Система здравоохранения РФ: состояние и основные тенденции развития

Здравоохранение является важным составляющим элементом структуры социальной сферы жизни общества, первостепенная цель которой — укрепление и сохранение здоровья населения.

В предыдущем разделе применительно к здравоохранению нами уже было использовано понятие «система», однако определению ему не было дано. Указанное понятие нашло широкое применение в научной практике, когда речь идет о некой организованности любого содержания.

Любая система является целостным образованием, состоящим из закономерно связанных друг с другом и взаимодействующих элементов и отношений между этими элементами.

Рассматривая содержание данного термина, исследователи выделяют характерные признаки, присущие любой системе Таова С. М. Здравоохранение как социально-экономическая система // Молодой ученый. 2013. № 8. С. 249−253.:

• — целостность и отличие от окружающей среды;
• — функциональный характер целостности;
• — возможность выделения множества взаимосвязанных элементов, обладающих вполне определенными свойствами;
• — взаимодействие отдельных элементов в рамках общего назначения системы;
• — свойства системы не ограничиваются свойствами образующих ее элементов;
• — взаимодействие системы с окружающей средой;
• — возможность изменять направленность функционирования в зависимости от сведений о полученных результатах.

Указанные признаки системы в полной мере относятся к здравоохранению, которое представляет собой институт реализации государственных гарантий в области охраны здоровья с системной формой устройства.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает систему здравоохранения любого государства как состоящую из «всех организаций, институтов, ресурсов и людей. основной целью которых является улучшение здоровья». По мнению ВОЗ. для системы здравоохранения необходимы персонал, финансовые средства, информация, предметы снабжения, транспортные средства, коммуникация, а также общее руководство и управление. Кроме того, такая система должна быть быстро реагирующей и предоставлять справедливые с финансовой точки зрения услуги по надлежащему лечению людей.

В отечественной юридической литературе встречается понимание системы здравоохранения как совокупности лечебных, лечебно-профилактических. научно-исследовательских, санитарно-эпидемиологических. аптечных, родильных, образовательных учреждений, предприятий по производству медицинской техники, лекарств и органов управления здравоохранением.

Следует отметить, что в целом в административно-правовом аспекте отечественными исследователями при рассмотрении понятия «система здравоохранения Российской Федерации» предлагается его понимание в широком и узком смыслах.

В широком смысле система здравоохранения — это организованная совокупность общественных отношений, которые формируются в процессе осуществления государством функции по охране здоровья граждан Зенина Л. А. Экономика и управление в здравоохранении. М., 2014 г. С. 43.

В узком смысле под системой здравоохранения Российской Федерации понимается взаимосвязанная совокупность органов государственной власти федерального уровня, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, наделенных полномочиями в сфере охраны здоровья граждан, а также фармацевтических, медицинских, и иных организаций, которые так же осуществляют деятельность по охране здоровья граждан Медик В. А. Общественное здоровье и здравоохранение. М., 2014 г. С. 82.

Анализ положений Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) свидетельствует о существовании в нашей стране сразу нескольких систем здравоохранения: государственной, муниципальной и частной.

Согласно ч. 3 ст. 29 указанного закона государственная система здравоохранения включает:

• 1) федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы. Российская академия медицинских наук;
• 2) исполнительные органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, органы управления в сфере охраны здоровья иных федеральных органов исполнительной власти (за исключением федеральных органов исполнительной власти, указанных выше);
• 3) подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации медицинские организации и фармацевтические организации, организации здравоохранения по обеспечению надзора в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, судебно-экспертные учреждения, иные организации и их обособленные подразделения, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья.

В соответствии с ч. 4 ст. 29 Федерального Закона № 323-ФЗ муниципальная система здравоохранения включает:

• 1) органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья;
• 2) медицинские организации и фармацевтические организации, подведомственные органам местного самоуправления.

В соответствии с частью 5 ст. 29 Закона № 323-ФЗ, частная система здравоохранения представлена медицинскими, фармацевтическими и иными организациями, создаваемыми физическими и юридическими лицами и осуществляющими деятельность в сфере охраны здоровья.

Следовательно, в основе дифференцирования вышеуказанных систем здравоохранения преимущественно лежит источник финансирования, а также принадлежность к той или иной форме собственности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь.

На наш взгляд, указанные нормы закона раскрывают не только структуру системы здравоохранения, но и структуру государственного управления здравоохранением.

