Психологические аспекты трудотерапии как средства реабилитации больных и инвалидов

Рассмотрим один из способов медицинской реабилитации инвалидов, имеющий отношение к методам восстановительного лечения нарушенных функций человека. Речь идет о труде как лечебном средстве, или о трудотерапии.

Лечение трудом: история и современность

Лечебные свойства ручного труда были известны с давних времен. Так, в частности, Гиппократ (IV-V вв. до н.э.) применял в своей врачебной практике знания о полезной роли трудовых движений в выздоровлении и улучшении душевного состояния человека. В XVI в. честный труд в манифесте реформирования общества проповедника Лютера расценивался как Богу угодное дело; напротив, праздность — как грех, проступок или невежество; помощь нищим осуждалась. Лечебные свойства труда указывались в книге «Философская нозография» (1798) основоположника научной психиатрии во Франции Филиппа Пинеля, в работах английского врача С. Тюке (конец XVIII в.). В XIX — первой половине XX в. ручной труд достаточно широко применялся в США, Европе, России при лечении неврастении и других видов психопатологии. Во время Первой и Второй мировых войн ручной труд использовался как способ функциональной реабилитации после ранений.

В настоящее время в мировой практике метод лечения трудом обозначается как трудотерапия, эрготерапия, близкое понятие — " оккупациональная терапия" (occupational therapy), или терапия занятостью, которая предусматривает, что больные вовлекаются в осуществление целенаправленных занятий, а это улучшает их состояние.

В XX в. трудотерапия (и смежные восстановительные технологии) оформилась как профессия: в 1917 г. организована Американская ассоциация оккупациональной терапии, в 1951 г. — Всемирная федерация эрготерапевтов (сегодня в ее составе более 50 стран); в 1986 г. возник Комитет эрготерапевтов (и специалистов по оккупациональной терапии) Европейского сообщества (СОТЕС); в 70-е гг. XX в. начали действовать профессиональные школы по подготовке эрготерапевтов, к середине 1990;х гг. сложилась европейская сеть высших учебных заведений по эрготерапии (с центром в г. Аальборг, Дания) [8].

Психология восстановительной трудотерапии при ранениях рук

Трудотерапия в медицине применяется в трех основных формах: 1) как общетонизирующая трудовая терапия; 2) в качестве общевосстановительного средства; 3) как дифференциально-восстановительная трудовая терапия (для восстановления специализированных функций человека) [21, с. 6].

Общетонизирующее воздействие трудовой терапии состоит в повышении общей активности больного, его жизненного тонуса, выходу его из состояния бездеятельности. Трудовая терапия способствует напряжению внимания, волевых усилий при решении целенаправленных задач. Овладение каким-либо видом труда помогает больному избавиться от ощущения собственной малоценности, ненужности людям [там же]. При этом никаких специально восстановительных задач не ставится. Этот вид трудотерапии применяется при психопатологии.

Общевосстановительная трудовая терапия направлена на активизацию обменных процессов организма и всех физиологических функций организма больного. Она способствует повышению сопротивляемости организма вредным воздействиям и в этой связи используется при соматических заболеваниях, а также как одно из средств восстановления после хирургических операций.

Дифференциальная трудовая терапия направлена на восстановление отдельных нарушенных функций, в частности при повреждении опорно-двигательного аппарата. В первых двух формах трудотерапии — относительно безразлично, какими видами труда будет заниматься больной (важно лишь, чтобы труд был посильным для больного и вызывал у него определенный интерес). В случае дифференциальной трудовой терапии подбираются строго определенные виды труда с учетом заболевания, характера травмы, состояния патологического процесса, возможностей компенсации необратимых нарушений [21].

А. Н. Леонтьев (1903−1979) руководил работами по трудотерапии в эвакогоспитале в с. Кауровка Свердловской области в 1943 г. Главная идея трудотерапии по А. Н. Леонтьеву состояла в привлечении раненых бойцов в период восстановления после хирургического лечения к реальным трудовым действиям по ремонту санитарного снаряжения (носилок и пр.). Таким способом создавалась мотивация причастности раненых к реальной помощи фронту. Больные имели разные дефекты и комплектовались в бригады вместе со здоровыми инструкторами по трудотерапии [23].

