Этиология гастрита типа А у пациентов гериатрического возраста

Приобретенный гастрит дает собой долговременно протекающее болезнь, характеризующееся воспалительно-дистрофическими переменами слизистой оболочки желудка с нарушением ее регенерации, с дальнейшей постепенной атрофией эпителиальных клеток и замещением обычных желез соединительной тканью. Прогрессирование болезни приводит к нарушению ведущих функций желудка, в первую очередь секреторной, собственно что во многом и определяет особенности клинического течения.

Приобретенный гастрит достаточно популярное болезнь. В различных государствах заболеваемость оформляет 5—6 тыс. на 10 тыс. населения (50—60%). Впрочем осуждать об настоящей распространенности сего болезни непросто, например как есть большущее количество малосимптомных форм, которые непросто диагностируются и нередко не заставляют болезненных обращаться к доктору.

Этиология приобретенного гастрита достаточно отлично исследована, но остается ещё большое количество «белых пятен», последующее исследование коих имеет возможность доставитьещё много сенсационных открытий. Так, в 1983 г. Б. Маршаллом И Д. Уорреном были уделены бактерии Helicobacter pylori (Нр), коим в реальное время присваивают большущее смысл в появлении и развитии приобретенного гастрита и язвенной заболевания. Не считая Нр, одной из оснований появления приобретенного гастрита имеют все шансы быть иные мельчайшие организмы, к примеру Helicobacter heilmannii.

К основаниям, содействующим развитию приобретенного гастрита, относят до этого всего способ жесткой, непривычной, острой, жаркой еды, пищевые кишечной инфекции, способ плохой еды, нерегулярное стол, двигаюсь всухомятку, способ еды в состоянии гнева, раздражения. Невозможно не принимать во внимание долголетнее злоупотребление спиртным, способ которого приводит к нарушению слизеобразования, процессов кровообращения и регенерации слизистой оболочки желудка, а в последующем к ее атрофии. Долговременное курение содействует стимуляции секреции соляной кислоты, не соблюдает тонус нижнего пищеводного сфинктера, приводит к развитию приобретенноговоспаления в слизистой оболочке желудка.

Воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка развивается под воздействием ряда токсических моментов. До этого всего, это способ всевозможных фармацевтических средств (сульфаниламидные вещества, салицилаты, вещества йода, нестероидные анти воспалительные вещества и др.). Прикованным к своим кроватям, коим показан долгие способ всевозможных медицинских препаратов, нужно брать на себя меры для обороны слизистой оболочки желудка (прием веществ впоследствии еды, исцеление травками, обволакивающими способами, соблюдение щадящей диеты).

Появлению приобретенного гастрита содействует присутствие всевозможных болезней внутренних органов. Так, томные иллюминационные гастриты, связанные с выделением сквозь слизистую оболочку желудка токсических препаратов, развиваются у болезненных с уремией.

При дефицитности кровообращения и функции наружного дыхания развивается например именуемый гипоксический гастрит, при котором дистрофические конфигурации в слизистой оболочке связаны с дефицитностью микроциркуляции и трофики в ней. У болезненных сладким диабетом, гипертонической заболеванием, с проигрышем надпочечников, щитовидной железы зачастую развивается приобретенный гастрит.

Всевозможные негативные стрессовые истории имеют все шансы приводить к нарушению моторики верхних отделов пищеварительного тракта, спазмам, собственно, что содействует нарушению кровообращения в слизистой оболочке желудка, появлению дуоденогастрального рефлюкса. Заброс желчи вызывает ожог брутальными желчными кислотами слизистой оболочки желудка и содействует появлению приобретенного гастрита. Пищевая аллергия приводит к развитию эозинофильного гастрита.

Остается спорной версия о генетической склонности к приобретенному гастриту.