Таким образом, в состав системы здравоохранения в качестве ее элементов, структурных единиц входят различные типы организаций и учреждений, например:

• — федеральные и региональные органы и учреждения здравоохранения;
• — органы и учреждения государственной системы обязательного медицинского страхования;
• — частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи;
• — религиозные, общественные медицинские организации, учреждения и организации милосердия и благотворительности, фонды.

В отечественной литературе, посвященной вопросам организации здравоохранения, выделяются учреждения здравоохранения следующих профилей Основы экономики здравоохранения / под ред. Н. И. Вишнякова. М., 2014 г. С. 51.:

• — лечебно-профилактические;
• — санитарно-эпидемиологической службы;
• — охраны материнства и детства;
• — санаторно-курортные.
• — патологоанатомической, судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы;
• — аптечные;
• — предприятия медицинской промышленности: медицинских изделий и фармацевтики;
• — научно-исследовательские и образовательные медицинские учреждения.

Согласно номенклатуре медицинских организаций, утвержденной приказом министерства здравоохранения РФ, в нашей стране функционируют многочисленные виды организаций, обеспечивающие медицинскую помощь.

Так, по виду медицинской деятельности выделяются Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 августа 2013 г. N 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» [Электронный ресурс] // Российская газета. 2013. № 6200 [Офиц. сайт]. URL: http://www.rg.ru/2013/10/07/nomenklatura-dok.html:

• 1. Лечебно-профилактические медицинские организации:
  • — больница;
  • — участковая больница
  • — больница скорой медицинской помощи;
  • — госпиталь;
  • — специализированные больницы;
  • — родильный дом;
  • — медико-санитарная часть, в том числе центральная;
  • — дом (больница) сестринского ухода;
  • — диспансеры;
  • — амбулатория, в том числе врачебная;
  • — женская консультация;
  • — поликлиники (в том числе детские);
  • — хоспис;
  • — лепрозорий;
  • — дом ребенка, в том числе специализированный;
  • — медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови;
  • — молочная кухня;
  • — центры;
  • — санаторно-курортные организации.
• 2. Медицинские организации особого типа:
  • — центры;
  • — медицинской профилактики;
  • — медицины катастроф;
  • — медицинский информационно-аналитический;
  • — медицинский мобилизационных резервов «Резерв»;
  • — медицинский биофизический;
  • — судебно-медицинской экспертизы;
  • — военно-врачебной экспертизы;
  • — бюро:
  • — медико-социальной экспертизы;
  • — судебно-медицинской экспертизы;
  • — медицинской статистики;
  • — патолого-анатомическое;
  • — лаборатории:
  • — клинико-диагностическая;
  • — бактериологическая, в том числе по диагностике туберкулеза;
  • — медицинский отряд, в том числе специального назначения (военного округа, флота);
  • — медицинские организации по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:
  • — центры гигиены и эпидемиологии;
  • — дезинфекционный центр (станция);
  • — противочумный центр (станция);
  • — центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
  • — центр гигиенического образования населения;

Таким образом, система здравоохранения нашей страны включает разного рода медицинские организации и учреждения, а также органы управления государственного, регионального и местного уровня управления.

Для целей исследования нами проведен анализ современного состояния развития системы здравоохранения Российской Федерации.

Основные показатели развития системы здравоохранения можно оценить, прежде всего, по показателям здоровья населения.

Важнейшим интегральным демографическим показателем, характеризующим уровень смертности населения, является ожидаемая продолжительность жизни (далее — ОПЖ). Упрощенно говоря, он отображает среднее количество лет предстоящей жизни человека, который достиг определенного возраста.

Как отмечают исследователи, в последние годы в нашей стране наблюдается рост данного показателя — рис. 2, что свидетельствует о некотором улучшении состояния здоровья населения.

Рисунок 2. — Ожидаемая продолжительность жизни в РФ в сравнении с европейскими странами Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 72.

Как видно из данных рисунка, в настоящее время в нашей стране удалось преодолеть негативные тенденции конца 1990;х годов, когда показатель ОПЖ снизился до значения в 63,9 лет. В 2014 г. данный показатель составил уже 71 лет, и целью развития здравоохранения со стороны государственных властей нашей страны является достижения значения данного показателя в 74 года к 2018 г.

