Психосоматическая проблематика в континууме психопатологий

Как мы уже успели убедиться, между разными психопатологиями, как и разными личностными структурами, редко встречаются четкие границы: именно поэтому столь проблематичной иногда бывает дифференциальная диагностика. Они перекрывают друг друга в определенных областях, сосуществуют и соприкасаются в определенных аспектах; симптоматика того или иного невротического расстройства может включать черты как истерии, так и невроза навязчивых состояний; язвенная болезнь, как уже упоминалось, с современной точки зрения представляет продукт сочетания конверсии и соматизации; в то же время и между этими двумя процессами лишь теоретически можно провести четкую демаркационную линию, и т. п. Выше приводились некоторые данные по поводу связей психосоматических расстройств с истерией и актуальными неврозами. Что еще можно было бы сказать о месте, которое они занимают среди известных нам патологий, и о соотнесении с ними? Второй вопрос касается психосоматической личностной структуры: как наиболее корректно определить ее позицию в континууме структур, включающем, например, личность шизоидную, гипоманиакальную, нарциссическую и т. д. Наконец, справедливо ли описывать психодинамику психосоматоза как наиболее близкую к тому или иному уровню личностного функционирования — невротическому, пограничному либо психотическому, — или она требует совершенно иного концептуального подхода? Не рассчитывая окончательно прояснить все названные проблемы, я поделюсь лишь рядом соображений.

Прежде всего можно (весьма условно) представить следующую схему: если с одной стороны к области психосоматических расстройств примыкает группа актуальных неврозов, то с другой она как будто не менее тесно соприкасается с депрессией. Известно, например, что депрессивные проявления нередко предшествуют психосоматическим обострениям или сопровождают течение болезни; что депрессивность — характерная личностная черта многих пациентов, страдающих язвой желудка, язвенным колитом, сахарным диабетом, кардионеврозами, другими органическими патологиями (здесь могла бы присутствовать ссылка по крайней мере на треть приведенных в списке литературы источников). Депрессия может по праву рассматриваться как наиболее соматизированное психическое состояние, поскольку сопутствующие ей заторможенность и подавленность способны оказывать серьезное влияние на телесные функции.

К этому тезису существует множество иллюстраций: вот лишь некоторые из них. Многие типичные психосоматические синдромы — язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, — согласно наблюдениям клиницистов, часто чередуются с депрессивными фазами. Депрессия представляет наиболее распространенное психическое состояние среди амбулаторных пациентов психосоматических клиник (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Особенное сходство с депрессией по регрессивным признакам проявляют желудочно-кишечные заболевания, в которых на первый план нередко выходит неудовлетворенная потребность в защищенности и заботе — при том, что они скорее маскируют душевные переживания, чем выявляют их. Болезнь вытесняет страх и неуверенность, оставляя «на поверхности» телесный симптом. Частой заменой депрессивного расстройства становятся также кардионеврозы и головная боль (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Как замечал еще Фрейд в работе «Скорбь и меланхолия»: «Меланхолия (депрессия. — Д. Р.), понятийное определение которой неустойчиво и в описательной психиатрии, встречается в разнообразных клинических формах, сведение которых в единое целое кажется необоснованным, и из них некоторые напоминают скорее соматические, чем психогенные расстройства (курсив мой. —Д. Р.)» (Фрейд, 2002, с. 14).

Бройтигам с соавторами отмечают весьма распространенную тенденцию: считать по крайней мере большинство психосоматических жалоб проявлениями ларвированной (маскированной) депрессии, при которой аффект находит выражение во множественных телесных симптомах: жалобах на сердце, головной боли, болях в спине, проблемах пищеварения, нарушениях сна, аппетита, гинекологических расстройствах и т. д. Данную позицию упомянутые авторы считают односторонней, однако, с их точки зрения, нельзя отрицать, что многие психосоматические проявления могут быть рассмотрены как эквивалент страхов или депрессий, не отраженных в психической сфере. Соматические жалобы и функциональные симптомы могут доминировать в клинической картине так, что эмоциональные нарушения при этом остаются практически незаметными (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

