Подготовка кадров. 
Судебная медицина. 
Руководство в 3 т. Том 1

Динамичное изменение условий и потребностей рынка труда предопределяет необходимость постоянного совершенствования методологии и системы организации профессионального образования. Особенно актуальным это стало после подписания Россией Болонского соглашения о создании общеевропейского образовательного пространства, поскольку вхождение в него предусматривает гармонизацию отечественной высшей школы с рекомендуемой Болонским соглашением и принятой Европейским сообществом системой высшего профессионального образования (М. А. Пальцев, 2007, М. А. Пальцев, Г. М. Перфильева, И. Н. Денисов, 2005). В связи с этим приведение отечественного образования в соответствие с современными требованиями, обеспечивающими его конкурентоспособность внутри страны и в мире (качественное образование), стало, таким образом, как указано в постановлении VIII съезда Российского союза ректоров, одним из приоритетных национальных проектов России (Москва, 2006).

Переход на общеевропейскую систему высшего профессионального образования предусматривает:

• • замену принятой в настоящее время образовательной парадигмы «знания на всю жизнь» на «обучение через всю жизнь»;
• • коррекцию конечных целей, содержания и уровня обеспечиваемой образовательными программами профессиональной квалификации обучающихся применительно к каждому из этапов образовательного процесса;
• • переориентацию профессионального образования с передачи глубоких знаний (знаниевый подход) на формирование компетенции (компетентностный подход), т. е. конкретных умений и навыков применить усвоенное в процессе обучения на практике, развитие культуры системного мышления, способности не только усваивать в процессе обучения, но и создавать принципиально новые знания и технологии в процессе дальнейшей профессиональной деятельности;
• • создание унифицированной системы послевузовского профессионального образования и непрерывного профессионального развития, позволяющей оперативно адаптироваться к изменяющимся условиям труда;
• • внедрение в педагогический процесс современных инновационных образовательных технологий (модульных учебных программ, проблемно-ориентированного построения обучения, методик дистанционного обучения, методик дистанционного обучения с использованием средств электронных коммуникаций, системы зачетных единиц — кредитов при расчете трудоемкости образовательных программ, балльнорейтинговой системы оценки результатов образовательного процесса и т. п.), стимулирующих самостоятельную активную познавательную деятельность обучающихся и позволяющих перейти от репродуктивной формы обучения к продуктивной;
• • применение в образовательном процессе доказательной медицины.

Безусловно, эти изменения должны быть осуществлены с учетом достижений и традиций отечественных образования и науки, а также наших национальных приоритетов.

Конечная цель, содержание и объем как вузовского компонента обучения, так и послевузовского профессионального образования врачей по специальности «судебно-медицинская экспертиза», в значительной мере определяются требованиями процессуального законодательства, в частности, в отношении уровня профессиональной квалификации лиц, привлекаемых к участию в судопроизводстве в качестве специалиста и эксперта, и их правовым статусом.

Вузовский компонент обучения должен включать преподавание только основ судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы, т. е. их пропедевтики, в объеме, необходимом и достаточном с позиций действующего процессуального законодательства любому врачу, независимо от его основной медицинской специальности и послевузовской специализации (И. В. Буромский, 2009).

Подготовка врача-судмедэксперта должна соответствовать не только запросам правоохранительной системы, но и запросам общества в целом.

Начать на первом этапе, на наш взгляд, следует с посильного — подготовки принципиально новых учебных и учебно-методических материалов.

Особая роль для студентов медицинских вузов должна принадлежать учебнику-практикуму, впервые выпущенному автором совместно с А. Б. Андрейкиным в 2003 г. В нем содержится информация, соответствующая уровню современных знаний в области судебной медицины. Для достижения этой цели он должен обновляться каждые пять лет. Это практически та периодичность, с которой в медицинской науке не только появляются, но и существенно обновляются новая информация и новые технологии. Это не означает, что учебник должен быть переписан полностью. Однако каждое последующее издание необходимо строить таким образом, чтобы свежая информация входила в те разделы дисциплины, в которых появились новые данные. Титульные авторы могут оставаться теми же. Для написания разделов, в которые вносится новая информация, могут привлекаться соответствующие специалисты, например, токсикологи, биологи и другие.

