Диагностика последствий участия в боевых действиях

Психодиагностика боевых психических расстройств представляет собой совокупность взаимосвязанных процедур по:

• — выявлению фактов наличия психотравм;
• — их идентификации и оценке;
• — принятию решения, объему, срокам, средствам, способам психокорректирующего воздействия на военнослужащих в целях их быстрого возвращения в строй или в мирные условия жизнедеятельности.

На процесс адаптации к новым жизненным условиям влияют характерные особенности личности. В поведении человека, вернувшегося с войны, соединяются способы поведения, сформировавшиеся под воздействием стресс-факторов боевой обстановки, и прежние (довоенные) способы поведения (рис. 1.11).

Рис. 1.11. Поведение человека, вернувшегося с войны.

Психика каждого человека по-своему защищается от экстремальных воздействий: механизмами защитного поведения может стать двигательная возбудимость и активность, агрессия, апатия, психическая регрессия или же употребление алкоголя и наркотических веществ. Л. Китаев-Смык^[1] разработал следующую типологию участников боевых действий с деструктивными постстрессовыми изменениями личности.

• 1. «Надломившиеся», которым присуще постоянное переживание страха, неполноценности и неуравновешенность, склонность к жесткости. Часто они стремятся к уединению и употребляют алкоголь и наркотики.
• 2. «Дурашливые», склонные к инфантильным поступкам, неуместным шуткам. Как правило, они недооценивают реальную угрозу для собственной жизни.
• 3. «Остервеневшие», которые за время боевых действий выработали в себе гиперагрессивность. Они опасны и для себя, и для окружающих, особенно когда в руках у них оружие.

Наблюдение за поведением ветеранов локальных военных конфликтов и беседы с ними показывают, что сформировавшийся у них в боевой обстановке комплекс личностных изменений порой трансформируется в своеобразный комплекс «военизированной психики», для которого характерны специфические феномены:

• — в сфере потребностей;
• — в области ценностных ориентаций;
• — в области социального взаимодействия военнослужащих.

Так, вследствие имеющего место упрощения когнитивной сферы участников экстремальной деятельности у них отмечается усиление:

• — жестокости;
• — бескомпромиссности;
• — ригидности нравственных ориентиров;
• — стремления переделать гражданскую жизнь, но негласным законам человеческих отношений военного времени.

При возвращении в мирную обстановку у ветеранов боевых действий актуализируется целый ряд потребностей:

Во-первых, у большинства участников боевых действий отмечается ярко выраженное желание быть понятым. Они хотят иметь в контакте с окружающими такую обратную связь, которая бы явно подтверждала, что они сражались за правое дело, что их участие в жестоком насилии нравственно оправданно и социально полезно. По существу речь идет о действии такого механизма психологической защиты человека, как рационализация, позволяющего военнослужащему преодолеть комплекс вины, оправдаться перед самим собой, своей совестью, сделать воспоминания об агрессивных и жестоких поступках менее травмирующими.

Во-вторых, в психологической картине переживаний участников боевых действий отмечается потребность быть социально признанными. Естественное желание человека быть личностью, получить высокую оценку своих личных усилий, действий у людей, возвращающихся в мирную жизнь, приобретает особое значение. При этом справедливо считается, что достойными общественного признания являются не только героические поступки, но и внутренние победы человека над собой; уже само то, что военнослужащий не струсил, не дезертировал, не симулировал и т. д. Наблюдается желание, чтобы факт положительной оценки стал известен широкому кругу людей, сослуживцам, членам семьи.

В-третьих, важной тенденцией, характеризующей психическое состояние участников боевых событий, является стремление быть принятым в систему социальных связей и отношений мирной жизни с более высоким, чем прежде, социальным статусом. Это объяснятся тем, что дело, которое они делали «там», социально более значимо, чем-то, которым занимались военнослужащие, оставшиеся в местах постоянной дислокации частей. На основании этого участники боевых действий ожидают особого отношения к себе со стороны окружающих. В противном случае возникают различного рода синдромы по типу «чеченского», когда со стороны участников боевых действий проявляется агрессивное отношение к сослуживцам, не получившим боевого опыта.