Однако в сравнении с рядом европейских стран (для сравнения приведены страны, недавно ставшие членами Европейского Союза, так называемые «новые страны» ЕС и имеющие схожий с РФ уровень развития (значение ВВП на душу населения) — Чехия, Эстония, Венгрия, Словакия), значение ОПЖ в РФ все же меньше. А в сравнении со «старыми» странами Европейского Союза, наиболее яркими представителями которых являются Германия, Франция, Италия, — значение ОПЖ в РФ на 10 лет меньше.

Также в последние годы в РФ наблюдается снижение такого показателя как общий коэффициент смертности (далее ОКС), представленного в таблице 2 Составлено по материалам сборников «Демографический ежегодник России 2005;2014 гг.» [Электронный ресурс] // Росстат [Офиц. сайт]. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics.

/publications/catalog/doc_1 137 674 209 312.

Таблица 2. Демографические показатели развития РФ, 2005;2014 гг.

Общий коэффициент смертности с 2005 г. в РФ уменьшился на 19% и в 2014 г. составил 13,1. Тем не менее ОКС в нашей стране остается на 15% выше, чем в «новых» странах ЕС (ОКС 11,2), и на 30,3% выше, чем в «старых» странах ЕС (ОКС 9,2) Гареева И. А. Социальная трансформация системы здравоохранения в современных условиях (социологический анализ). — Хабаровск, 2014. С. 98. Таким образом, показатели демографического развития нашей страны, несмотря на некоторое улучшение в последние годы, все же отстают от уровня стран со схожими показателями экономического развития.

Следующий показатель развития системы здравоохранения — заболеваемость населения.

Следуем отметить, что в отличие от показателей, рассмотренных нами выше, данный показатель в последние годы в РФ имеет тенденцию к росту (рис. 3).

Рисунок 3. — Заболеваемость населения РФ по классам болезней, тыс. чел. 1990;2013 гг. Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 84.

На рис. 3 видно, что с 1990 г. по 2013 г. в РФ отмечается рост числа случаев заболеваний, приводящих к смерти, к примеру, число онкологических заболеваний увеличилось в 2 раза, системы кровообращения — в 2,3 раза.

В целом, в последние 16 лет общая заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, исследователи это объясняют, с одной стороны, более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, ростом доли пожилого населения и, с другой — неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний и, следовательно, ухудшением здоровья населения. Там же. С. 85.

Необходимо обозначить, что реальная заболеваемость, требующая специализированного лечения, может быть гораздо выше, чем регистрируемая. Это сопряжено с тем, что из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной, у части населения просто нет возможности обратиться в медицинское учреждение. Это подтверждают результаты проведенной в 2013 г. диспансеризации, когда было осмотрено 34,6 млн. человек, и число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2 раза Прохоров К. В. Вопросы реформирования системы здравоохранения // ARS ADMINISTRANDI. 2015. № 3. С. 32−37.

К показателям развития системы здравоохранения относится ресурсообеспеченность отрасли.

Рассмотрим обеспеченность системы здравоохранения РФ врачебными кадрами и коечным фондом.

Таблица 3. Обеспеченность населения врачами на 10 000 населения (на конец года), всего, человек, значение показателя за год Обеспеченность населения врачами [Электронный ресурс] // Росстат [Офиц. сайт]. URL: ttp://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr1−3.xls.

Как видно из таблицы, за последние 10 лет, данный показатель в РФ находился в пределах 47−51 чел. на 10 тыс. населения.

По данным Всемирной организации здравоохранения, обеспеченность врачами в РФ даже несколько выше, чем в странах Европы (рис. 4) Мировая статистика здравоохранения, 2013 г. [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения [Офиц. сайт]. URL: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2013/ru/.

Рисунок 4. — Численность врачей на 10 тыс. населения в странах Европы, чел.

Однако следует отметить, что в нашей стране и в странах ЕС статистический учет врачей отличается. В соответствии с методологией ВОЗ к врачам не относятся: врачи-физиотерапевты, врачи по лечебной физкультуре и спорту, мануальной терапии, рефлексотерапевты, врачи-стоматологи, врачи санитарно-эпидемиологического профиля, а также врачи, имеющие основное место работы в учреждениях подготовки кадров, научно-исследовательских учреждениях, аппаратах органов управления здравоохранением. В связи с такими отличиями в статистическом учете врачебного персонала, значение показателя обеспеченности врачами в нашей стране будет гораздо меньше, чем в странах ЕС Прохоров К. В. Вопросы реформирования системы здравоохранения // ARS ADMINISTRANDI. 2015. № 3. С. 32−37.

