Отношения с реальностью

Эти двое так тесно прижались друг к другу, что не осталось места для чувств.

Станислав Ежи Лец

Данный аспект функционирования психосоматической личности в большинстве случаев также не может быть описан четко и однозначно. Чтобы не повторять вновь и вновь тезис о сложности индивидуального жизненного опыта и личностной структуры каждого отдельно взятого субъекта, договоримся, что все, о чем пойдет речь в этой главе, относится только к «человеку соматическому», то есть ни в коем случае не охватывает человека и его коммуникации с реальностью в целом.

Способ, которым homo somaticus выстраивает отношения с окружающим миром, является прямым следствием алекситимичного ментального стиля. Напомню его основные характеристики: во-первых, субъект в этих отношениях привязан к реальности внешней и отчужден от внутренней, например, от мира собственных внутренних объектов и фантазий. Во-вторых, реальность Другого воспринимается им исключительно как тождественная своей собственной. Так, обращаясь к врачу по поводу язвенной болезни или нейродермита и вовсе не интересуясь связями своего заболевания с переживанием либо стрессом, психосоматический пациент нередко не допускает, что эти связи могут заинтересовать терапевта; если последний начинает задавать вопросы на данную тему — реагирует недоумением или раздражением.

Врачи парижской психосоматической школы описывали тенденцию психосоматических пациентов к поверхностным идентификациям с чертами объекта — так называемым «редупликациям». Эти пациенты таким образом превращают себя в бесконечно воспроизводимую личность. Другого человека они способны понять только на основе своей собственной модели и либо не представляют себе существования иной индивидуальности, либо отвергают возможность ее понимания (вспомним: «Да она об этом не парится»). Куттер также отмечает, что наибольшее, к чему способен психосоматик в межличностной коммуникации — увидеть Другого таким же, как он сам, то есть изготовить из объекта собственный дубликат (Куттер, 1997). Выше эти примитивные идентификации рассматривались нами вслед за Марти как следствия не проекций, каковыми они иногда выглядят или могут выглядеть, но самого архаического отсутствия различий между матерью и грудным младенцем на стадии первичной недифференцированности. Проекции участвуют в работе «правильных», по выражению Марти, психических механизмов, организация которых мало совместима с соматической патологией. Данное отсутствие различий может представлять как фундаментальный, так и регрессивный феномен; однако в обоих случаях вторичные проекции, наблюдаемые в аналитических отношениях, представляют лишь его результат (Марти, 2005). Концепция редупликации неоднократно критиковалась как недостаточно разработанная и далеко не всегда подтверждаемая наблюдениями за психосоматическими больными (Томэ, Кехеле, 1996). На мой взгляд, последнее, наравне со сказанным об алекситимии, есть только еще один довод в пользу тезиса, которым я завершил предыдущую главу.

Данные соображения заставляют нас вновь обратить внимание на фигуру «антианализанда» в описании Мак-Дугалл — человека, по ее наблюдениям, обычно не обремененного телесной болезнью — и вновь задаться вопросом: является ли сходство последнего с психосоматической личностью случайным или же предобусловленным глубинно. Как сообщает Мак-Дугалл, переносы этих пациентов соответствуют типу отношений, поддерживаемых ими и с окружением, и с миром внутренних объектов. Антианализанд, потеряв контакт с собой, оказывается отделен пропастью от интимных объектов и влечений. Это своего рода повторение первичной ситуации, в которой ребенок отгораживался от Другого, отрицая его реальность и таким способом справляясь с невыносимым аффектом. Другой превращается в этом процессе в объект, потерявшийся внутри него самого. От всего Другого, не тождественного субъекту, всегда исходит угроза смерти. Во избежание этого человек одалживает Другому свою реальность и теряет при этом способность к подлинной идентификации. Если он отмечает различия между собой и Другим, которые невозможно подвергнуть отрицанию, его реакции могут носить защитно-агрессивный характер.