В-четвертых, нередко у людей, возвращающихся из зоны боевых действий локального венного конфликта, наблюдается своеобразное ошеломление при столкновениях с реальностями мирной жизни. Им трудно свыкнуться с мыслью, что в то время, когда они рисковали жизнью, в стране, в армии ничего не изменилось, общество вообще не заметило их отсутствия. Более того, оказывается, не все люди разделяют их взгляды на цели, характер и способы ведения войны. Это может вызвать состояние психического шока, привести к серьезным психическим расстройствам у ветеранов войны, сформировать у них ощущение враждебности социального окружения.

В-пятых, существенной психологической характеристикой участников локальных военных конфликтов является снижение порогов чувствительности к социальным воздействиям. С психологической точки зрения они становятся как бы особенно обнаженными, ранимыми.

В том случае, если перечисленные тенденции и особенности психической жизни ветеранов войны не учитываются в работе с ними, создаются предпосылки для возникновения сложных психологических и социальных последствий. Вместе с отчаянием, фрустрацией, апатией у военнослужащих могут развиваться личностные трансформации, складываться искаженная, патологическая картина мира, формироваться агрессивное, конфликтное поведение. Неподготовленное, стихийное столкновение участников локальных военных конфликтов с реалиями мирной жизни чревато усилением их психотравматизации и манифестаций посттравматических стрессовых расстройств.

Вместе с тем специалисты Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова утверждают, что у комбатантов отчетливо прослеживались следующие основные тенденции:

• 1) рост безразличия к тому, как они выглядят в глазах окружающих, они не стремятся представить себя в более выгодном свете, в меньшей степени склонны ориентироваться на социально желательные нормы поведения;
• 2) склонность к формированию:
  • — ипохондрических реакций. Ипохондрические реакции у лиц, переживших катастрофу, проявляются фиксацией внимания на своем здоровье;
  • — психастенических реакций. Психастенические реакции (фобии, сомнения, неуверенность), когда человек видит причины тревоги не во внешнем мире, а в себе самом), что, скорее всего, связано с явлениями эмоционального утомления, отсутствием эмоциональной разрядки и компенсации;
• 3) импульсивность и несдержанность в межличностном общении с окружающими, что в ряде случаев приводило к неуставным взаимоотношениям в воинских коллективах и даже антисоциальным поступкам;
• 4) повышенная фиксация на «внешних» и «внутренних» проблемах, проявляющаяся:
  • — в затрудненности установления межличностных контактов с тенденцией к группированию по принципу «чеченец — нечеченец»;
  • — в активном отвержении лиц, в том числе и командиров, «не нюхавших пороха».

Говоря о диагнозе посттравматического стрессового расстройства, Ю. С. Шойгу^[2] устанавливает следующие критерии, которые были разработаны при клинических наблюдениях за участниками военных событий и лицами, пережившими природные катастрофы.

• 1. Наличие факта той или иной степени вовлеченности в экстремальную ситуацию катастрофического характера:
  • — ситуация представляла реальную угрозу для жизни, здоровья и благосостояния пациента и (или) других людей;
  • — стрессовая реакция на ситуацию (ужас, ощущение беспомощности, моральные переживания от страданий окружающих).