Одной из оснований появления приобретенного гастрита считается Нр. Установлено, собственно что Нр считается микроаэрофильной, грамотрицательной, оксидазаи каталаз положительной бактерией, имеет большое количество уразы, которая играет весомую роль в обеспечивай ее жизнедеятельности, а еще в механизме повреждающего воздействия на слизистую оболочку. Нр — маленькие не спорообразующие бактерии изогнутой, S-образной или же немного спиральной формы. В реальное время установлено, собственно, что данный мельчайший организм в одном ряду с уреазой, оксидазой и каталазой продуцирует щелочную фосфатазу, гемолизин, глюкофосфатазу, протеазу, фосфолипазу, супероксидисмутазу, белок — ингибитор секреции соляной кислоты, вокализирующий цитотаксис и ряд иных препаратов, оказывающих на ткани желудка и двенадцатиперстной кишки деструктивное воздействие и владеющих качествами, обеспечивающими Нр вероятность одолевать защитные препятствия в полости желудка, достигать слизистой оболочки, прикрепляться к ней и колонизировать ее. Предпочтение понятия об заразной природе приобретенногоинтенсивного антрального гастрита (ХААГ) потребовало к доказательствам чисто научных раскладов, применяемых в исследовании традиционных зараз, популярных в облике постулатов Коха.

1-ый постулат Коха говорит: мельчайший организм — возбудитель заболевания — всякий раз при ней находится, но не определяется в организме здоровых людей или страдающих другими недугами. При ХААГ, особенно если он сочетается с дуоденальной язвой, частота выявления Нр приближается к 90- 100%. У здоровых лиц с нормальной слизистой оболочкой желудка он встречается в 5—10% случаев.

Второй постулат Коха требует получения чистой культуры микроорганизма. В настоящее время чистая культура Нр выделена.

Третий постулат гласит, что чистая культура микроорганизма должна вызывать в эксперименте заболевание с характерной клинической и морфологической картиной, сходной с болезнью человека. Опубликовано много работ, где описано развитие острого и хронического активного гастрита и даже типичных язв после введения Нр. Убедительными доказательствами патогенности Нр служат эксперименты на добровольцах, первым из которых стал Б.Маршалл.

При попадании Нр в просвет желудка с пищей, со сглатываемой слюной или с поверхности недостаточно тщательно продезинфицированных гастроскопа или желудочного зонда бактерия оказывается в чрезвычайно агрессивном по отношению к ней окружении (соляная кислота превращает желудочный сок в среду, практически непригодную для обитания микроорганизмов). Но Нр в результате продукции уразы в состоянии существовать в сильно кислой среде. Мочевину, проникающую в желудок из кровяного русла путем пропитывания через стенки капилляров, уреза превращает в С02 и аммиак. Последний нейтрализует соляную кислоту желудочного сока и создает локальное защелачивание вокруг каждой бактериальной клетки, обеспечивая благоприятные условия для ее существования. Кроме того, Нр в облачке аммиака способна к активному передвижению без жгутиковым концом вперед. В окружении уреазы и аммиака из просвета желудка Нр проникает в слой защитной слизи.

Далее бактерия адгезируется на покровно-ямочном эпителии антрального отдела желудка. Часть микробов пенетрирует в собственную пластинку через межэпителиальные контакты. Кроме локального защелачивания, вокруг бактериальных клеток возникает и локальное снижение вязкости желудочной слизи. Муцин—белок, обусловливающий эту вязкость, эффективно разрушается муциназой, молекулы которой подобно молекулам уреазы расположены в наружной мембране бактерии.

Нр, пройдя через слой защитной слизи, достигает стенки желудка, выстланной эпителием, продуцирующим слизь, и эндокринными клетками, секретирующими гастрин или соматостатин. Только на поверхности слизеобразующих клеток есть молекулярные структуры, которые могут служить рецепторами адгезии Нр. Эти рецепторы по структуре также неоднородны: одни образованы молекулами сиаловых кислот, другие — липидов, третьи — углеводов. Именно к последней группе относится так называемый Levis-антиген.

