмоциональной стороне человеческого существования: психоаналитическая теория аффектов и эмоций была разработана лишь в семидесятые годы прошлого века. Фрейд предпочитал исследовать бессознательные фантазии, импульсы, желания, то есть исключительно или почти исключительно психические репрезентации влечений. Своего рода парадокс состоял в том, что, постулируя главенство телесных потребностей в системе личностных мотиваций (разрядки инстинктного напряжения), Фрейд по сути разъединил душу и тело. Одним из следствий такой односторонности подхода стало то, что психоаналитики долгое время были бессильны перед «актуальными неврозами» — неврастенией и неврозом страха, — симптомы которых не заключали в себе смысла, подлежащего разгадке. Симптоматика «психоневрозов», то есть истерии и невроза навязчивых состояний, представляла зашифрованные послания, которые аналитику надлежало дешифрировать посредством интерпретаций. Симптомы неврастении — такие, как парезы, утомляемость, потливость, сердцебиение и т. д., — очевидно, также имели психогенную природу, но не означали ничего, кроме самих себя, и интерпретациям не подлежали. Психоанализ овладел работой с этими нарушениями лишь тогда, когда Я-психологи смогли переформулировать главный вопрос аналитика: вместо «что данная телесная реакция сообщает?» требовалось спросить себя «в каких условиях могла зародиться предрасположенность к ней?» Это смещение акцентов исследования стало важнейшим шагом к психоаналитическому пониманию телесных проблем.

Современная психосоматическая медицина немыслима без психоаналитических наработок. Именно психоанализу она обязана стимулом к изучению связей психики и сомы в процессе заболевания и целым рядом основополагающих концепций. И все-таки отношения между психоанализом и психосоматикой остаются весьма сложными, и эти сложности касаются (и всегда касались) вопроса, с которого я начал данную главу.

Александер неоднократно подчеркивал, что психосоматический подход основан на отрицании дихотомии психического и телесного — дихотомии, которая часто становилась источником критики самого термина «психосоматика». Он утверждал, что этот термин следует использовать прежде всего для обозначения методологии исследования и терапии, то есть одновременного и взаимно скоординированного применения соматических и психологических методов и концепций. Также Феликс Дейч, которому психосоматическая медицина обязана не только научным вкладом, но и самим названием, долго считал, что ее развитие позволит говорить о примирении психологии и медицины в новых рамках.

Александр Митчерлих, напротив, всегда настаивал на полном отделении психоаналитической психосоматики от психофизиологических направлений, указывая на ценность исключительно «чистого» психоаналитического метода, разработанного для терапии психоневрозов. Аналогичным образом Виктор фон Вейцдекер полагал, что психосоматическая медицина должна оставаться только глубинно-психологической дисциплиной. Однако он оговаривался, что традиционная психоаналитическая теория не решает проблем органических заболеваний: для этого необходимы новые разработки и новые шаги навстречу реальности. Виттковер, один из пионеров психосоматической медицины, утверждал, что «психоаналитическая эпоха» была необходима для ее становления, но она постепенно уходит в историю; в будущем господствовать в психосоматике станут нейрофизиологи, биохимики, экспериментально ориентированные психиатры (цит. по: Аммон, 2000). Нелишне заметить, что данная точка зрения близка взгляду, который в свое время выражал сам Фрейд: психоанализ есть лишь временное средство изучения и лечения неврозов, будущее же в этой области познания принадлежит биохимии и фармакологии.

Возможно, со временем психоанализ (и вообще психотерапия) действительно уступит позиции методам, позволяющим быстро и эффективно облегчать состояние пациента, воздействуя на органические процессы. Об этом можно дискутировать. Но нельзя не заметить, что в отношении современных врачей к «психологизации сомы» таится значительный субъективизм. В древности целители нередко объединяли функции благодетеля как души, так и тела — например, колдуны или знахари. С развитием науки психотерапевтическая задача врача отошла на второй план, а медицина обрела статус подлинно естественной области знания: тело и его деятельность стали рассматриваться с позиций физической химии, врач же превратился в своего рода «инженера тела» или «соматического слесаря». Психологический подход к проблемам телесности, вероятно, стал представляться ученым на этом фоне возвратом ко временам экзорцизма и изгнания злых духов.