• 2. Навязчивые воспоминания о пережитом: яркие навязчивые воспоминания; ночные кошмары, сюжетами которых является травмирующая ситуация; признаки «флеш-бэк» синдрома; выраженная психологическая реакция на напоминание о ситуации (ужас, тревога, ощущение беспомощности); симптомы реакции вегетативной нервной системы в ответ на напоминание о ситуации (повышение частоты сердечных сокращений, сердцебиение, холодный пот и т. д.).
• 3. Подсознательное желание «забыть» о катастрофе, вычеркнуть ее из жизни: избегание разговоров о ситуации, а также размышлений, связанных с катастрофой; избегание всего, что может так или иначе вызвать воспоминание о ситуации (места, люди, действия, запахи, звуки и т. п.); исчезновение из памяти многих деталей о происшедшем.
• 4. Повышенная стрессовая активность центральной нервной системы: нарушения сна; повышенная раздражительность, вспышки агрессии; снижение функции внимания; общая тревожность, состояние сверхбдительности; повышенная реакция на испуг.
• 5. Достаточная продолжительность сохранения патологических симптомов (минимум один месяц).
• 6. Нарушения социальной адаптации: снижение интереса к деятельности, которая ранее приносила удовольствие (работа, хобби, общение); снижение эмоциональных контактов с окружающими вплоть до полного отчуждения; отсутствие планов на длительную перспективу.

И. Г. Малкина-Пых^[3] установила, что основными проблемами бывших комбатантов являются: страх (57%), демонстративность поведения (50%), агрессивность (58,5%), подозрительность (75,5%).

К их поведенческим особенностям относятся:

• — конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе;
• — вспышки гнева;
• — злоупотребление алкоголем и наркотиками;
• — неустойчивость психики, при которой даже самые незначительные потери, трудности толкают человека на самоубийство;
• — боязнь нападения сзади;
• — чувство вины за то, что остался жив;
• — идентификация себя с убитыми.

Для участников боевых действий характерны:

• — эмоциональная напряженность и обособленность;
• — повышенная раздражительность и агрессивность;
• — беспричинные вспышки гнева;
• — приступы страха и тревоги;
• — повторяющиеся яркие «боевые» сны и ночные кошмары;
• — навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями;
• — внезапные всплески эмоций с «возвращением» к психотравмирующей ситуации.

К другим психическим явлениям, присутствующим у ветеранов войн, относятся:

• — состояние пессимизма;
• — ощущение заброшенности;
• — недоверие;
• — неспособность говорить о войне;
• — потеря смысла жизни;
• — неуверенность в своих силах;
• — ощущение нереальности того, что происходило на войне;
• — чувство, что «я погиб на войне»;
• — ощущение невозможности влиять на ход событий;
• — неспособность быть открытым в общении с другими людьми;
• — тревожность;
• — потребность иметь при себе оружие;
• — неприятие ветеранов других войн;
• — негативное отношение к представителям власти;
• — желание выместить на ком-либо злость за то, что был послан на войну, и за все, что там происходило;
• — отношение к женщинам только как к объекту удовлетворения сексуальных потребностей;
• — склонность участвовать в опасных «приключениях»;
• — попытка найти ответ на вопрос, почему погибли твои друзья, а не ты.

Бенджами Колодзин^[4] выделяет следующие основные симптомы посттравматических стрессовых нарушений у ветеранов войны.

1. Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Но эта опасность не только внешняя, но и внутренняя — она состоит в том, что нежелательные травматические впечатления, обладающие разрушительной силой, прорвутся в сознание. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Это физическое напряжение, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть, может создать немало проблем.

Во-первых, поддержание высокого уровня бдительности требует постоянного внимания и огромных затрат энергии.

Во-вторых, ветерану начинает казаться, что это и есть его основная проблема и что как только напряжение удастся уменьшить или расслабиться, все будет хорошо. На самом деле физическое напряжение может защищать сознание, и нельзя убирать психологические защиты, пока не уменьшилась интенсивность переживаний. Когда же снизится интенсивность или пропадут переживания, физическое напряжение уйдет само.