В результате адгезии между Нр и поверхностью эпителия формируется достаточно тесный, шириной не более нескольких нанометров, контакт, сам по себе травмирующий эпителиальные клетки. В последних возникают признаки дистрофии, неизбежно сопряженной со снижением функциональной активности клеток. Интенсивное размножение Нр на поверхности эпителия приводит практически к сплошной колонизации. Это ведет к повреждению эпителия под действием фосфолипаз, протеиназ, муциназ, разрушающих всевозможные, в том числе защитные белковые комплексы, слизь, которая выполняет функции защитного барьера эпителия.

Резкое защелачивание мембран эпителиальных клеток за счет аммиака приводит к необратимым изменениям мембранного потенциала, дистрофии, гибели и слущиванию клеток, что в итоге открывает Нр путь в глубь слизистой оболочки. Кроме того, аммиак действует на эндокринные клетки обоих типов: с одной стороны, он усиливает секрецию гастрина, с другой — подавляет секрецию соматостатина. Это повышает секрецию соляной кислоты и кислотность желудочного сока — важнейшего фактора агрессии в начальной стадии хеликобактериоза, для которого является характерным развитие ХААГ. В подслизистом слое формируется воспалительный инфильтрат, состоящий из лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток и лаброцитов. Защитная реакция на инфекционное поражение завершается образованием антител.

Важную роль в развитии воспалительного процесса играют медиаторы воспаления, которые продуцирует сам Нр либо они освобождаются из разрушенных клеток эпителия. Первыми на призыв реагируют макрофаги и лейкоциты. Они активно мигрируют в слизистую оболочку и поглощают Нр.

Синтезирующиеся в подслизистом слое антитела против Нр поступают как в кровяное русло, так и, преодолев эпителиальный барьер, в подслизистый слой желудка, где эффективно связываются с бактериальными клетками. Они не только нейтрализуют токсины Нр, но и способствуют его гибели.

На начальных этапах заболевания может установиться динамическое равновесие между популяцией Нр, с одной стороны, и факторами естественной резистентности (устойчивости) к инфекции — с другой. Сформировавшийся хронический антральный гастрит характеризуется неустойчивым равновесием между Нр, с одной стороны, и защитными факторами макроорганизма — с другой. Обычно защитных факторов макроорганизма бывает недостаточно, чтобы уничтожить популяцию бактерий полностью, и гастрит принимает хронический характер, когда периоды активизации (обострения) могут сменяться ремиссией.

Активность воспаления может возрасти при воздействии неблагоприятных факторов. Например, курение, стрессы и т. п. приводят, в частности, к спазму мелких кровеносных сосудов, что уменьшает эффективность иммунного ответа.

Нр способен образовывать токсин, под влиянием которого слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки может подвергаться «некротизирующим» изменениям с образованием эрозий и язв. Если штамм Нр не способен синтезировать токсин, то вероятность изъязвления слизистой оболочки ничтожно мала. В этих случаях хронический гастрит сохранит активную форму течения либо пожизненно, либо на протяжении значительного (до полутора десятка лет и более) промежутка времени. По истечении этого срока он преобразуется, как правило, в хронический пангастрит с атрофией желез и трансформацией желудочного эпителия в кишечный, который лишен рецепторов к адгезинам Нр, но обладает выраженной всасывающей активностью, которой нет у эпителия желудка нормального типа (Г.Я.Григорьев, 1996).

К клинико-морфологическим формам пилорического хеликобактериоза относят:

• 1. Латентную форму. Это практически здоровые люди, не предъявляющие жалоб, связанных с заболеванием пищеварительного канала. Инфицированность слизистой оболочки желудка может наблюдаться на протяжении многих лет и протекать как носительство. Однако при гистологическом исследовании гастробиоптата этих лиц всегда обнаруживают изменения, характерные для хронического гастрита, ассоциированного с Нр.
• 2. Острый гастрит. Дебютировать эта форма может болевым симптомом, тошнотой, рвотой (иногда с содержанием в рвотных массах крови), диареей. Постепенно купируются симптомы болезни и гастрит, как правило, переходит в хроническую форму. Адекватная противомикробная терапия может обеспечить выздоровление.
• 3. ХААГ. Антериальная (ранняя) и диффузная (поздняя) стадии. При длительном инфицировании патологический процесс из антериального отдела распространяется на тело желудка. Атрофические изменения начинают превалировать над воспалительными, и заболевание трансформируется в пан гастрит, требующий внесения корректив в тактику лечения.
• 4. Хронический активный гастродуоденит (чаще антропилоробульбит). Это форма хронического хеликобактерного воспаления с вовлечением в процесс двенадцатиперстной кишки, преимущественно ее проксимального отдела. Клинически она напоминает ХААГ. При эндоскопическом исследовании обнаруживают изменения не только в желудке, но и в двенадцатиперстной кишке, характеризующиеся отеком, гиперемией, экссудацией, повышенной кровоточивостью, кровоизлияниями в слизистую оболочку, эрозиями, гиперплазией и атрофией складок и др.
• 5. Язвенная болезнь с локализацией рецидивирующей язвы или длительно нерубцующейся язвы в разных отделах желудка и (или) двенадцатиперстной кишки. В настоящее время установлено, что язвенная болезнь чаще всего возникает на фоне хронического активного хеликобактерного гастродуоденита.

Опасность инфицирования Нр связана не только с развитием хронического гастрита (в конечном итоге атрофического), но и с возникновением и рецидивированием язвенной болезни со всеми возможными осложнениями, а также с развитием рака и мальтомы желудка.

По данным ВОЗ, у больных хроническим гастритом, ассоциированным с Нр, в 2% случаев развивается атрофический гастрит, в 1 1, 2% случаев — предраковая метаплазия. Выявлена корреляционная зависимость между частотой обнаружения Нр и опухоли желудка. Комиссия по опухолям ВОЗ определила Нр как канцероген для человека I группы (т.е. канцероген с доказанной канцерогенностью). Поэтому уже на стадии хронического гастрита больного необходимо обследовать на Нр.

Патогенез хронического гастрита зависит от его формы. Так, механизм образования хронического атрофического гастрита (тип А) связан со снижением иммунологической реактивности, как правило, наследственно обусловленной. Хронический гастрит типа, А протекает с врожденной недостаточностью секреторного иммуноглобулина А, с образованием анти париетальных антител, антител против внутреннего фактора Касли, с гипер гастро анемией в первые годы и генетически связан с раком желудка и анемией. У таких больных белки обкладочных клеток выполняют роль антигенов, вызывающих инфильтрацию слизистой оболочки желудка лимфоцитами и плазменными клетками, вырабатывающими антитела к об кладочным клеткам.

Реакция антиген — антитело на уровне кладочных клеток ведет к преждевременному отмиранию последних и нарушению созревания новых, что приводит к тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка.

В основе патологических изменений ХААГ (не атрофический) лежит нарушение регенерации и трофики слизистой оболочки желудка при неизмененной иммунологической реактивности организма. Это ограниченный антериальный гастрит с повышенной секрецией, отсутствием антител к париетальным клеткам и фактору Кастла, повышенным уровнем пипсиногена I и генетически сцепленный с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка.

Как известно, слизистая оболочка желудка обладает способностью обновляться, каждые 3—4 дня и в норме митоз уравновешен апоптозом («физиологический суицид» — физиологическое уничтожение отживших клеток). При хроническом гастрите под влиянием ряда экзогенных и эндогенных факторов, в том числе и под воздействием Нр, происходит торможение нормальной регенерации эпителиальных клеток желез слизистой оболочки желудка и усиление апоптоза, что со временем ведет к атрофии.

Важными факторами развития хронического не атрофического гастрита являются: нарушения микроциркуляции, кровоснабжения слизистой оболочки желудка, желудочного слизи образования в связи с уменьшением числа слизеобразующих клеток.

Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки высокочувствительна к недостатку кислорода. Нарушения кровообращения, возникающие под влиянием многочисленных факторов (стрессы, нарушения моторики, эндогенная гипоксия и др.), играют важную роль в развитии хронического гастрита.