Сопутствие этих патологий, очевидно, далеко не случайно. Как депрессия, так и психосоматическое расстройство выражают усиленную ориентацию на внешний объект зависимости — ориентацию, обусловленную переживанием внутренней пустоты. Нередко для таких пациентов в ходе терапевтических сессий оказывается весьма болезненна ситуация молчания — возможности побыть наедине с собой, прислушаться к себе. Самоопределение для них мыслимо только через реальную соотнесенность «здесь и сейчас» (выше упоминалось, что они обыкновенно демонстрируют ухудшение, ложась на кушетку, поскольку теряют собеседника из виду). Вне диалога с терапевтом и при минимальном количестве внешних стимулов они чувствуют, что им не на что опереться. За стенами кабинета эти люди, как правило, стремятся окружить себя множеством источников стимуляции и предпочитают активность, направленную вовне, так как свой внутренний мир их пугает. Вот показательный фрагмент беседы с пациентом, страдающим гипертонией и депрессивными состояниями одновременно:

Терапевт. Давайте попробуем вместе взглянуть на то, что вас мучает.

Вы сказали как-то, что боитесь своего будущего, одинокой старости.

Не могли бы вы подробнее описать этот страх?

Пациент (после долгой паузы). Я не вижу, за что я мог бы в себе зацепиться, чтобы ответить. Мысли как будто проваливаются. Может быть, вы спросите что-нибудь еще?

Терапевт. Что-нибудь еще — о вашем страхе?

Пациент. Я не могу что-то внятно сказать о нем. Может быть, о моей работе, о моей фирме. О моих близких. Мне легче рассказывать о событиях, о людях. Когда мы говорим о чем-то, что во мне, я словно проваливаюсь.

Терапевт. Как можно было бы представить эту яму, куда проваливаетесь вы, ваши мысли?

Пациент. Никак. У нее нет дна, нет стен. Там ничего нет. Вообще.

Эта пустота, эта яма — пространство, где как будто нет ни Я, ни объекта; область, которая (если следовать за Винникоттом) не заполнилась религией, искусством, мечтой — производными сферы иллюзий. Поэтому мысль об одинокой старости для пациента невыносима. Для таких больных существует одна лишь реальность, в которой они всегда пытаются отыскать объект зависимости. Далеко не все психосоматические индивиды страдают депрессией в клиническом смысле, но чувство пустоты и одиночества в той или иной мере присуще большинству из них. Депрессивный симптом как таковой отражает компульсивную попытку найти в себе внутреннюю опору, поддержку. Однако она именно компульсивна, поскольку усилия эти всякий раз «проваливаются» в пустоту.

По крайней мере косвенное подтверждение тому, что динамика психосоматоза (как мы ее понимаем) близка к динамике депрессии, можно найти уже в цитировавшейся выше работе «Скорбь и меланхолия». Согласно Фрейду, при меланхолии одна часть Я противопоставляет себя другой, словно принимает ее за объект — точно так же, как при психосоматическом расстройстве психическое Я отделяет себя от телесного. Рассматривая телесную болезнь как интернализованный объект зависимости, мы обнаруживаем и следующее созвучие: в картине меланхолии нагрузка объекта описывается Фрейдом как мало способная к сопротивлению. Она снимается, однако освобожденное либидо не смещается на другой объект, а отступает в Я, то есть регрессирует от выбора объекта к первичному нарциссизму. При этом оно не находит себе никакого применения, лишь способствуя нарциссической идентификации Я с покинутым объектом (возможно, данная схема позволяет отчасти объяснить «наследуемый» характер многих психосоматических заболеваний. —Д. Р.). Если любовь к покинутому объекту не способна прекратиться и находит выход в идентификации с ним, по отношению к этому замещающему объекту развивается ненависть (как у психосоматического больного к собственному телу. —Д. Р.). Его бранят, унижают, заставляют страдать и т. д., и находят в данном самоистязании садистическое удовлетворение. Используя «телесные» формулировки и метафоры, Фрейд в точности как будто рисует картину эволюции психосоматоза и его влияния на Я субъекта: «Меланхолический комплекс ведет себя как открытая рана (курсив мой. —Д. Р.), со всех сторон притягивает к себе энергию нагрузок… и опустошает Я до полного оскудения» (Фрейд, 2002, с. 24). Эта параллель может быть дополнена ссылкой на примечание к данной публикации «Скорби и меланхолии»: его автор, Виктор Мазин, подчеркивает, что меланхолия как процесс регрессии к до-объектным отношениям, то есть десубъективации и ресубъективации субъекта, сопровождается нарушением осмысления — то есть пробелом в символическом, который Фрейд называл «дырой в психическом». Как уже упоминалось ранее, наблюдаемое у психосоматической личности отсутствие способности к символизации тесно связано с описанной Аммоном «дырой в Я» — вакуумом, который и призвана заполнить болезнь.

