Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

Алкогольная зависимость характеризуется постоянным или периодическим нарушением контроля над употреблением алкоголя, неспособностью последовательно ограничивать поводы для выпивки, ситуации, при которых выпивка возможна, длительность пребывания в таких ситуациях, количество выпитого и поведенческие последствия интоксикации. Внимание больного постоянно сфокусировано на теме алкоголя, его эффектах и модусах употребления. Пациент продолжает употреблять алкоголь вопреки возникающим сложностям в социальной жизни и нарушениям своего здоровья. Этому способствует характерное изменение мышления. Доминирующую роль в нем начинает играть механизм психологической защиты — отрицание, дезавуирующее значимость употребления алкоголя наряду с широким спектром приемов, цель которых — предотвратить осознание того, что алкоголь является причиной возникающих проблем, а не их решением.

Острая алкогольная интоксикация

Клиническая картина. Состояние развивается вскоре после приема чрезмерного (разного в зависимости от индивидуальной толерантности, темпа абсорбции и метаболизма) количества алкоголя.

В зависимости от дозы клиническая картина меняется, начиная от состояния легкой эйфории (концентрация алкоголя в крови 0,3 мг% при нормальной толерантности) до нарушений координации, атаксии (1 мг%), спутанности, сужения сознания (2 мг%), комы, подавленности дыхания и изредка летального исхода (при уровне свыше 4 мг%).

Диагностические критерии. Помимо общих для острой интоксикации признаков, состояние должно соответствовать следующим критериям:

• — наличие хотя бы одного из следующих поведенческих и когнитивных нарушений: расторможенность, конфликтность, агрессивность, аффективная лабильность, нарушения концентрации внимания, сужение мыслительных возможностей, снижение умственной и производственной продуктивности;
• — наличие по крайне мере одного из следующих неврологических нарушений: шаткость походки, положительная проба Ромберга, признаки дизартрии, нистагм, нарушения сознания.

Синдром зависимости от алкоголя (хронический алкоголизм)

Хронический алкоголизм — прогредиентное заболевание, возникающее в результате длительного систематического злоупотребления спиртными напитками; характеризуется тремя основными проявлениями:

• 1) измененной толерантностью к алкоголю;
• 2) патологическим влечением (пристрастием) к алкоголю;
• 3) абстинентным синдромом (симптомокомплексом психических, соматовегетативных и неврологических нарушений, возникающих после прекращения приема алкоголя или при резком уменьшении его дозировок).

Важнейшим признаком заболевания является патологическое влечение к алкогольному опьянению. Согласно МКБ-10 хронический алкоголизм рассматривают как заболевание, характеризующееся синдромом зависимости ог алкоголя, т. е. сильной или непреодолимой потребностью его употребления.

Распространенность. В России, по данным учета в наркологических диспансерах и кабинетах, распространенность немного превышает 1,5% населения. В 1990;е гг. максимальная распространенность алкоголизма и алкогольных психозов составляла около 2%.

Вместе с тем, есть основания считать, что от 1 до 6% населения обнаруживают признаки хронического алкоголизма. Достаточно хорошая адаптация позволяет не обращаться за помощью в государственные наркологические учреждения. Наиболее часто хроническим алкоголизмом страдают лица в возрасте от 25 до 55 лет. Среди них основную массу составляют лица в возрасте от 30 до 50 лет. На долю женщин приходится 15,8% всех больных хроническим алкоголизмом.

Судя по косвенным данным (динамике алкогольных психозов и смертности от причин, связанных с хроническим алкоголизмом), начиная с 2000 г. в России отмечается увеличение числа больных алкоголизмом.

Этиология и патогенез. Хронический алкоголизм рассматривают как заболевание, обусловленное множеством социальных, психологических и биологических факторов. На вероятность развития хронического алкоголизма влияют социальное, семейное положение индивидуума, материальная обеспеченность, образование, отношение общества к потреблению алкоголя и злоупотреблению им, этническая и религиозная принадлежность, распространенность питейных традиций и обычаев.