С точки зрения Мак-Дугалл, подобный отказ от различия с Другим представляет продукт глобального отрицания, связанного с отрицанием первичной сцены и половых различий. Образовавшуюся в его результате пустоту эти пациенты не смогли заполнить фантазиями, которые предназначались бы для вытеснения и могли бы сформировать ядро будущего невроза. С другой стороны, они не стремились и к психотической компенсации. Вместо этого они будто «замазывали возникшую купюру слоем штукатурки», препятствуя свободной циркуляции психических содержаний между внутренним и внешним миром. Недоступность объектных отношений в своем внутреннем пространстве заставляет их полностью опереться на отношения внешние, основанные на системе жестких социальных правил. В этой системе нет и не может быть места сомнениям, поскольку любые сомнения грозят им потерей идентичности, целостности Я. Человек превращается в социально запрограммированного робота, мертвого внутри себя (Мак-Дугалл, 2000).

Приведенное описание практически тождественно тому, что мы уже знаем о психосоматической личностной структуре. Субъективно переживая свой внутренний мир как вакуум, такой человек отчаянно нуждается во внешней реальности, в непрерывном потоке внешних стимулов и раздражителей, избавляющих его от невыносимой экзистенциальной тревоги — в реальном объекте хотя бы в лице лечащего врача, который, будучи подчинен социальным правилам, не может отказаться его поддержать. Болезнь становится кратчайшим путем к объекту и залогом сохранения идентичности, как порой бывает, например, при функциональных синдромах. Симптоматика функционального расстройства заменяет или выражает неосознаваемые эмоции; не подозревая об этом, пациент настаивает на повторных обследованиях, которые нередко обнаруживают некое безвредное отклонение от нормы. Отклонение становится источником нового прилива тревоги, и возникает порочный круг. Человеку, хотя сам он этого не признает, требуется не физическое здоровье, а другой человек рядом — так же, как при агорафобии, согласно многим авторам, страх у субъекта вызывает не открытое пространство как таковое, но отсутствие в этом пространстве «регуляторного объекта» (Томэ, Кехеле, 1996).

Хайнц Когут в свое время описал пациентов, которые компенсируют дефицит идентичности тем, что используют аналитика как непосредственное продолжение ранней межличностной объектной реальности. Неструктурированная психика пытается сохранить контакт с архаичным объектом. Аналитик становится для них не экраном для проекций и не объектом переноса, но прямым экстраполятом реальности, которая в свое время оказалась слишком отчужденной и отвергающей и слишком ненадежной для того, чтобы быть трансформированной в четкие психологические структуры (Когут, 2000).

Психосоматический симптом в наше время рассматривается многими аналитиками как выражение потребности восстановления утраченных в подобных условиях связей, слияния с реальными ранними объектами. Как уже отмечалось, начало современному пониманию взаимосвязи отношений и аффективной жизни положил Шпиц, создавший интегрированную концепцию взаимодействия матери и младенца. Аффективная невербальная коммуникация, выстраиваемая и контролируемая матерью, согласно Шпицу, становится основой для формирования объектного отношения и чувства Я у ребенка. Первым переживанием утраты для него оказывается отнятие от груди: эта травма, по словам Фрейда, не преодолевается никогда. Потерпев неудачу в попытках отказаться от привязанности, ребенок демонстрирует множество знаков потребности в воссоединении с идеальной матерью, борьбы с чувствами беспомощности и зависти. В данных процессах генерируются аффекты, влияющие на паттерны характера и на развитие психосоматических решений.