Одним из следствий данной тенденции оказалась переоценка врачами значения физиологических факторов. Прогресс в фармакологической коррекции нарушений привел к тому, что даже в этиологии и патогенезе психических расстройств стали видеть доминирующую роль физиологических механизмов. При этом редко отрицалась необходимость более широкого понимания проблемы, но реальная ориентация медицины мало тому способствовала. В основном в ней реализовывался принцип редукционизма, призывающий сводить явления высшего порядка к низшим как элементарным составляющим (по выражению российского психиатра и психоаналитика Николая Осипова — «изучать архитектуру путем анализа химического состава кирпичей»). В итоге даже после появления психоаналитического подхода к телесным болезням большинство врачей в своей практике осталось изолировано от этого направления. Во вступлении к русскому изданию книги Александера «Психосоматическая медицина» Михаил Ромашкевич замечает, что и в наши дни в мире существует всего лишь несколько психосоматических институтов, главным образом во Франции и в США, и мало кто из пациентов проходит лечение не только у врача соматического профиля, но и у психотерапевта. Также Бройтигам с соавторами сообщают, что к концу XX века показания к психоанализу в клиниках всего мира резко сократились. В амбулаторном отделении психосоматической клиники Гейдельбергского университета анализ проходили лишь 2—3 процента людей, обращавшихся за помощью; в Меннингерской же клинике (США) были предприняты существенные модификации метода, затрагивающие частоту и длительность сессий, а также активность терапевта (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

Как отмечал Александер, стойкой ошибкой многих врачей является вера в то, что, если для болезни установлена эмоциональная этиология, то пациента следует направлять к психиатру. Это не что иное как оборотная сторона представления о том, что, если болезнь является соматической, психотерапия в ее лечении не нужна (Александер, 2000). Возможно, мысль о психотерапевтической помощи вызывает у врача опасение, что работа с больным отнимет слишком много времени, или что эмоциональная вовлеченность в его проблемы окажется чрезмерной. Так или иначе, многие пациенты не получают того, что им действительно необходимо. Любан-Плоцца с соавторами описывают в этой связи весьма показательный случай с женщиной, которая в течение двух с половиной лет пыталась лечиться у 18 врачей и возила с собой два с половиной килограмма прописанных ими лекарств. Многие из упаковок даже не были ею вскрыты: она просто хранила их как символы отношений, в которых чувствовала потребность (ЛюбанПлоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

Существует и другая сторона проблемы. Еще в 1943 году Вайс и Энглиш утверждали, что психосоматический подход не столько умаляет роль телесного, сколько уделяет больше внимания душевному. Как упоминалось выше, и Александер настаивал на поддержке оптимального баланса между соматическим и психологическим взглядом. Однако на практике этот принцип трудно поддается реализации из-за ограничения возможности сохранять эмпирический дуализм. Душевное и телесное трудно одновременно держать в поле зрения: неизбежна концентрация большей части внимания на том или другом. Как заметил Марти, некоторые психоаналитики обнаруживают порой тенденцию не углубляться в суть психосоматического заболевания, сохраняя четкое разделение между аналитическими и медицинскими схемами; некоторые, не являющиеся врачами — тенденцию слишком беспокоиться о теле пациента в ситуации, когда трудно ясно определить, эволюционирует ли болезнь самостоятельно и независимо от эволюции психической. При этом большинство психоаналитиков ничего или почти ничего не знает о психосоматических процессах, которые имеют отношение даже к физически здоровым людям (Марти, 2005).

Дифференциация психической и соматической компоненты проблематики и преимущественная концентрация внимания на теле или душе личности, очевидно, неизбежна или почти неизбежна — в силу причин, речь о которых шла выше. При этом следует иметь в виду и неизбежность ограничений и ошибок, вытекающих из такой дифференциации. Психологическое и телесное слишком тесно переплетены между собой. Современная психосоматическая теория описывает, например, язву желудка как продукт тонкой смеси конверсии и соматизации; висцеральная (то есть затрагивающая внутренние органы) истерия принимает формы кровохаркания, геморрагии, расстройств кровообращения, отеков (Арру-Ревиди, 2006). К ошибочной интерпретации и диагностике может подтолкнуть зависимость симптоматики от ситуации: серьезные недоразумения с факторами соматои психогенеза нередко приводят, в частности, к пониманию соматических симптомов как истерических, на что обращал внимание Бройтигам в описании экстрапирамидального синдрома (цит. по: Томэ, Кехеле, 1996).