Содержание учебника по набору разделов должно строго соответствовать учебной программе дисциплины. Текст должен быть изложен лаконично, без повторов и излишних подробностей, рубрицирован.

Учебник-практикум для студентов должен быть доступен по цене и в связи с этим, поскольку значительная часть обучающихся имеет компьютеры, они могут издаваться в бумажном варианте в меньшем объеме, но с приложениями в электронном виде (CDили DVD-диски, вложенные в книгу).

Структура его должна состоять, по крайней мере, из четырех блоков.

Первый блок — информация, необходимая для приобретения знаний. В нем излагаются данные, по основным разделам судебной медицины, исходя из понятий о сути предмета и системы. Следует представить также сведения о выдающихся ученых с краткими биографическими данными, вклад в тот или иной раздел дисциплины и краткий исторический очерк изучаемого предмета. Фактически именно так писали «классические» учебники и только из этого блока состоит большинство выходящих ныне учебников.

Второй блок — практические навыки и умения. В нем должна быть представлена информация для решения практических задач:

• • терминология и номенклатура;
• • наиболее употребляемые аббревиатуры;
• • основные методы секционного, амбулаторного, лабораторного и инструментального исследования, применяемые при экспертизе трупа и живого лица;
• • нормативы результатов лабораторных исследований;
• • стандарты исследования трупа при различных видах смерти;
• • стандарты освидетельствования живых лиц;
• • стандарты исследования объектов в судебно-медицинской лаборатории;
• • примеры формулирования судебно-медицинского диагноза и выводов;
• • образцы написания выводов при экспертизе тяжести вреда здоровью;

Третий блок — самоконтроль усвоения знаний и практических навыков. Сюда должны быть включены тестовые вопросы, эталоны ответов и ситуационные задачи.

Четвертый блок — разнообразные справочные материалы. Например, действующие нормативные документы, лабораторные показатели, авторский справочник, наиболее употребляемые коды МКБ, расширенный справочник судебно-медицинских терминов, аудиои видеоматериалы, критерии рейтинга, веб-адреса судебно-медицинских сайтов.

Такой учебник-практикум (особенно с вложенным веб-диском) позволит самостоятельно прорабатывать темы практических занятий.

Не следует отказываться от лекций как формы обучения. Внешний вид лектора, его речь, умение контактировать с аудиторией и вызвать интерес — все это оказывает большое воспитательное значение. Человек, получивший хорошее образование, всегда заметен рядом положительных качеств, приобретенных от общения с интеллигентными людьми.

Лекции не должны полностью повторять содержание учебника, и поэтому их должно быть немного. В них приводятся самые последние данные, дается обобщенная характеристика основных разделов судебной медицины, показывается ее эволюция, изменение точки зрения на ее сущность, место в патологии человека, ее социальное (профессиональная ориентация) и правовое значение. Она должна сопровождаться мультимедийной демонстрацией фотографий, схем, таблиц с классификациями и видеосюжетами.

Желательны проблемные и комплексные лекции. Проблемная лекция посвящается какому-либо разделу судебной медицины (например, травматологии, токсикологии и др.). Раскрываются их структура, различные классификации, указываются нерешенные вопросы и возможные пути их решения. Комплексная лекция — освещение какой-либо одной темы разными специалистами. Например, фрагмент «асфиксии» поможет раскрыть патофизиолог.

Решающая роль в обучении принадлежит практическим занятиям. Они должны проводиться при самостоятельном исследовании трупов и живых лиц под контролем преподавателя. При отсутствии тематических объектов кафедра должна иметь технические средства, создавать видео-, фотоматериалы на основе собственного экспертного опыта или пользоваться таковыми. Учебная группа на клинической кафедре не должна превышать 6—8 человек. Большие группы (8—10 студентов) делают такое обучение весьма затруднительным. Часть практического занятия проходит в учебной комнате. Она также должна соответствовать санитарно-гигиеническим нормам, хотя бы по метражу и кубатуре. Без этого об эффективном проведении занятия не может быть и речи.