Согласно Кристалу, центральный конфликт алекситимичного субъекта касается внутренней свободы и способности к самостоятельному осуществлению аффективных и других жизненно важных функций. Эти функции воспринимаются им как полностью принадлежащие матери, которая одна имеет право на заботу о нем. Мать представляет частичный объект, в интернализации которого ребенок потерпел неудачу: будучи вполне способной вроде бы нормально о нем заботиться, она в то же время блокировала каждую его попытку заботиться о себе самостоятельно (что созвучно взглядам Фэна относительно этиологии операторного мышления). Для алекситимика интернализация материнского объекта ради обретения функций ограждения и успокоения тождественна нарушению запретных границ и, соответственно, потере защиты и чувства безопасности (Кристал, 2006). Как сообщали врачи Чикагской психосоматической школы, описывая больных бронхиальной астмой, проблематика отношений этих пациентов может быть выражена формулой: «Я не могу любить, потому что это означало бы для меня потерять любовь матери; только она имеет право на это чувство» (French, Alexander et al, 1941).

Таким образом, вместо подлинного объектного отношения мы имеем дело с отношением нарциссическим, позволяющим избежать дезинтеграции, или, говоря языком Балинта, с «окнофилическим» восприятием реальности. Мак-Дугалл сообщает, что в определенные моменты анализов пациентов с психосоматической уязвимостью на первый план выходит их чувство потери себя либо деперсонализация, отражающие страстное желание слиться с родителем или даже обменяться с ним телесными субстанциями. Алекситимичный субъект неспособен к развитию фантазий о себе и об объекте, поскольку он расщепляет репрезентацию собственного Я и исключает из нее обширные области тела, отчуждаясь от целостного и эмоционально наполненного восприятия телесного Я (Мак-Дугалл, 2007). Определенные функции и части своего тела он бессознательно воспринимает как принадлежащие его матери, то есть как части репрезентации объекта — что не позволяет сформироваться заботящимся интроектам, позволяющим выдерживать душевную боль или перевозбуждение (Кристал, 2006). Поэтому для психосоматических больных характерно объектное отношение по типу слияния, расстройство которого обычно ведет к соматическому кризу (Мак-Дугалл, 2007; Фэн, 2005).

Психосоматическая психодинамика объясняется Фэном через специфическую трансформацию Сверх-Я, возникающую не в связи с доминированием в нем одного из родительских имаго, но вследствие повторения определенного модуса функционирования социо-семейного кадра — модуса, для которого типичным является отсутствие адекватной проработки конфликтов. Конфискация Идеала Я, совершаемая ради объекта, лишает субъекта возможности проецировать его на объект — объект, который таким образом мог бы превратиться в Идеал Я, исходящий из детского нарциссизма. Рождающееся при этом образование предназначено хранить первичную иллюзию слияния с матерью — иллюзию, которая формируется в период беременности, то есть тогда, когда ребенок является пока лишь материнской мечтой.

Воспроизведение такого слияния в аналитических отношениях Фэн описывает с привлечением концепции Марти о регрессии. В понимании Фрейда регрессия есть итог разочарования, связанного с любовной жизнью и воздействующего на нарциссическую организацию Я. Регрессия у Марти также является результатом разочарования в широком смысле: например, при характерном для больных астмой «аллергическом отношении» к объекту, в котором отрицается треугольный конфликт и преобладает тенденция к слиянию (термин «аллергическое» использовался Фэном, поскольку данные отношения изучались им на примере детей, страдавших аллергией). Подобная организация Я устраняет изнутри представление об «эротическом отце»; возникновение расстройства бывает связано с возвратом извне отвергаемой репрезентации. Соматическая патология ведет к тому, что организация Я, экономя на проекции, интегрируется в норму; главной становится потребность в слиянии с реальным объектом, удовлетворение которой в аналитических отношениях и оказывается причиной «медового месяца» психоанализа, описанного Блэкуортом и Грюнберже. При «аллергическом» объектном отношении пациент трансформирует основное правило анализа в своего рода «утечку мыслей» в результате желания удовлетворить все требования аналитика. По определению Фэна, «такой пациент — это не его величество ребенок, он всего лишь тот, кто должен заставить другого поверить в то, что он все еще король. Этот последний стал королем не в результате проекции всемогущества субъекта, а потому, что ребенок самим фактом своего рождения восстанавливает иллюзию его королевства. Похищение этой первичной проекции лишает индивида данного механизма: такой субъект не способен выйти из мечты своей матери» (Фэн, 2005, с. 507).

