Наиболее распространенные программы ДМС

• 1. «Амбулаторно-поликлиническая». Основные гарантии:
  • — амбулаторные виды лечения: все возможные или с ограничениями по отдельным видам медицинских услуг;
  • — диагностические исследования: либо без ограничений, либо по закрытому списку видов диагностики, либо с исключением дорогостоящих исследований;
  • — физиотерапевтическое лечение;
  • — малая хирургия;
  • — скорая (неотложная) помощь;
  • — медицинская документация: больничные листы и рецепты.

Опционы по выбору страхователя:

• — вызов врача на дом;
• — стоматологическая помощь;
• — диспансеризация;
• — обеспечение медикаментами.
• 2. «Стационарная». Основные гарантии:
  • — стационарное лечение: либо только экстренная госпитализация (острые заболевания, обострения хронических заболеваний по жизненным показаниям), либо экстренная и плановая госпитализация;
  • — обеспечение медикаментами и медицинскими инструментами;
  • — диагностические исследования: с ограничениями или без ограничений;
  • — скорая (неотложная) помощь, экстренная транспортировка в стационар.

Опционы:

• — размещение в палате повышенной комфортности;
• — выбор определенных врачей-специалистов;
• — круглосуточный медицинский пост;
• — наблюдение на дому после выписки из стационара.
• 3. «Комплексная». Основные гарантии:
  • — амбулаторные виды лечения и диагностики;
  • — стоматологическая помощь;
  • — экстренная и плановая госпитализация;
  • — скорая (неотложная) помощь, экстренная транспортировка в стационар.

Опционы:

• — санаторно-курортное лечение;
• — лечение за рубежом.

Договор ДМС и его особенности

Порядок заключения и ведения договора ДМС имеет общие и особенные черты по сравнению с другими договорами страхования. Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании — на наемных работников.

В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию: возраст, пол, семейное положение, профессия, место жительства, состояние здоровья на момент заполнения заявления, наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний. В случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни.

Договор ДМС в соответствии со ст. 957 гл. 48 ГК РФ считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. В отличие от других видов страхования договор ДМС чаще всего имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий.

I ступень — формальное начало договора, которое определяется датой подписания договора страхователем и страховщиком. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме, условиях и сроках предоставления страховой защиты.

II ступень — материальное начало страховой защиты, которое выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса.

III ступень — техническое начало страховой защиты, которые заключается в том, что начиная с момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.

В медицинском страховании материальное и техническое начала страхового договора не совпадают. Страховщик вводит так называемый преддоговорный период, продолжительность которого оговаривается в договоре (от недели до нескольких месяцев по определенным рискам). В течение этого периода страховщик не несет ответственности по наступающим страховым случаям. Делается это для того, чтобы, во-первых, избежать случаев заключения договоров с преднамеренной целью — оплатить лечение болезни, которую застрахованный уже ожидает, и, во-вторых, обеспечить страховщику определенный период накопления средств по договору для осуществления последующих выплат.

Обычно преддоговорный период назначается для всех заболеваний, кроме последствий несчастного случая. Наиболее длительные преддоговорные периоды устанавливаются для стоматологии и ортопедии, хронических заболеваний и патологий. Преддоговорный период может быть отменен при условии уплаты более высокой премии или предъявлении документа о медицинском освидетельствовании. Каждому застрахованному лицу после заключения договора выдается страховой медицинский полис.