А. Р. Лурия занимался восстановлением высших психических функций при ранениях головы. В 1942 г. он пригласил С. Г. Геллерштейна в эвакогоспиталь в г. Кисегач для руководства работами по восстановительной трудотерапии при ранениях рук. Эффективность восстановительной трудотерапии при ранениях верхних конечностей демонстрируют такие факты: данный тип ранений составлял 85% всех ранений; трудотерапия проводилась после хирургического лечения и обеспечивала в 80% случаев положительный эффект. В работах по восстановительной трудотерапии С. Г. Геллерштейн опирался на достижения военно-полевой хирургии, опыт Первой мировой войны, а также опыт обучения и тренировки ПВК в различных профессиях (1920−1930;х гг.). Кроме того, он использовал достижения психофизиологии движений. Так, С. Г. Геллерштейн впервые познакомил специалистов (с согласия автора, конечно) с идеями Н. А. Бернштейна об уровневом построении движений человека [14].

Центральная идея восстановительной трудотерапии формулировалась С. Г. Геллерштейном следующим образом: «…Умея правильно подбирать и видоизменять трудовые задания и воздействовать на инструмент, на изделие, на „рабочее пространство“, мы научаемся управлять трудовыми движениями, вызывать к жизни одни, заглушать другие и направлять по-своему ход восстановления движения» [там же, с. 511.

Были разработаны индивидуально приспособленные к дефектам раненых бойцов рукоятки рабочих инструментов (см. ЭП-14−3). Трудотерапия начиналась в послеоперационный период, когда еще сохранялся выраженный болевой синдром, поэтому использовались не реальные виды труда, а «трудоподобные» действия, обладавшие орудийными свойствами и регулировавшиеся сознанием больного, ориентированным на достижение трудовой цели. Ход восстановления нарушенных психомоторных функций контролировался с помощью системы функциональных проб. В центре внимания психологов были не столько реальные социально ценные продукты, наработанные с участием раненых, сколько процесс компенсации утраченных функций и их итоговое восстановление в процессе дифференцированной и индивидуализированной трудовой терапии.

В ЭП-14−3 представлены иллюстративные материалы о дифференциальной трудотерапии военных и послевоенных лет, направленной на восстановление двигательных функций после ранений руки; использована рукопись кандидатской диссертации Ю. В. Котеловой, выполненной под руководством профессора С. Г. Геллерштейна и защищенной в 1950 г. [21].

Раненые бойцы с «новыми» руками (оперированные по Крукенбергу и прошедшие курс трудотерапии) настолько хорошо осваивали свои новые «пальцы», что на их кончиках формировалась тактильная чувствительность, не уступавшая чувствительности здоровых людей (хотя изначально при хирургическом формировании этих новых «пальцев» использовались кусочки кожи спины больного, где тактильная чувствительность достаточно грубая). Больные не только научались обслуживать себя, но нередко устраивались на работу в качестве столяров, резчиков по дереву, художников-ретушеров, т. е. там, где требовались тонко координированные движения пальцев рук [там же].

В настоящее время необратимые дефекты органов движения человека компенсируются с помощью достижений биоробототехники, использования новых материалов (углепластика и др.) (см. прил. ЭП-14−4). Однако все эти выдающиеся достижения реабилитационной техники пока малодоступны инвалидам из-за их высокой стоимости. Хирургическая практика, к сожалению, не использует опыт мировых войн XX в., и многие участники военных событий последних 20−30 лет, лишившись рук, оказываются в положении неработающих, социально дезадаптированных инвалидов. Опыт восстановительной трудотерапии нарушенных в результате ранений движений имеет не только чисто историческое значение, но важен для понимания природы высших, специфически человеческих функций, которые формируются во многом прижизненно как функциональные ансамбли, функционально-подвижные органы (по А. А. Ухтомскому) при освоении человеком способов выполнения целенаправленных задач. Психика человека в норме перестраивается в начале онтогенеза, подготавливая функции человека к труду. И поэтому именно труд оказывался наиболее эффективным средством восстановления нарушенных двигательных функций при ранениях рук по сравнению с лечебной гимнастикой, механотерапией, физиотерапией и прочими способами восстановительного лечения [14; 21; 23 и др.].