Фэн описывал в цитируемой работе пациентов с доминантой фаллического нарциссизма, у которых благодаря существованию язвы желудка или повышенного артериального давления механизмы проекции почти или совершенно отсутствуют. Их характерологические неврозы, лишенные проективно-интроективных средств поддержки равновесия, чрезвычайно хрупки и рискуют разрушиться при малейшем препятствии. По словам Фэна, невроз характера при фаллическом нарциссизме есть колосс на глиняных ногах, выстроенный на утверждении существования фаллоса там, где отсутствует пенис. Носители подобной структуры возбужденно переживают свою незавершенность всякий раз, когда воспринимают «совершенного» индивида (в качестве яркой иллюстрации того, о чем пишет Фэн, можно привести сообщение одной моей пациентки: по ее словам, если она обнаруживала в человеке нечто для себя привлекательное, то испытывала желание не обладать, а стать этим человеком). Нарциссически-фаллический невроз проявляет себя в поведении: совершенный объект должен возникнуть реально для того, чтобы появились психические реакции, организуемые в виде конкретных поведенческих паттернов. Последние носят адаптивный характер и значительно способствуют успехам субъекта в различных областях. Субъект таким образом становится зависим от внешних перцепций: утрата среды, служащей их источником, ведет его к декомпенсации. Будучи изолирован от возбуждений извне, его психический аппарат оказывается не защищен; он испытывает ощущение внутренней пустоты, потери интереса к жизни и разрыва регрессивных связей с объектами прошлого. Поэтому, ложась на кушетку, такие пациенты часто переживают ухудшение состояния: теряя аналитика из поля зрения, они теряют с ним и основную часть своего ментального функционирования (Фэн, 2005).

С болезненно переживаемым дефицитом интроектов как автономных средств самозащиты, как уже упоминалось, связана часто наблюдаемая у психосоматических пациентов эмоциональная лабильность. Экспериментальное исследование, выполненное Полянской, показало, что, хотя эти больные могли самостоятельно идентифицировать факторы, провоцирующие их эмоциональные всплески, но они не находили причин неадекватной (по их собственному определению) интенсивности своих реакций; последние же описывались ими в подавляющем большинстве случаев стереотипно, например: «Я испытал сильный стресс». Несформированность интроектов надежных и интегрированных, ответственных за регуляцию аффекта, в непереносимой ситуации становилась причиной их соматического ухудшения. Следующее за этим вынужденное признание своей беспомощности, равносильное дезинтеграции идентичности, обостряло их зависимость от других и вновь подталкивало к соматическим решениям проблемы. Полянская отмечает многочисленные свидетельства в пользу того, что эмоциональная неустойчивость астматиков тесно связана со сниженной способностью к символизации. Когда их переживания не находили выхода в вербальной символике, они разряжались в слезах, не поддающихся когнитивной обработке. Примечательно, что эти слезы вызывали и у терапевта чувство снятия напряжения (Полянская, 2008).

