Дети —жертвы насилия

Синдром избитого ребенка (СИР)

Синдром избитого ребенка — состояние, характеризующееся повторными намеренными действиями, в результате которых ребенку наносится травма, причем вызваны эти действия бывают малейшим или самым обычным проступком ребенка. Лишение пищи и питья — вариант такой травмы. Классический случай — ребенок попадает к психиатру или в отделение неотложной терапии с острым повреждением, причем есть признаки «старых» и «свежих» кровоподтеков, переломов и других повреждений. Это могут быть переломы черепа или конечностей, разрывы внутренних органов, субдуральные гематомы или ожоги.

Информация, полученная в ходе исследований Всемирной организации здоровья, подтверждает, что значительное количество родителей использует физическое наказание как один из основных принципов воспитания. В Италии 8% детей подвергаются строгим побоям, в Румынии 4,6% детей избиваются родителями не только сильно, но и часто. Причем, воспитывая ребенка, родители не гнушаются ударами теми или иными предметами, лишением пищи или нанесением ожогов. По данным эстонских специалистов, 40% детей, обращающихся в различные центры помощи и доверия, имеют сложные, порой неразрешимые проблемы в семье, сопровождающиеся насилием. В Республике Беларусь на примере Брестской области в 2000 г. физическому насилию подверглись: в Бресте — 56% детей, в районных центрах — 64%, в сельской местности — 72%. К подростковому возрасту эти цифры уменьшаются. Наибольшему риску подвергаются младенцы и дети самого младшего возраста: показатели насилия над детьми в возрасте от 0 до 4 лет более, чем в два раза, превосходят соответствующие показатели в отношении детей 5—14 лет (В. Д. Мишалов, К. Н. Сулоев, В. В. Бойченко, 2007).

Иногда ребенка не сразу доставляют к врачу, родители объясняют это тем, что не поняли сразу, что ребенок серьезно болен. Обычно то, что говорят родители, и то, что видит врач, сильно противоречит друг другу;

Объяснения родителей по поводу последней травмы туманны, противоречивы или не соответствуют полученным ребенком повреждениям.

Множественные кровоподтеки объясняются тем, что «у него легко образуются кровоподтеки», или «он постоянно падает». По поводу травмы головы родители могут сказать, что ребенок упал с рук родителей, упал со своего высокого стульчика, скатился со стола или с кровати.

В случае ожогов говорят, что ребенок сунул руку в кипящую воду, опрокинул кастрюлю с горячей водой на себя, залез в ванну и открыл горячую воду или это сделал его брат (сестра). Если ребенка морили голодом и налицо дегидрация, могут сказать, что он «плохо ест», «выбрасывает все обратно». Часто у ребенка бывает сильная потница, о которой родители говорят «у него слишком нежная кожа», «у него аллергия на все».

До 1962 г. синдром избитого ребенка не был распознан. В 1946 г. Джон Каффи, радиолог из Питтсбурга, написал статью под заголовком «Множественные переломы длинных костей у детей, страдающих хронической субдуральной гематомой». Он подробно описал шесть случаев (возраст детей от двух недель до 12 месяцев) хронической субдуральной гематомы с общим количеством переломов длинных костей 23. Оглядываясь назад, можно сказать, что это был классический хрестоматийный пример повторных избиений ребенка. Каффи, однако, не распознал истинной природы этой травмы даже после того, как систематически исключил все возможные болезненные процессы.

В 1953 г. Сильверман определил, что у детей с подобными повреждениями можно получить сведения о травме, даже если первоначально она отрицается, при условии дотошного расспроса членов семьи (Silverman., 1953). Истории, которые ему поведали родители, — обычны для случаев избиения ребенка: ребенок выпал из рук родителей, отец упал на лестнице вместе с ребенком, рука или нога ребенка попала между перекладинами кроватки, отец выхватил ребенка из падающей колыбельки, мать играла с ребенком, подбрасывая его вверх, и не поймала, и т. д. Сильверман не понял неадекватности и несовместимости этих объяснений с повреждениями и только чувствовал, что существует какой-то индивидуальный фактор, предрасположенность некоторых детей к подобного рода повреждениям.

И только Кемпе с соавторами в 1962 г. в статье «Синдром Избитого Ребенка» дал получившее широкое распространение описание этого синдрома (С. Kempe, et al., 1962). Авторы детализировали этиологию травм и призвали врачей следить, чтобы такие повреждения не повторялись. С тех пор появилось устрашающее количество литературы на тему жестокого обращения с детьми, так что в определенных кругах это вылилось в тенденциозные социальные дискуссии. Так, в США появились небывалых размеров плакаты «Быть Ребенком Не Значит Быть Битым». Популярность этого лозунга в определенных социологических кругах привела к тому, что другие формы жестокого обращения с детьми и детоубийства не диагностировались. Потому что каждый искал классический синдром избитого ребенка, который не всегда выявляется у убитого ребенка.

Таким образом, синдром избитого ребенка — термин, обобщающий состояние детей с множественными повреждениями, не однородными по характеру и давности нанесенными избитым умышленно родителями или опекунами. Специфичным проявлением повреждений является несоответствие их характера и тяжести повреждений тем объяснениям, которые даются по поводу обстоятельств их образования. К вариантам синдрома избитого ребёнка относят детей, лишенных ухода или находящихся в состоянии истощения.

При вскрытии у избитого ребенка будут многочисленные кровоподтеки различной степени давности по всему телу, особенно много их будет на голове и на шее. В большинстве случаев, когда ребенок случайно падает, кровоподтеки появляются на голени или предплечье.