Говоря о фактической идентичности психодинамики депрессии и психосоматоза, я вкладываю в понятие «депрессия» обобщающий смысл — объединяя им и анаклитическую форму данного заболевания как результат эмоциональной депривации, с доминирующим переживанием брошенности и беспомощности, и интроективную с ее характерными самоупреками, чувством собственной «плохости» и т. д. Эти разновидности принято разграничивать в силу различия их внешних проявлений: в первом случае больной манифестирует проблему соотнесенности с миром объектов, во втором — проблему самоопределения. Однако грань между ними в сущности весьма условна, поскольку самоопределение и соотнесенность представляют два аспекта одной проблемы. Томэ и Кехеле справедливо, на мой взгляд, утверждают, что не бывает нарушений объектных связей, независимых от нарушений самовосприятия (Томэ, Кехеле, 1996). Шпиц, автор понятия «анаклитическая депрессия», показывает, как младенец структурирует свое Я через соотнесенность с матерью, также — как агрессия ребенка при депривации трансформируется в аутоагрессию (Шпиц, Коблинер, 2000). Также Куттер в описании депрессии замечает, что «…проблемы самооценки и потери разделить сложно, чаще всего они смешаны друг с другом» (Куттер, 1997, с. 155). Независимо от внешнего проявления болезни человек в депрессии переживает утрату, связанную с собственным дефектом, и описанный выше конфликт враждебности и зависимости. Поскольку в силу последней уничтожение ненавидимого объекта недопустимо, ярость обращается на «плохой» объект, интернализованный в Я («злокачественный интроект»). Данная схема может быть проиллюстрирована воспоминаниями моего пациента. В детстве он реагировал на отъезды родителей в командировки печалью и обидой, но неизменно вслед за тем «случайно» наносил себе ту или иную телесную травму. Иными словами, его переживание брошенности было осознанным, однако это не уменьшало роли бессознательного чувства вины.

Таким образом, можно констатировать идентичность патогенных факторов для обоих заболеваний: переживание утраты и связанное с ним чувство тревоги и вины. В отсутствие объекта психосоматическая личность не в состоянии преодолеть ощущение беззащитности и безнадежности. Угроза для нее исходит от «злокачественного интроекта» или «плохой» части себя; как и при депрессии, ярость направляется на собственное Я. Депрессивный симптом отражает попытку справиться с конфликтом с помощью психических защитных механизмов. Если при этом функционирование предсознательного недостаточно для психологической переработки травмы, наступает стадия соматизации — регрессивного оживления архаичных состояний, в которых психофизиологический баланс поддерживался вегетативными процессами. Развивается вегетативно-функциональное расстройство, которое, будучи ярко выраженным, способно перейти в психосоматоз.

Как уже говорилось, соматизация представляет механизм той стадии развития, на которой телесные и психические реакции у младенца еще не дифференцированы. Парадокс же ситуации состоит в том, что как раз теперь между душой и телом возникает полный разрыв. «Плохой» объект из Я перемещается в тело, делая его враждебным и чуждым Я. Субъектом интернализации становится заболевший орган; иными словами, «плохая» часть Я трансформируется в «плохую» болезнь внутри «абсолютно хорошего» Я. Болезнь заполняет пустоту и спасает от невыносимого одиночества, позволяя добиться заботы и внимания, найти связь с реальным объектом — хотя бы в лице лечащего врача. Психосоматическое заболевание можно поэтому назвать депрессией тела или, говоря метафорически, предательством тела: им жертвуют, спасая душу. Такова упрощенная схема, которая оставляет за собой много вопросов и неясностей, в частности, в связи с соматизацией: например, непонятно, почему при затяжном психосоматическом стрессе тело реагирует в одном случае ларвированной депрессией, в другом — психосоматозом (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

Тема депрессии и экзистенциальной тревоги позволяет нам еще раз коснуться неврозов тревоги (страха) — расстройств, также, по-видимому, тесно соприкасающихся с психосоматикой хотя бы через свои телесные компоненты. Описанный Фрейдом невроз тревоги имеет выраженное соматическое представительство. Психосоматическое (и вообще любое телесное) расстройство, в свою очередь, сопровождается тревогой или ее маниакальным отрицанием, что не меняет сути: тело становится враждебным субъекту. Как отмечают, ссылаясь на Хефнера, Томэ и Кехеле, тревога всегда соотносится с утратой, чувством покинутости или с более универсальными угрозами существованию и всему тому, что в нем представляет ценность. Одна из причин частого совмещения тревоги и депрессии, возможно, состоит в том, что в обоих случаях присутствует элемент экзистенциальной угрозы (Томэ, Кехеле, 1996); мы могли бы сказать то же самое и о проблемах отношений с собственным телом. Связь психосоматических и тревожных расстройств, возможно, наиболее отчетливо иллюстрируется примером кардиофобических неврозов, о которых шла речь в предшествующей главе.