Необходимо всемерно расширять и техническую базу учебного процесса. Студенту на практических занятиях должна быть предоставлена база бюро судебно-медицинской экспертизы и возможность пользоваться электронными технологиями получения информации (компьютер и справочно-образовательные базы данных, выход в Интернет, электронная почта). Так, например, кафедра судебной медицины и права Смоленской государственной медицинской академии располагает шестью дополнительными учебными комнатами в судебно-медицинском морге, отделах судебно-медицинской экспертизы живых лиц, сложных экспертиз, а также во всех отделениях судебно-медицинской лаборатории ОГУЗ «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Качество подготовки врача напрямую связано с квалификацией профессорско-преподавательского коллектива. Нельзя назвать иначе как плачевным социальный статус преподавателя вуза. Вследствие этого преподаватель много теряет в глазах своих студентов. Подвигом самоотречения сейчас никого не удивишь. Дело даже не в необходимой преданности своей работе. Значительная часть студентов имеет доступ к Интернету и другим способам быстрого получения научной и клинической информации. Ряд студентов владеет иностранными языками. Нередко создается ситуация, когда студент знаком со свежей информацией по предмету лучше, чем его преподаватель. И не всегда из-за возраста последнего, снижающего способность овладеть современными информационными технологиями, хотя в силу многих причин возрастной ценз профессорско-преподавательского коллектива близок к пенсионному возрасту или превышает его. Низкая заработная плата заставляет преподавателя искать приработок. Большая учебная нагрузка, почти в полтора раза превышающая таковую в вузах развитых стран, вызывает хроническое утомление, не оставляет времени на посещение библиотеки, конференций и съездов, совпадающих по времени с учебными занятиями. В силу такой учебной загруженности кафедра не всегда может отпустить преподавателя на курс повышения профессиональной квалификации. Обучать студентов должен преподаватель не только с кандидатской степенью, но и имеющий за плечами хотя бы не менее, чем пятилетний опыт экспертной практики.

Следует также заострить внимание на том, что низкая заработная плата не позволяет педагогам обновлять в должной мере свою личную медицинскую библиотеку, приобрести компьютер, оплачивать подключение к Интернету. Поэтому не надо рассматривать требование обучающих повысить им заработную плату только как стремление улучшить свое материальное благосостояние. Достойная зарплата — это возможность на высоком уровне поддерживать свою педагогическую квалификацию. Так как кафедры судебной медицины имеют статус клинических, преподавателям как минимум должна выплачиваться дополнительная клиническая ставка.

Собственно специализация врача как судебно-медицинского эксперта должна проходить только на этапе послевузовского профессионального образования и осуществляться, как это следует из мировой практики, дифференцированно с учетом объективной и методической направленности его последующей экспертной деятельности. В связи с этим в документе, удостоверяющем прохождение специализации, или в приложении к нему представляется целесообразным указывать конкретные подвиды судебно-медицинской экспертизы, по которым прошел подготовку и соответственно которые самостоятельно может исполнять эксперт с учетом приобретенной им профессиональной компетенции. Последующее изменение или расширение подвидов экспертной деятельности, которые самостоятельно может выполнять эксперт, должно производиться только после прохождения им обучения по соответствующим программам дополнительного профессионального образования (ДПО).

Дальнейшее непрерывное профессиональное развитие эксперта с 2017 г. может быть максимально полноценно и эффективно обеспечено только рациональным сочетанием обучения по программам ДПО.

Личность судебно-медицинского эксперта должна обладать следующими качествами: принципиальность, честность, ответственность, инициативность, организованность, креативность. Подготовка в ординатуре осуществляется по плану и программе подготовки с составлением на их основе индивидуальных планов для каждого врача-ординатора. Программа предусматривает занятия по плану, состоящему из 1344 часов, из них самостоятельная работа составляет 1102 часа, практические занятия — 224 часа.

Программа подготовки врача-ординатора построена по блочному типу и направлена на освоение им следующих тем: организационные основы судебной медицины; судебно-медицинское исследование трупа с оценкой макроскопических повреждений и изменений органов и тканей; гистологические изменения, выявляемые при микроскопическом исследовании; клинико-морфологический анализ и дифференциальная диагностика; оформление необходимой документации; овладение гистологической техникой, умение самостоятельно готовить гистологические препараты и музейные макропрепараты; участие в работе лечебно-контрольной комиссии больницы и составление отчетов патологоанатомического вскрытия; освидетельствование живых лиц, осмотр трупа на месте его обнаружения, клинико-анатомический анализ, для чего врач-ординатор должен произвести не менее 80—100 вскрытий и 150—200 освидетельствований за период ординатуры.