У избитого ребенка кровоподтеки будут в основном на голове. Могут быть кровоподтеки-отпечатки на конечностях, если ребенка крепко держали (отпечатки пальцев) или на теле, если ребенка били ремнем или вешалкой. В некоторых случаях, однако, кровоподтеки не видны, несмотря на избиение. Поэтому при подозрении на смерть в результате жестокого обращения нужно сделать глубокие продольные разрезы на спине, ягодицах и конечностях, чтобы выявить кровоизлияния в подлежащие мягкие ткани. Не следует путать «монгольские пятна» — область гиперпигментированной кожи в пояснично-крестцовой области у некоторых детей — с кровоподтеками. В редких случаях смерть бывает обусловлена только большой потерей крови, вызванной обширным кровотечением в мягкие ткани в результате избиения.

Удары по лицу могут привести к разрыву уздечки и выпадению зубов. Возможны порезы внутренней стороны губ у старших детей из-за закусывания зубами. На теле могут быть ожоги от сигарет. Иногда ребенка воспитывают, опуская его руку в горячую воду или прикладывая ее к горячей поверхности. Горячую жидкость могут вылить на ребенка.

Большинство избитых детей умирают из-за травмы головы. Это субдуральные и субарахноидальные геморрагии с и без переломов черепа. Иногда перелом может вызвать вторичный менингит. Могут быть признаки старых гематом, а также недавних. Переломы черепа и повреждения мозга возможны без значительных повреждений кожи и мягких тканей головы или с незначительными их повреждениями. Отсутствие внешних повреждений не исключает наличия травмы. Фактически это же относится к отсутствию внутренних геморрагий волосистой части головы. По голове могут ударить плоским предметом с силой, достаточной для повреждения мозга, но при этом не будет видимых повреждений волосистой части головы. В то же время рентгенологическое исследование может выявить переломы.

Серьезные травмы головы часто ассоциируются с геморрагиями сетчатки. Если ребенок остается жив, может остаться рубец. Геморрагии сетчатки могут быть результатом родовой травмы, но в этом случае рубца не остается (F. Sezen, 1970). Хотя геморрагия сетчатки часто встречается в случаях убийства, она возможна и при серьезном несчастном случае. Геморрагия сетчатки также встречается при кровоточивости, сепсисе, васкулопатиях и сильном сдавливании грудной клетки (M.-E.-S. Caze, 2000). Например, при реанимации и как эффект плечевого ремня во время аварии (J.-S. Kelley, 1972).

После травмы головы второй наиболее частой причиной смерти избиваемых детей является повреждение абдоминальной полости. Ребенка или бьют, или пинают в живот. Может не быть внешних признаков травмы, однако внутри брюшной полости возможны разрывы печени, селезенки, брыжейки, кишечника и обширные кровоизлияния в брюшную полость. Сильный удар в живот может привести к расслоению печени. Чаще всего происходят разрывы в таком порядке — печень, брыжейка и кишечник. В случае изолированного разрыва кишечника смерть может быть вызвана перитонитом.

Некоторые адвокаты настаивают, что абдоминальные повреждения были вызваны сердечно-легочной реанимацией. Прайс с соавторами изучил 324 случая смерти ребенка по причине естественного заболевания, в которых проводилась реанимация (Е.-А. Price, 2000). Ни в одном не было абдоминальных повреждений. Возраст детей — до года — 75,9%, от года до четырех лет — 19,75%, пять—десять лет — 4,32%. Сердечно-легочная реанимация проводилась медицинским персоналом в 70,6% случаев, родственниками — в 18,21% случаев, друзьями — в 5,25% и другими лицами в 6,48%.

Буш с соавторами изучил 211 случаев смерти детей младше 12 месяцев, умерших не от травмы, которым проводилась сердечно-легочная реанимация (С.-М. Bush, et al., 1996). 15 детей имели, как минимум, одно повреждение, семь из них сочли клинически незначимыми. Не было повреждений абдоминальных органов. Только у троих детей были угрожающие жизни повреждения — пневмоторакс, эпикардиальная гематома и интерстициальная легочная геморрагия, ассоциированная с гемоперитонеумом.

Дети, лишенные ухода, или истощенные дети — вариант синдрома избитого ребенка. В таких случаях ребенка кормят недостаточно или от случая к случаю и оставляют лежать в испражнениях. Ребенок выглядит истощенным, кожа сморщена, живот впалый, ребра торчат, кожа лишена тургора, и общий вид изможденный. Обычно налицо сильная язвенная потница.

Есть три возможных объяснения подобного состояния ребенка: преступное пренебрежение, невежество родителей в вопросах ухода и кормления ребенка или наследственное заболевание, т. е. порок развития желудочно-кишечного тракта, синдром расстройства всасывания. Истощение может быть вызвано невежеством матери, не знающей правил кормления и ухода за ребенком, если мать молода, без образования, умственно отсталая или хроническая алкоголичка или наркоманка. В таких случаях ребенок будет находиться в состоянии недостаточного питания. Если развивается сильная диарея, состояние ребенка может серьезно ухудшиться.

Большая часть истощенных и запущенных детей попадают в больницу хотя бы раз, прежде чем умирают. Если их состояние не обусловлено наследственным заболеванием, они быстро поправляются и выписываются здоровыми, хорошо упитанными. Если в дальнейшем такого ребенка найдут мертвым в состоянии истощения, можно заключить, что было сознательное доведение ребенка до голодной смерти, и случай этот следует расценить как убийство. Когда предварительно не было госпитализации по поводу истощения, сначала нужно исключить все возможные естественные состояния, вызывающие истощение.