Обратимся вновь к Александеру, подчеркивавшему неоднократно, что объект исследования у психолога и физиолога один — разница лишь в подходе к нему. Все патогенные факторы могут исследоваться в психологическом аспекте: в этом состоит ведущая стратегия по крайней мере тех психотерапевтов, которые не имеют медицинского образования. Вербальная коммуникация и интроспекция остаются для них мощными инструментами психосоматического исследования. Любые субъективно ощущаемые физиологические процессы находят отражение в сфере эмоций, и с этой стороны они оказываются в фокусе психологического внимания. Марти пишет по данному поводу, что психоаналитики часто бывают склонны устанавливать чрезмерно радикальное разделение между телом эротическим и не-эротическим (смертной совокупностью клеток, по определению Райкрофта), в то время как связи между ними на самом деле весьма тесны. Для таких специалистов больное тело представляет инородную по отношению к их пациентам часть, которая должна заботить только лечащего врача соответствующего соматического профиля. Однако задачей аналитика является занятие не больным телом и не психикой, отчужденной от него, а его бессловесными посланиями (Марти, 2005).

О пределе психоанализа в подходе к соматическому пациенту Хельмут Томэ и Хорст Кехеле сообщают как о пределе перевода языка тела на язык слов. Телесный симптом и речь обладают независимой друг от друга динамикой. Хотя симптом, согласно Фрейду, может служить эквивалентом мысли или идеи, эта эквивалентность должна быть методологически определена в отношении взаимозаменяемости. Терапевтические возможности психоанализа обозначены той границей, за которой соматическая симптоматика перестает поддаваться вербальному переводу. Телесный симптом при тяжелом заболевании может быть описан с помощью слов, но это описание не превращает его в переживание, доступное осознанию и психодинамическому объяснению. Иными словами, пациент может наделять симптом неким смыслом, но он не является символом (Томэ, Кехеле, 1996).

Данное ограничение определяет методологию психоаналитического исследования тела. Тело становится объектом исследования через соматическое переживание, но не объектом медицинского вмешательства: психоаналитический метод обращен не к телу, но лишь к его переживанию. По словам вышеупомянутых авторов, «предел доказывает мастерство» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 652). Этот предел не является границей перехода к телу. Анализируя соматические ощущения пациента, аналитик определяет различные грани «образа тела», который включает объединенные или конфликтующие идеационные представления, как сознательные, так и бессознательные. Психосоматические явления воздействуют на субъективное самовосприятие, которое в виде чувства тела тесно связано с его образом. Опираясь на данное понимание, аналитик получает возможность распознать и даже уменьшить патогенное влияние психики на телесные процессы. Еще раз подчеркну, что объектом нашего интереса служит не болезнь как таковая, а личность человека, являющегося носителем этой болезни или склонного к ней. Мы работаем с психическим, держа руку на пульсе телесного. В следующих главах этот тезис будет раскрыт шире.

Добавим напоследок, что подобный принцип подразумевает дополнительное разграничение между медициной и психоанализом: в отличие от врача соматического профиля, которому чаще всего не требуется иных знаний, кроме тех, что непосредственно относятся к его специальности, аналитик нуждается в разносторонней подготовке. Для всех нас в этом смысле может служить примером сам Фрейд, круг интересов которого охватывал литературу, мифологию, этнографию и множество других областей; или плеяда российских психиатров конца XIX — начала XX столетия: Владимир Сербский, Николай Осипов, Александр Бернштейн и другие, каждый из которых прекрасно разбирался не только в душевных расстройствах, но и в вопросах философии, культуры, социологии, искусства и т. д. Именно данное обстоятельство позволило Александеру заявить в 1927 году в процессе знаменитой дискуссии о «любительском анализе», что психоанализ уже гораздо меньше нуждается в медицине, чем медицина в нем: «…превосходство аналитика, который глубоко сведущ в изучении человеческого сознания и его продукции (литературы, мифологии и т. п.), по сравнению с уровнем компетентности „медицинского аналитика“, который часто ничего, кроме медицины, и не изучал, настолько явно, что никакому психоаналитику не потребуется доказательства этого факта» (Дискуссия…, 2001, с. 427).