Цель практических занятий — привить будущему судебно-медицинскому эксперту профессиональные навыки непосредственно на базе учреждения с использованием наглядного судебно-медицинского материала. При необходимости демонстрируется техника проведения судебно-медицинской экспертизы. Практические занятия проводятся руководителями структурных подразделений, ответственными за подготовку ординаторов в соответствии с индивидуальным планом ординатуры.

Поскольку в программу подготовки врачей-ординаторов входят не только судебно-медицинские вопросы, но и некоторые разделы смежных дисциплин (патологической анатомии, организация здравоохранения, медицина катастроф и др.), руководство такими блоками подготовки и контроль знаний осуществляется с привлечением соответствующих специалистов на базах других кафедр.

Промежуточный и итоговый экзамен проводятся в три этапа: тестирование, контроль овладения практическими навыками, собеседование по билету и перекрестный опрос (В. Е. Ломов, 3. С. Наумов, 2006).

Одной из наиболее интересных инновационных технологий профессионального обучения является контекстное обучение.

Термин «контекст» в педагогическую психологию пришел из логики и лингвистики и трактуется как «ситуация», т. е. система условий, обстоятельств, побуждающих субъекта и обеспечивающих его активность. Контекстное обучение — это такое обучение, в котором с помощью всей системы педагогических форм, методов и средств обучения моделируется предметное и социальное содержание будущей профессиональной деятельности (у ординаторов) или формируется глубокое понимание общих и частных проблем этой деятельности на курсах повышения квалификации (у состоявшихся специалистов). Контекстное обучение не замыкается само на себе — учиться ради знаний, оно выступает основой, на которой закладываются профессиональные качества специалиста как личности. Как и при традиционном обучении, учебный материал представляется в виде лекций, методических материалов и т. п., т. е. знаковых систем, в виде информации для усвоения. Но далее эта информация при использовании новых форм и методов обучения моделирует предметное и социальное содержание будущей профессиональной деятельности, как у начинающих, так и у опытных специалистов.

Если сравнить два вида деятельности — учебную и профессиональную, то становятся ясными четкие различия между ними. Так, сам предмет учебной деятельности достаточно абстрактен — знания разнесены по кафедрам, дисциплинам, темам, нозологиям, программам алгоритмических действий с опорой в традиционном обучении на память, внимание, восприятие, манипуляции. Схема этого вида деятельности проста: предъявление информации — восприятие информации.

В профессиональной деятельности знания и умения нужны в контексте множества разноплановых конкретных ситуаций, возникающих по ходу производственных процессов. Схема этого вида деятельности даже для одной ситуации (а они в практике имеют склонность трансформироваться, создавая одновременно множество других) многоэтапна:

• 1) возникновение ситуации (поручено проведение конкретной экспертизы) ;
• 2) анализ ситуации (знакомство с обстоятельствами дела);
• 3) постановка задачи (знакомство с поставленными вопросами);
• 4) составление плана решения задачи (составление плана ведения экспертизы с включением в него проведения дополнительных методов исследования);

• 5) реализация плана (проведение необходимого объема исследований);
• 6) решение задачи (интерпретация полученных при исследовании данных);
• 7) доказательство истинности принятого решения (мотивированная формулировка выводов в соответствии с поставленными вопросами).

Технология контекстного обучения должна состоять их трех разовых форм деятельности: учебная — с ведущей ролью лекций и семинаров современного типа (тематические, проблемные, лекции-визуализации, панельные, лекции с ошибками, лекции-конференции); учебно-профессиональная — деловые игры, клинические разборы, клинические конференции, семинары «круглого стола» и пр.; квазипрофессионалъ- ная-полный объем профессиональной деятельности для слушателей различного уровня подготовки под контролем преподавателя.

Таким образом, контекстное обучение ориентировано на то, что знания, умения и навыки преподносятся не как предмет, на который направлена вся энергия обучающегося, а как средство решения задач, возникающих в процессе профессиональной деятельности. Оно рассматривает учение и труд не как разные виды работы, а как две ступени развития одного и того же вида деятельности, формирующего специалиста.

Литература

Клеено, В. А. Судебная медицина / В. А. Клевно, В. В. Хохлов. — М., 2014. — 519 с.