Среди социальных факторов одно из первостепенных значений имеет политика государства, регулирующего доступность для населения алкоголя и уровень его потребления.

Среди психологических факторов имеют значение такие личностные особенности, как повышенная внушаемость, отсутствие стойких и серьезных интересов, гедонистические установки со стремлением к немедленному получению удовольствия, повышенная тревожность, недостаточная способность к адаптации в обществе, плохая переносимость физического и эмоционального напряжения.

Из биологических факторов особое значение придается влиянию алкоголя на обмен и рецепцию биогенных аминов (дофамина, норадреналина, адреналина, серотонина), а также ацетилхолина и гамма-аминомасляной кислоты (далее — ГАМК), соотношению секреции пролактина и тестостерона, состоянию этанолокисляющих систем (прежде всего содержанию алкогольдегидрогеназы) и ряду генетических факторов.

При хроническом алкоголизме страдает головной мозг (алкогольная энцефалопатия), спинной мозг (миелопатия), периферическая нервная система (полиневропатии), внутренние органы (алкогольная висцеропатия с наиболее частым поражением сердца, печени, поджелудочной железы). Особую роль в патологии нервной системы и внутренних органов играет дефицит витаминов группы В, с которым связывают возникновение полиневропатии, энцефалопатии.

Характерны дегенеративные изменения клеток головного мозга, патологию находят в полушариях, мозжечке, стволовых отделах мозга, подкорковых образованиях.

Клинические проявления. Алкогольное опьянение (алкогольная интоксикация) — это состояние, характеризующееся сочетанием психических и неврологических нарушений, обусловленных воздействием этилового спирта на центральную нервную систему.

Возникающее вначале возбуждение сменяется угнетающим действием на головной мозг. Подавляется деятельность коры головного мозга и стволовых отделов. Многие токсические эффекты обусловлены избытком образующегося ацетальдегида. В печени окисляется 80% алкоголя, 5% выводится в неизменном виде с мочой, потом, через легкие. Организм может в течение одного часа окислить 80 г абсолютного алкоголя (200−250 мл водки).

Поведение опьяневшего определяется не только фармакологическим действием алкоголя, но и принятыми традициями поведения в состоянии опьянения, личностными особенностями индивидуума, состоянием, предшествовавшим употреблению спиртного. Выделяют три степени алкогольного опьянения: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень опьянения отмечается при концентрации алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 мг%. Обычно у опьяневшего возникает приподнятое настроение с чувством бодрости, довольства, повышенной самоуверенностью, многословием, склонностью к хвастовству. Продуктивность работы снижается. Длительность этой стадии от 30−40 минут до 2−3 часов.

Средняя степень опьянения наступает при концентрации алкоголя в крови от 1,5 до 2,5 мг%. Приподнятое настроение может смениться раздражительностью, злобностью. Притупляется и утрачивается чувство стыда. Речь становится неадекватно громкой, высказывания непоследовательными, оценка ситуации неточной.

Нарушается внимание. Поведение может стать неадекватным. Возникают выраженные двигательные нарушения: дизартрия, шаткость походки, нарушения координации движений. Длительность стадии может занимать несколько часов. Опьянение часто заканчивается наступлением глубокого сна или медленным протрезвлением.

Тяжелая степень опьянения развивается при концентрации алкоголя в крови от 2,5 до 5 мг% и выше. Возникает оглушенность разной степени выраженности, вплоть до сопора и комы.

Наряду с типичной картиной алкогольного опьянения, встречаются измененные атипичные формы.

Выделяют следующие формы атипичного алкогольного опьянения: эксплозивная форма, истерическое опьянение, дисфорическое опьянение, депрессивное опьянение (пьяное горе), дурашливое опьянение, псевдопараноидное опьянение, эпилептоидное опьянение. Атипия может выразиться в совершении импульсивных действий, внезапном наступлении глубокого сна.

Состояние патологического опьянения характеризуется поведенческими нарушениями, внезапно появляющимися вскоре после употребления небольших количество алкоголя (уровень в крови обычно ниже 1,5 мг%). Поведение характеризуется импульсивной агрессивностью с опасными для других или реже для себя тенденциями на фоне спутанности нарушений ориентировки и восприятия (иллюзии, транзиторные зрительные галлюцинации и бредовые идеи).