Важность связи с реальностью для психосоматической личности может быть проиллюстрирована еще одной характерной для нее тенденцией, нередко проявляющейся в процессе терапии. Каждый человек воспринимает реальные вещи и события через призму собственной субъективности; иными словами, во всем, что нас окружает, мы видим отчасти то, что есть в действительности, отчасти — то, что привносим в него мы сами. Для психосоматического пациента типичным является отрицание второго наряду с переоценкой первого. Так, однажды мой анализанд рассказал о своей чрезвычайно агрессивной реакции на то, что официантка в ресторане не сменила вовремя пепельницу на его столе. Я знал, что этот человек предельно болезненно относится к малейшим признакам невнимания, и понимал, с какими аспектами отношений в его ранней истории данная черта связана. Однако мои попытки указать ему на субъективную сторону восприятия ситуации вызвали у него лишь холодное недоумение: «Я не понимаю, о чем мы говорим. Во-первых, переполненная пепельница, которую никто не спешит поменять, есть проявление элементарной антисанитарии в предприятии общественного питания. Во-вторых, его сотрудники плохо справляются со своими обязанностями. Уверяю вас, что любой на моем месте отреагировал бы точно так же». В этой реплике ярко проявилось и глубокое отчуждение от внутреннего опыта и значимых образов прошлого, и способность воспринять Другого лишь как тождественного себе.

Выше мы говорили о матери, которая, не снимая ребенка с рук и не допуская замены собственной реальной груди чем бы то ни было, препятствовала формированию у него внутреннего мира успокаивающих фантазмов и интроектов, а также о том, что, согласно концепции Фэна, такая мать становится для своего ребенка своего рода наркотиком. Однако слабость данной метафоры заключается в следующем: наркотики разрушают личность, в то время как постоянная и прочная связь с реальностью, наоборот, позволяет психосоматику избегать разрушения. Другими словами, потребность младенца в реальном укачивании как единственном условии, при котором он способен заснуть, становится потребностью в определенном смысле физиологической — такой же, как, например, потребность в еде. Когда человек голоден, ему не удастся снизить напряжение путем фантазирования, например, о поедании свежего, только что снятого со сковороды бифштекса: от подобной картины ему станет только хуже. Как ни дико это, возможно, для кого-нибудь прозвучит, но для моего пациента принятие того факта, что переполненная пепельница не всегда является поводом для вспышки ярости, могло стать импульсом к началу личностной дезинтеграции. Только мое непонимание этого на тот момент, о котором шла речь, заставляло меня предпринимать попытки конфронтировать его с субъективностью своего восприятия ситуации — попытки, от которых он был, к счастью, хорошо защищен.

Описывая «антианализанда», Мак-Дугалл отмечает сходство такого пациента с ребенком, страдающим «синдромом госпитализма», который после потери объекта через стадию гнева впадает в депрессию, а затем — в забывание объекта и безразличие. Далее его либидинозный катексис адресуется лишь тем лицам, от которых он получает нечто материальное. Он не испытывает при этом печали и не прилагает усилий для интроекции и восстановления объекта. Вместо этого он прекращает идентификации и отказывается от мира живых людей, обращая агрессию против себя и обретая смертоносные наклонности. Его разрыв с Другим не только нарушил либидинозный обмен, но и уничтожил любопытство — как к себе, так и к людям, оставив лишь систему жестких социальных правил (пепельница должна заменяться вовремя) и операторное мышление. Его жалобы и агрессивные проявления в отношениях не являются отражением страдания. Он сердится на внешний мир, но раздражения извне не обретают внутренней символики и лишены аффективного смысла: ярость лишь создает защитный барьер против саморазрушения (Мак-Дугалл, 2000).

«Синдром госпитализма» нередко ведет ребенка к смерти. Психосоматическая личность, вновь обнаруживающая сходство с «антианализандом», способна защищаться от угрозы смерти с помощью болезни — как ни парадоксально это звучит. Соматическая патология, если она возникает, становится для нее спасительным средством против дезинтеграции. Она реальна, как все телесное, и потому необходима в качестве замены реального потерянного объекта; она становится для больного недостающим внутренним объектом, который через идентификацию открывает субъекту путь к идентичности; иными словами, место объекта любви и заботы занимает тело. Томэ и Кехеле показали это на примере клинического случая пациента, страдающего нейродермитом: кожа, которую он расчесывал, использовалась как суррогат объектов, и многочисленные нюансы данного процесса были попытками интегрировать чувства к ним (Томэ, Кехеле, 1996).