У больных хроническим гастритом установлены выраженные нарушения микроциркуляции. В слизистой оболочке желудка присутствуют отек, расширение и полнокровие капилляров, микротромб образование. При поверхностном хроническом гастрите эти изменения располагаются преимущественно в меж ямочной строме, а при атрофическом — во всех отделах слизистой оболочки. Под влиянием заброса желчных кислот и сока поджелудочной железы в желудок возникает стойкая воспалительная реакция в слизистой оболочке желудка, приводящая к развитию ХААГ с метаплазией эпителия. Начавшись в антральном отделе, поверхностный гастрит распространяется в фундальный отдел желудка, переходя в следующую стадию — диффузного гастрита. Далее изменения становятся более глубокими, приобретают атрофический характер с метаплазией слизистой оболочки по кишечному или пилорическому типу.

В настоящее время существует множество классификаций хронического гастрита. Учитывая, что диагноз хронического гастрита—это прежде всего морфологический диагноз по классификации И. Г. Масевича (1967), выделяют следующие его формы: 1 — поверхностный гастрит; II — хронический гастрит с поражением желез без атрофии слизистой оболочки; III — атрофический (без перестройки и с перестройкой эпителия); IV — атрофический гиперпластический и гипертрофический.

В 1973 г. R. Strickland и J. Mackey выделили две формы хронического гастрита типа, А и типа В. Хронический гастрит типа, А — это атрофический, фундальный, со сниженной кислотообразующей функцией желудка. Хронический гастрит типа В — это преимущественно антральный гастрит, в большинстве случаев вызывается Нр-инфекцией, с сохраненной или увеличенной кислотообразующей функцией. Он нередко переходит в хронический гастродуоденит и язвенную болезнь. Кроме того, выделяют смешанный хронический гастрит—тип, А и В, а также гастрит типа С — рефлюкс-гастрит.

В 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов представлена классификация хронического гастрита, которая получила название «Сиднейской классификации». Согласно этой классификации, при постановке диагноза учитывают этиологию, форму гастрита, топографию, степень поражения слизистой оболочки желудка и тяжесть течения.

I. Этиология: аутоиммунный, Нр-ассоциированный, лекарственный (острый), неизвестный фактор.

II. Форма гастрита: острая, хроническая, особые формы.

III. Топография: антральный, фундальный, пангастрит.

IV.Морфологическое поражение слизистой оболочки желудка (определяется при эндоскопическом, гистологическом исследованиях):

воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, гиперплазия, эрозии, геморрагии.

V. Тяжесть течения:

легкое, умеренное, тяжелое.

В 1996 г. в Хьюстоне (США) мировому сообществу врачей была предложена новая классификация, согласно которой выделяют:

I. Хронический гастрит:

• 1) неатрофический (хеликобактерный, поверхностный диффузный, хронический антральный, интерстициальный, тип В);
• 2) атрофический (аутоиммунный, мультифокальный, диффузный тела желудка, тип А);
• 3) особые формы: эозинофильный,

гранулематозный (болезнь Крона),.

медикаментозный, лимфоцитарный, реактивный (рефлюкс-гастрит, тип С), радиационный.

II. Топография поражения: антральный, фундальный, пангастрит.

III. Активность процесса: острый, хронический.

IV.Наличие метаплазии слизистой оболочки по кишечному и (или) пилорическому типу.

В вышеприведенной классификации сохраняется основной принцип сиднейской системы — сочетание в диагнозе этиологии, топографии и гистологической характеристики заболевания. Так как диагноз хронического гастрита объективно можно поставить только при проведении гистологического исследования, согласно последней классификации предложены эталоны полуколичественной оценки морфологических изменений. Это степень обсеменения Нр: слабая (1+), средняя (2+), сильная (3+); степень инфильтрации полиморфноядерных лейкоцитов; степень инфильтрации мононуклеарных клеток; стадия атрофии антрального отдела; стадия атрофии фундального отдела; стадия кишечной метаплазии. Для оценки морфологической картины слизистой оболочки при биопсии необходимо брать не менее 2 кусочков из антрального и 2 — из фундального отделов.

Степень тяжести патологического процесса определяется степенью активного воспаления, выраженностью атрофии, кишечной метаплазии, степенью обсеменения Нр.