Состояние длится до нескольких часов, завершаясь длительным сном с последующей амнезией эпизода. Его этиология неизвестна. Предрасполагающими факторами считают органические повреждения мозга (в особенности в связи с энцефалитом и травмами), пожилой возраст, общее утомление, алкоголизацию на фоне приема седативных и снотворных средств. Предполагается, что алкоголь, вызывая дезорганизацию психических процессов и потерю самоконтроля, может способствовать высвобождению агрессивных импульсов.

Первая (начальная) стадия хронического алкоголизма начинается с резкого усиления влечения к опьянению. В трезвом состоянии влечение не очень сильное (обсессивное влечение), может быть подавлено едой. Исчезает способность контролировать количество потребляемого алкоголя (утрата количественного контроля).

Критики к злоупотреблению алкоголем, как правило, нет. Абстинентный синдром на этой стадии отсутствует. Нередко изменяется поведение, возникают не вполне адекватные ситуационные реакции, появляется небрежность в одежде. Длительность начальной стадии колеблется от 2−3 до 15 лет и более.

Вторая стадия хронического алкоголизма обнаруживается почти у 90% больных, которые наблюдаются в наркологических диспансерах. Она диагностируется при наличии алкогольного абстинентного синдрома (синдрома похмелья). Вначале он возникает через 8−10 часов после употребления спиртного, затем через 1,5−2 часа. Чем короче этот промежуток, тем тяжелее состояние. Соматовегетативные нарушения выражаются в появлении тахикардии, тахипноэ, артериальной гипертензии, потливости, неприятных ощущениях в голове и теле. Возможно появление аритмии, тошноты, рвоты, жидкого стула.

Психические нарушения выражаются в появлении тревожно-тоскливого настроения, расстройств памяти, внимания, снижении уровня и продуктивности мышления, непоследовательности суждений, интенсивном влечении к опьянению. Возникают кошмарные сновидения, иногда гипнагогические галлюцинации. При наличии алкогольной энцефалопатии возможна дисфория. Иногда отмечаются панические атаки. Прием небольшой дозы алкоголя быстро улучшает состояние на короткое время.

Количество потребляемого алкоголя достигает максимума (от 500 до 1200 мл водки в сутки, в некоторых случаях — до 2000 мл). Патологическое влечение к алкоголю, если оно отсутствовало в период воздержания, появляется после употребления небольшой дозы спиртного (критическая доза).

Во второй стадии закономерно возникают нарушения психики, ярче проявляются преморбидные личностные особенности.

Выделяют следующие варианты нарушения психики:

• 1) формирование астенического синдрома с явлениями раздражительной слабости, пониженным настроением, эмоциональной несдержанностью:
• 2) эксплозивный вариант, проявляющийся взрывчатой раздражительностью с агрессией или постоянной угрюмой раздражительностью;
• 3) синтонный вариант, при котором на фоне повышенного настроения появляется стремление к плоским шуткам, развязному поведению, чередующимся с эпизодами гневливой раздражительности;
• 4) неустойчивый вариант характеризуется легкой подчиняемостью мнению окружающих, прекращением полезной деятельности, общением только с опустившимися собутыльниками;
• 5) конформный вариант выражается в невозможности противодействовать мнению собутыльников, почти постоянной зависимости от их взглядов;
• 6) дистимический вариант выражается в склонности к легким колебаниям настроения, появлении угрюмости, неуживчивости, эгоцентризма, нарастающей замкнутости с брюзжанием и раздражительностью;
• 7) истерический вариант характеризуется преобладанием в поведении нарочитости, демонстративности, стремления привлечь к себе внимание;
• 8) шизоидный вариант характеризуется склонностью к замкнутости, формальному общению, равнодушию, пьянству в одиночестве.