• 2. Преувеличенное реагирование. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т. д.
• 3. Притупленность эмоций. Иногда ветеран полностью или частично теряет способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, недоступны радость, любовь, творческий подъем, дух игры и спонтанность. Многие ветераны жалуются, что после травмирующих событий им стало намного труднее испытывать подобные чувства.
• 4. Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.
• 5. Нарушения памяти и концентрации внимания. Ветеран испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, в определенных обстоятельствах. В иные моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какомулибо стрессовому фактору, как человек теряет способность сосредоточиться.
• 6. Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия усиливается, доходя до отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Ей сопутствуют нервное истощение, апатия и негативное отношение к жизни.
• 7. Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, «параноидальные» явления — например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).
• 8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости. Многие ветераны сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ и особенно алкоголя. Однако подобное поведение наблюдается и вне зависимости от алкоголя или наркотиков, так что было бы неверно считать опьянение основной причиной этих приступов.
• 9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие ветераны начинают злоупотреблять табаком, алкоголем и (в меньшей степени) другими наркотическими веществами.
• 10. Непрошеные воспоминания. Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т. е. во время травмирующего события: запахи, зрительные стимулы, звуки. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические «непрошеные воспоминания» сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, воспроизводят травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти. В снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но, по крайней мере, некоторые элементы (люди, ситуация, ощущение) подобны пережитой травме. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

В медицинской литературе ночной пот иногда рассматривают как самостоятельный симптом, поскольку многие пациенты просыпаются мокрыми от пота, но не помнят, что им снилось. Тем не менее очевидно, что потливость является реакцией именно на сновидение, независимо от того, запоминается оно или нет. Иногда во время подобного сна человек мечется в постели и просыпается со сжатыми кулаками, словно готовый к драке.

Такие сновидения являются, пожалуй, самым пугающим аспектом ПТСР, и ветераны неохотно соглашаются говорить об этом.

11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях — с той разницей, что при галлюцинаторном переживании воспоминание о случившемся настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными. В этом галлюцинаторном отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему приходилось спасать свою жизнь.

Галлюцинаторные переживания свойственны не всем: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако могут появиться и в трезвом состоянии даже у того, кто никогда не употреблял наркотических веществ.

• 12. Проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания думать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом кроется причина его бессонницы: он боится заснуть и вновь увидеть ужасный сон. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса.
• 13. Мысли о самоубийстве. Ветеран нередко думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести к его смерти. Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Многие участники боевых действий сообщают, что в какой-то момент достигали той грани отчаяния, за которой не видно никаких способов поправить свое положение. Все те, кто нашел в себе силы жить, пришли к выводу: нужно желание и упорство — и со временем появляются более светлые перспективы.
• 14. «Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что ты выжил в тяжелых испытаниях, унесших жизнь других, нередко присуще тем, кто страдает от «эмоциональной глухоты» (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т. д.) после травмирующих событий. Многие жертвы ПТСР готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения.

Основными средствами выявления и оценки психических расстройств в боевой обстановке являются методы визуальной психодиагностики и психодиагностическая беседа. После эвакуации психотравмированных воинов из угрожающей обстановки могут проводиться дополнительные психодиагностические мероприятия с использованием различных тестовых методик. В процессе визуальной психодиагностики и беседы с пострадавшим фиксируются и оцениваются показатели типов отрицательных психических реакций.

Экспресс-диагностика позволяет выявить военнослужащих, симулирующих психическую травму, определить воинов с непатологическими и патологическими психогенными реакциями (данные группы военнослужащих после краткого психокорректирующего воздействия направляют в свои части для дальнейшего участия в боевых действиях), выявить людей с невротическими состояниями, которых затем направляют в батальонные (полковые) медицинские пункты или в места нахождения специальных команд психологической помощи, определить и представить к эвакуации в дивизионные пункты психологической помощи воинов с психотическими расстройствами.

Диагностическая экспресс-беседа заключается в постановке перед военнослужащим, демонстрирующим неадекватное боевой ситуации поведение, вопросов, позволяющих оценить степень его ориентированности в пространственно-временных и тактических элементах боевой обстановки и в собственной личности. Как правило, задаются простые, краткие, доступные для понимания в экстремальной обстановке вопросы:

• 1. Кто вы?
• 2. Как ваши фамилия, имя, отчество?
• 3. Из какого вы подразделения?
• 4. Какую задачу выполняете?
• 5. Как долго вы здесь находитесь?
• 6. Где находятся командир и личный состав подразделения?
• 7. Где противник?
• 8. Что собираетесь делать дальше? и т. д.