Также имеет значение тот факт, что заболеваемость, а следовательно, и потоки больных в РФ выше, чем в этих странах, соответственно должна быть выше обеспеченность врачами. Кроме того, доступность других звеньев системы здравоохранения в России, также существенно хуже, чем в странах ЕС. Так, обеспеченность врачами «первичного контакта» (участковые терапевты, педиатры и врачи общей практики) на 25% ниже (соответственно 1,2 и 1,5 на 1 тыс. населения) Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 98.

Одним из показателей пропускной способности стационара, а значит, доступности медицинской помощи населению является коечный фонд.

Общее число коек по данным Росстата в РФ составляет 1,33 млн. или 9,3 ед. на 1 тыс. населения Численность больничных коек [Электронный ресурс] // Росстат [Офиц. сайт]. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr1−2.xls. Для примера, это на 10% выше, чем в Германии (8,3 на 1 тыс. населения).

Однако без учета коек, находящихся на ремонте (как это необходимо для международных сравнений), общее число коек в РФ составляет уже 8,5 на 1 тыс. населения, а число коек активного лечения — 6,4 на 1 тыс. населения. По мнению исследователей, с учетом большей потребности населения РФ в объемах госпитализации (прежде всего по классу болезней системы кровообращения и новообразований), коек активного лечения в РФ требуется как минимум — 7,5, а общего количества коек — 9,9 на 1 тыс. населения. Таким образом, сегодня в РФ даже по самым минимальным расчетам и общее число коек, и число коек активного лечения — на 16% ниже от требуемого уровня Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 105.

В целом, анализ современного состояния системы здравоохранения нашей страны характеризуется наличием серьезных проблем, решить которые не удалось за годы более чем 20-летного реформирования данной сферы. К числу ключевых исследователи относят такие проблемы, как Прохоров К. В. Вопросы реформирования системы здравоохранения // ARS ADMINISTRANDI. 2015. № 3. С. 32−37.:

• 1. Дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров.
• 2. Недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях — в РФ в 4,2 раза ниже, чем в странах ЕС
• 3. Неоптимальная структура и дефицит коек в РФ.
• 4. Недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования. Оснащенность компьютерными томографами в РФ в 1,2 раза ниже в расчете на 1 млн. населения, чем в странах ЕС (соответственно 11,3 и 13,8). Такая слабая материально-техническая оснащенность и неэффективное использование оборудования снижают качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.
• 5. Низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи — в 3−5 раз ниже, чем в странах ЕС.
• 6. Сохраняется неудовлетворительное качество медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи в РФ в 3 раза хуже, чем в странах ЕС, что вызвано критическим ослаблением системы подготовки кадров в медицинских вузах и недостаточным внедрением современной системы непрерывного медицинского образования. Например, показатель внутрибольничной летальности пациентов с инфарктом миокарда в РФ в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС в среднем (соответственно 17 и 7%). В Российской Федерации несоответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам и правилам, по данным Фонда обязательного медицинского страхования, встречается в каждом шестом случае лечения (17%), в развитых странах отступление от установленных стандартов лечения (клинических рекомендаций) составляет 10%, т. е. у нас этот показатель почти в 2 раза хуже.
• 7. Сокращается и без того недостаточное государственное финансирование системы здравоохранения (рис. 5).

Рисунок 5. — Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в России (2013) и странах ЕС в $ППС (паритет покупательной способности) Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать. М., 2015. С. 49.

В 2013 г. государственные расходы на здравоохранение были в РФ в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 910 и 1410 $ по паритету покупательной способности) на душу населения в год.

В 2014 г. по сравнению с 2013 г. государственные сократились еще на 9%, а по предварительным оценкам в 2015 г. дефицит средств с учетом инфляции (12,2%), девальвации рубля (60%) составит почти 30%.

8. Снижается эффективность расходования ресурсов системы здравоохранения РФ. По данным статистики в 2014 г. основные средства в здравоохранении были направлены на капитальные и на другие не первоочередные расходы.

Таким образом, современное состояние здравоохранения нашей страны вызывает серьезные опасения, особенно в условиях наличия большого числа внешних факторов, способных еще сильнее углубить кризисные проявления, прежде всего ухудшения социально-экономических показателей развития и сокращения доходов государственного бюджета.