Авторы, на которых я только что сослался, подвергают сомнению правомерность рассмотрения страха перед собственным телом как варианта невроза тревоги или фобии: при последней «…вторичная связь между приступом тревоги и элементами ситуации, в которой он произошел, формируется посредством механизма каузальной атрибуции» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 557). Иными словами, фобия привязывает тревогу к внешнему объекту и позволяет избежать ее через изоляцию от последнего — в то время как при кардионеврозах, равно как при любых других вызывающих страх телесных расстройствах, человек не может дистанцироваться от собственного тела или какого-либо его органа. Термин «кардиофобический невроз», таким образом, рассматривается ими как не вполне корректный. Однако на самом деле, как уже отмечалось, то, что происходит в отношении психосоматического больного к своему телу, и есть дистанцирование или отчуждение от него: тело становится именно «внешним объектом», отделенным от собственного Я. Тело начинает восприниматься как «чужое»: такова психотическая по сути реакция на болезнь, незаметная для окружающих людей.

Теперь мы вправе поинтересоваться, существует ли связь между соматической патологией и психозом, подобная той, что была установлена для психосоматики, невроза тревоги и депрессии. Прежде всего вновь вспомним, что современная психоаналитическая диагностика подразумевает существование трех основных уровней функционирования личности — невротического, пограничного и психотического — не считая уровня психического здоровья, и ряда защитных или адаптивных стилей функционирования, соответствующих доминирующим механизмам защит: шизоидного — расщеплению, параноидного — проекции, депрессивного — интроекции, и т. д. Каждый из этих стилей, или личностных типов, теоретически может принадлежать каждому из трех уровней, что позволяет говорить, например, о невротической депрессии, или о параноидном субъекте пограничного уровня, и т. д. (Мак-Вильямс, 1998). Если мы рассматриваем соматизацию как один из адаптивных механизмов наряду с проекцией, интроекцией, расщеплением и другими, правомерно будет говорить о существовании соматического типа личности (homo somaticus в крайнем варианте) наравне с личностью шизоидной, обсессивной, нарциссической, депрессивной: об этом я упоминал в первой главе данной части книги. В таком случае весьма заманчиво, логически продолжая предлагаемую схему, допустить, что личность с психосоматическом структурой, не страдающая тем или иным телесным недугом, соответствует здоровому или невротическому уровню функционирования; обремененная вегетативнофункциональным расстройством — пограничной области. Наконец, психотический уровень будет тогда подразумевать развитие психосоматоза, иными словами, серьезное психосоматическое расстройство может быть рассмотрено как телесный психоз. Насколько подобная позиция корректна?

То, что мы узнаем из опыта коммуникаций с психосоматическими пациентами о «человеке соматическом», любопытным образом перекликается с наблюдениями Байона за психотиками — в частности, с феноменом, который был обозначен этим исследователем как «нападение на связь». Согласно Байону, психотический пациент препятствует связи, устанавливаемой аналитиком, осуществляя атаки на материнскую грудь как первый объект с коммуникативной функцией — прообраз всех будущих объектов вербального и невербального взаимодействия. Речь идет об особенном состоянии психики, в которой содержится внутренний объект, противодействующий всем связям — от наиболее примитивных (нормальная степень проективной идентификации) до наиболее сложных форм. Пациент испытывает ненависть к любым эмоциям, поскольку они слишком тяжелы для его незрелой личности. Эмоции воспринимаются им как средство коммуникации и придают реальность объектам, не являющимся частью его Я и потому враждебным первичному нарциссизму. «Эти нападения на осуществляемую эмоцией функцию связи, — пишет Байон, — ведут к чрезмерному проявлению в психотической части личности связей, которые носят логический, почти математический характер, но тем не менее не являются эмоционально разумными» (Байон, 2000, с. 272). В данной картине обнаруживается буквально фотографическое сходство с многими чертами психосоматической личностной структуры — операторным типом мышления, алекситимией, склонностью к редупликации. Способ, которым выстраивает объектные отношения «человек соматический», судя по всему, есть не что иное как один из вариантов «нападения на связь».