В ходе беседы фиксируются:

— наличие ответов, их адекватность;

• — время, затрачиваемое опрашиваемым на обдумывание ответа;
• — невербальные проявления и т. д.

Визуальная экспресс-диагностика состоит в наблюдении за внешними проявлениями военнослужащего по специальной схеме (карте), фиксации определенных паттернов и последующей интерпретации полученной психологической информации.

Своеобразной схемой и одновременно ключом для визуальной диагностики может стать описанная выше градация психических расстройств, предложенная Ю. А. Александровским^[5].

В соответствии с ней к непатологическим (физиологическим) невротическим явлениям относятся реакции на боевой стресс (адаптационные реакции). Они проявляются в повышенной эмоциональной напряженности и психомоторных изменениях, вызванных страхом:

• — множество нецелесообразных движений;
• — беспорядочное, бесцельное метание;
• — ступорозное обездвижение;
• — отрывистая, несвязная речь.

К названным симптомам прибавляются вегетативные реакции:

• — учащенное мочеиспускание;
• — дисфункция желудка и кишечника;
• — тошнота;
• — головокружение;
• — ознобоподобный тремор;
• — изменение пигментации кожных покровов;
• — ощущение нехватки воздуха;
• — чувство удушья;
• — ощущение сильной физической слабости, жара или холода.

Психогенные патологические реакции проявляются в симптомах астенического, депрессивного, истерического и других синдромов. Основным показателем того, что наблюдаемая симптоматика отражает непсихотический уровень травматизации военнослужащего, является сохранение им в достаточной степени критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности.

Начальным моментом оказания психологической помощи ветеранам войны является диагностика вида и уровня психологических последствий его участия в войне. На сегодняшний день разработано большое число диагностических методик, с помощью которых можно выявлять и оценивать ПТСР.

Среди них наиболее известными являются:

• — структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД);
• — шкала для клинической диагностики ПТСР;
• — шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС);

• — миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (военный вариант);
• — миннесотский многофакторный личностный опросник;
• — опросник травматического стресса И. О. Котенёва^[6];
• — шкала оценки интенсивности боевого опыта;
• — краткая шкала тревоги, депрессии и ПТСР (Б. Харт).

Вопросы и задания

• 1. К каким наиболее выраженным психологическим изменениям военнослужащих приводит их участие в боевых действиях?
• 2. Каким образом можно представить психологическую модель боя в рамках психологической концепции конфликтов?
• 3. Каковы основные элементы психологической модели современного боя?
• 4. Какие факторы относятся к внешним, определяющим боевую активность воинов?
• 5. Охарактеризуйте зависимость работоспособности военнослужащих от продолжительности сна.
• 6. Какие факторы относятся к внешним, определяющим боевую активность воинов?
• 7. Какие положительные последствия можно ожидать от участия в боевых действиях?
• 8. Какие отрицательные переживания могут проявляться у воина в бою?
• 9. Что такое боевой стресс и в каких видах он проявляется?
• 10. Что такое боевая психическая травма?
• 11. Что представляет собой посттравматическое стрессовое расстройство?
• 12. Из каких видов составлена классификация посттравматического синдрома?
• 13. Какие потребности актуализируются у ветеранов боевых действий при возвращении в мирную обстановку?

• [1] Китаев-Смык Л. А. Стресс войны: фронтовые наблюдения врача-психолога / М-вокультуры РФ; Рос. ин-т культурологии. М., 2001. 80 с.
• [2] Психология экстремальных ситуаций для спасателей и пожарных / под общ. ред.Ю. С. Шойгу. М.: Смысл, 2007. 319 с.
• [3] Малкина-Пых И. Г. Экстремальные ситуации.
• [4] Колодзин Б. Как жить после психической травмы. М.: Шанс, 1992. 94 с.
• [5] Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства.
• [6] Котенёв И. О. Опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий несения службы сотрудниками ОВД в экстремальных условиях. М.,