Ситуационные задачи. 
Патофизиология

Задача 1. У беременной Н., 25 лет, на почве токсикоза развилась острая дистрофия печени, которая привела к недостаточности ее функций. Больная возбуждена, бредит, наблюдаются судорожные подергивания мышц. Кожа и слизистые оболочки желтушны. Пульс 92 мин^-1, АД 100/70 мм рт. ст. В крови и моче резко увеличено содержание аминокислот и аммиака и уменьшено содержание мочевины. Специальные исследования выявили наличие в крови большого количества биогенных аминов (гистамина, тирамина, серотонина).

• 1. Какие данные указывают на нарушение межуточного обмена белков?
• 2. Каковы возможные причины и механизмы описанных расстройств?
• 3. Имеются ли у больной нарушения конечного этапа белкового обмена?
• 4. Чем обусловлено возбуждение больной?
• 5. Какие еще могут наблюдаться нарушения вследствие печеночной недостаточности?

Эталон ответа

• 1. Данные анализов крови и мочи.
• 2. Причина: острая дистрофия печени. Происходит нарушение процессов трансаминирования и окислительного дезаминирования аминокислот, при этом повышается содержание свободных аминокислот, снижается синтез мочевины. Нарушается декарбоксилирование, это приводит к уменьшению образования ГАМК, что, в свою очередь, проявляется судорогами, а повышение концентрации биогенных аминов ведет к нейропатологии (бред, возбуждение).
• 3. Да, так как снижено содержание мочевины.
• 4. Повышенным образованием биогенных аминов, которые являются нейромедиаторами ЦНС, а значит, появляется нервная депрессия вплоть до паркинсонизма и шизофрении.
• 5. При токсикозе беременных применяют ганглиоблокаторы, кислоту аскорбиновую, седативные средства, нейролептики, спазмолитики, диуретики и др.

Задача 2. Больной С., 46 лет, жалуется на приступообразные боли в суставах пальцев ног и рук. Боли сопровождаются повышением температуры тела. Объективно: больной гиперстенического телосложения, на хрящах ушных раковин мелкие круглые узлы (тофусы), суставы стоп резко деформированы. При рентгенографии плюсне-фаланговых суставов поверхностей обнаружены хорошо очерченные бесструктурные круглые очаги. Содержание мочевой кислоты в крови 1,9 ммоль/л.

• 1. Какое заболевание у пациента?
• 2. Каков патогенез указанных симптомов?
• 3. Накопление каких продуктов нарушенного обмена веществ привело к развитию артрита?
• 4. Назовите причины заболевания, возможная профилактика.
• 5. Какую диету необходимо назначить пациенту?

Эталон ответа

• 1. Подагра, характеризуется повышенной концентрацией мочевой кислоты и поражением суставов, отложением уратов.
• 2. В суставных хрящах откладываются соли мочевой кислоты, которые фагоцитируются нейтрофилами, что сопровождается выделением лизосомальных ферментов. Возникает острый подагрический артрит, сопровождающийся болями. Отложения кристаллов приводят к возникновению подагрических узлов.
• 3. При нарушении обмена пуриновых оснований развивается гиперурикемия. При избытке мочевой кислоты происходит ее взаимодействие с различными минералами и образуются ураты (соли мочевой кислоты), которые откладываются в области суставных хрящей.
• 4. Избыточное поступление в организм нуклеиновых кислот (алиментарная гиперурикемия); нарушение экскреции мочевой кислоты и уратов с мочой (ретенционная гиперурикемия); повышение деградации нуклеиновых кислот (продукционная гиперурикемия). Все эти формы относятся к вторичной подагре. Также выделяют первичную подагру (генетический дефект ФРПФ-синтетазы).

5. При подагре применяются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак), глюкокортикостероиды, блокаторы синтеза мочевой кислоты (аллопуринол), ингибиторы хемотаксиса нейтрофилов (колхицин), урикозурические средства (этамид, уродан). То есть необходимо снизить концентрацию мочевой кислоты в крови, усилив ее выведение почками (при отсутствии почечной недостаточности), уменьшить поступление пуриновых оснований в организм с помощью диеты.

Задача 3. В анамнезе у больного цирроз печени. После длительного приема антибиотиков тетрациклинового ряда (по поводу пневмонии), состояние резко ухудшилось. Больной потерял сознание. В крови обнаружено повышение концентрации билирубина до 50 мкмоль/л (N = 3,4—22,2 мкмоль/л) в основном за счет связанного билирубина, аланинаминотрансферазы до 1,8 мккат/л (N = 0,1—0,088 мккат/л), снижение холестерина до 2,18 ммоль/л, (N < 5,18 ммоль/л), снижение холинэстеразы до 80 ммоль/ч/л (N = 108—318 ммоль/ч/л), содержание альбуминов до 28 г/л (N=36—50 г/л) и повышение концентрации аммиака до 60 мкмоль/л (N = 17,6—47,0) мкмоль/л).

• 1. Какой патологический процесс развился у пациента?
• 2. Есть ли в данном случае признаки печеночной недостаточности?
• 3. Какие изменения белкового состава крови имеются у больного?

Эталон ответа

• 1. У пациента развилась печеночная кома.
• 2. Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: в сыворотке крови уменьшается содержание альбумина и факторов свертывания, снижается уровень холестерина, нарастает содержание билирубина, отмечается накопление фенола, аммиака и повышение активности аминотрансфераз. В данном случае четко наблюдаются уменьшение содержания альбуминов, повышение концентрации аммиака, билирубина, повышение активности аминотрансфераз.
• 3. Белки плазмы синтезируются на полирибосомах шероховатого эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, откуда они попадают в плазму. Снижение их уровня обычно отражает нарушение белковосинтетической функции печени, хотя это может быть вызвано и увеличением объема циркулирующей плазмы, потерей белка через кишечник или с мочой. Гепатоциты синтезируют практически весь альбумин, до 85% глобулинов, а также фибриноген, а_гантитрипсин, гаптоглобин, церулоплазмин, трансферрин.