Идея о психотической сущности психосоматозов долгое время была весьма популярна среди части психиатров и психоаналитиков: одним из ее наиболее убежденных сторонников являлся упоминавшийся выше Бэнсон, который рассматривал соматическую болезнь как психоз с заменой проекции вытеснением (Bahnson, 1986). О близости психозов и психосоматических расстройств еще в тридцатые годы прошлого столетия писал Генрих Менг, обозначивший последние как «психозы органов» — на том основании, что Я соматического больного, как и психотика, отворачивается от внешнего мира. Если мы склонны видеть нечто общее в психодинамике соматических расстройств и депрессий, то непрерывность континуума «психосоматика — депрессия — психоз» подтверждается частичным сходством динамики меланхолий и психозов, на которое указывал Фрейд: при меланхолии протест против потери объекта может быть столь интенсивным, что субъект отрывается от реальности и сохраняет объект с помощью «галлюцинаторного психоза желания» (Фрейд, 2002). По крайней мере, психиатрия знает множество подтверждений тому, что между психотическим и соматическим потенциалом личности существует определенная связь.

Эта связь может быть определена, например, как эквивалентность или взаимная заменяемость. Карл-Густав Юнг еще в 1907 году отмечал, что у некоторых пациентов клиники Бургхольцли исчезали психотические симптомы, если они заболевали телесно. Керман в 1946 году сообщал о случаях появления симптомов маниакально-депрессивного психоза у больных, вылечивавшихся от бронхиальной астмы. С другой стороны, телесная и психотическая симптоматика может проявляться синхронно: например, Дэниелс, Шпигельберг и некоторые другие психиатры описывали случаи психозов с депрессивной или шизофренической окраской у людей, страдавших язвенным колитом и болезнью Крона. Психотические личностные черты часто присущи пациенткам с анорексией: как замечал Шепанк, эта болезнь генетически близка к шизофрении, и во многих случаях ее развитию предшествуют аутистические тенденции и социальная изоляция, а течение ее сопровождается появлением все тяжелее воспринимаемых, схожих с бредом шизоидных признаков. Однако чаще всего врачи наблюдают у больных ослабление психотических проявлений при ухудшении физического состояния — и наоборот.

С другой стороны, представление о психосоматической патологии как эквиваленте психоза у многих специалистов позитивного отклика не находит. Бройтигам с соавторами, комментируя вопрос о сочетаниях соматических и психопатологических симптомов у некоторых больных, сообщают, что психосоматические пациенты нередко выявляют острые и тяжелые психические реакции на свои болезненные состояния. Эти реакции неправомерно описывать в психопатологических терминах, поскольку они представляют большей частью адекватные отклики на экстремальную ситуацию — чего терапевты, к сожалению, порой не хотят признавать (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Подход к самому телесному симптому как к «психозу тела» также утратил во второй половине XX века прежнюю популярность: в частности, его неоднократно критиковали представители парижской психосоматической школы. С точки зрения Фэна, уподобление соматического расстройства телесному безумию или же телесной психопатии представляет попытку приспособить это расстройство к привычной системе знаний, сложившейся в рамках классической метапсихологии: отсюда возникают причудливые гипотезы, объясняющие болезни тела архаическими фантазиями (Фэн, 2005). Марти также высказывал мнение о неприменимости понятий «психопатия» и «психоз» к соматическим патологиям, отмечая, что иногда соматические пациенты демонстрируют психотические черты, но у них существует баланс между периодами более психотическими и более соматическими. Он подчеркивал, что, говоря о психосоматике, мы говорим о преобразовании или по крайней мере об экономическом смещении, иногда — о расколе между психикой и телом. Смещение может быть частичным и сопровождаться некоторыми физиологическими проявлениями: это означает, что данный симптом является психическим и соматическим одновременно. Преобразование же представляет тотальный процесс: психика оказывается отстраненной от экономики пациента (Марти, 2005).