Алкогольной деградацией принято обозначать снижение уровня личности с преобладанием стойких психопатоподобных расстройств. Мрачная подавленность, дисфория или беспечность с благодушием и шутовством сменяются брутальной агрессией, грубым цинизмом, бестактностью. В тяжелых случаях появляются аспонтанность, резкое оскудение интересов, переход на паразитический образ жизни. Проявления алкогольной деградации при многолетнем воздержании от спиртного могут сглаживаться.

Третья (исходная) стадия хронического алкоголизма обычно формируется через 10−15 лет после появления абстинентного синдрома. Кардинальным признаком считается снижение выносливости к алкоголю. В клинической картине обнаруживаются неврологические признаки алкогольной энцефалопатии, чаще возникают судорожные припадки. Опьянение сопровождается агрессивностью или пассивностью, оглушенностью, отмечаются тотальные амнезии опьянения. Возможно ежедневное потребление небольших доз алкоголя. Часто выявляются алкогольная деградация личности, отчетливые когнитивные нарушения, та или иная степень семейной, социальной, трудовой дезадаптации.

У большинства больных имеется патология внутренних органов (миокардиодистрофия, гепатиты, циррозы печени, хронические панкреатиты). Укорачиваются и реже возникают запои. Примерно у 20% больных влечение к алкоголю становится менее интенсивным, уменьшаются дозы алкоголя, появляется возможность частично контролировать потребление спиртного. После 60 лет еще более заметна тенденция к регредиентному течению хронического алкоголизма с переходом на эпизодическое однократное потребление спиртного или полный отказ от него.

Формы потребления алкоголя существенно различаются в зависимости от стадии.

Несистематическое частое употребление алкоголя характерно для начальной стадии хронического алкоголизма, одновременно отмечаются повышение толерантности к алкоголю и утрата количественного контроля.

Систематическое частое потребление алкоголя с умеренно выраженным утренним синдромом похмелья характерно для формирующейся второй стадии. Абстинентный синдром нетяжелый, возникает после употребления большой дозы спиртного.

Систематическое частое употребление алкоголя с обязательным опохмелением (псевдозапойное пьянство) характерно для второй стадии хронического алкоголизма. Увеличиваются суточные дозы алкоголя, они относительно постоянны. Запои длятся несколько дней. Потребление спиртного при соответствующих условиях может стать постоянным. На фоне ежедневного приема небольших доз алкоголя могут возникать периоды интенсивного злоупотребления спиртным (перемежающееся пьянство).

Запои (циклическое потребление алкоголя с нарастанием тяжести абстинентного синдрома) характерны для второй и третьей стадий хронического алкоголизма. Они наблюдаются в двух вариантах.

В первом варианте запой начинается в связи с появившимся влечением к опьянению или после случайного потребления спиртного. За сутки больные выпивают до 1,5−2 л водки, абстинентный синдром отличается тяжелым течением. Запой длится 10−12 дней. К его окончанию ухудшается физическое состояние, появляется слабость, нарушается сон. Тяжелые соматические нарушения не возникают. Влечение к опьянению нередко сохраняется и после запоя.

Второй вариант запоя получил название дипсоманический. Перед его возникновением появляются суетливость, раздражительность, подавленность с ощущением безрадостности существования или тоской. Больные многократно употребляют алкоголь в течение дня, почти ничего не едят.

Через несколько дней начинают снижаться разовая и суточная дозы алкоголя. К концу запоя ухудшается физическое состояние, нарастает тяжесть неврологических расстройств, грубо нарушается сон. Возникает оглушенность, речь становится дизартричной. К окончанию запоя опьянение наступает после приема 40−60 мл водки. Длительность редко превышает 7−8 дней. Абстинентный синдром тяжелый, редуцируется в течение недели. Влечение к опьянению исчезает. Длительность ремиссии может измеряться месяцами.

Ежедневное потребление алкоголя на фоне сниженной толерантности характерно только для третьей стадии хронического алкоголизма. Снижаются разовые и суточные дозы алкоголя. Отмечаются многочисленные заболевания внутренних органов.

В течение жизни может наблюдаться последовательная смена одних форм потребления алкоголя другими, постепенное формирование запоев и дипсоманических приступов.