Как видно, связь психотических и психосоматических расстройств — проблема непростая, и все, что можно сказать о ней более или менее уверенно — то, что психоз, вероятно, соотнесен с психосоматозом так же, как психика с телом. В целом же возникает впечатление, что между этими двумя формами личностных расстройств существует некая взаимозаменяемость, но при этом они представляют принципиально разные по своим функциям феномены: просто один из них всегда стремится занять пространство, по тем или иным причинам освобождаемое другим. Возможно, вместо «принципиально разные» следовало бы сказать «диаметрально противоположные»: психосоматическая личность существует во взаимодействии с реальностью внешней, потеряв связь с внутренней; психотическая — наоборот. Мне представляется в данном отношении наиболее интересной концепция школы динамической психиатрии, которую сформулировал Аммон.

С точки зрения Аммона, сходство между психозом и психосоматическим расстройством заключается в том, что в обоих случаях мы имеем дело с нарушением интегративной функции границ Я. Психосоматический симптом представляет эквивалент психотической дезинтеграции, как бы инкапсулированный в телесную болезнь. Реакция организма занимает промежуточное положение между неврозом и психозом в аспекте объектного отношения — как с объектом внешним, так и со своим телом в качестве такового. При неврозе отношения с объектом развиты; при психозе они утрачены. Таким образом, психосоматическое расстройство представляет скорее пограничный синдром. При нем объект заключен в пространстве между внутренним и внешним миром, как доэдипальная мать, воспринимавшаяся ребенком в качестве и внешнего, и внутреннего объекта, и функционировавшая в качестве границы его Я. Различие же между психозом и психосоматозом состоит в том, что в первом случае граница между Я и He-Я оказывается прорвана, и Я пытается восстановить свою интегрированность. Во втором — симптом выполняет функцию средства коммуникации Я с окружающим миром и с собственным организмом, иными словами — психосоматическая болезнь препятствует психотической дезинтеграции (Аммон, 2000).

Говорить о психосоматозе как «психозе тела» или «органном психозе», очевидно, можно, но это будет лишь метафора, а не определение, отражающее суть феномена. Вероятно, корректнее было бы определить его как «негатив психоза» — по аналогии с фрейдовской формулировкой «невроз есть негатив перверсии». Фрейд подразумевал, что как при неврозах, так и при перверсиях мы имеем дело с регрессией психосексуальной организации субъекта к неким точкам фиксаций, однако в первом случае эти фиксации встречают возражение со стороны Я, влекущее за собой вытеснение, во втором — согласие Я на данную форму удовлетворения. В нашем случае можно было бы сказать, что при психотической структуре личности мы имеем дело с возражением Я против внешней реальности, при психосоматической структуре — против внутренней. Чисто психическое расстройство любого уровня, от невроза до психоза, может быть представлено как искажение восприятия внешней реальности в том или ином аспекте. Психосоматическая патология подразумевает искаженные или прерванные отношения с внутренним миром. Диаметральная «противонаправленность» психотических и психосоматических тенденций может быть проиллюстрирована, в частности, описанным Винникоттом расщеплением Я в связи с вторжением реальности (о нем я упоминал в главе 8). Их частые взаимные сочетания, по-видимому, говорят лишь о существовании множества параллельных связей и аспектов коммуникаций личности с обеими реальностями, а также вновь подтверждают тезис: «человек психологический» и «человек соматический» в определенной пропорции сосуществуют в каждом из нас. Это соображение позволяет добавить, что вряд ли имеет смысл пытаться привязать психосоматическую патологию той или иной степени тяжести к одному из трех уровней личностного функционирования: для нее требуются, по-видимому, иные термины и понятия.

Если так, то не нарушается ли обозначенная мною в начале второй части книги схема, согласно которой соматизация есть процесс, находящийся в одном ряду с такими ментальными явлениями, как расщепление, проекция, интроекция и все, объединяемое нами понятием «защит» или «адаптивных механизмов»? Правомерно ли в этом случае рассматривать «человека соматического» как отдельный личностный тип наравне с типом обсессивно-компульсивным, депрессивным, шизоидным и прочими? Это было бы весьма заманчиво, но, к сожалению, у меня нет пока ответа на данный вопрос. Чтобы найти его, следовало бы сперва окончательно прояснить, корректно ли причислять соматизацию к защитам, и если да, то не противостоит ли она, как полагал Марти, постэдипальным по сути защитным конфигурациям Я как защита самого существования субъекта — то есть разрешить до конца проблемы, сформулированные в седьмой главе. По-видимому, это дело будущего. Я же стану говорить пока по-прежнему о психосоматическом типе в том понимании, что было обозначено в главе первой — в силу его методологических удобств.