Опухоли и травмы

Нет никаких медицинских свидетельств того, что единичная травма может спровоцировать злокачественную опухоль (G.-R. Monkman, G. Orwoll, I.-J. С. Vins, 1974). Однако каузальная связь между травмой головы, например, переломом черепа, и развившейся впоследствии менингиомой предполагается. Шиффер сообщает о трех подобных случаях (L. Schiffer, D. Avidan, A. Rapp, 1985). Травма может также быть пусковым механизмом метастазирования уже существующей злокачественной опухоли. Повторные травмы в сочетании с другими факторами могут вызвать рак, например, хроническое раздражение кожи и карцинома чешуйчатых клеток. Если в категорию травм включить радиацию (исключая ультрафиолетовые лучи), карциногенные химикаты и хроническое воздействие тяжелых металлов, несомненно, что при длительной экспозиции у человека разовьется злокачественная опухоль.

Скоропостижная смерть в детском возрасте

Со времен зарождения научных исследований в области медицины во многих странах мира предпринимались попытки объяснить случаи внезапной и неожиданной смерти детей грудного возраста.

Успех подобных попыток и применение соответствующих исследовательских методов во многом зависит от состояния развития техники и научных знаний в целом.

В историческом аспекте для обозначения этого явления применялись такие термины, как «смерть в детской кроватке», «синдром неожиданной или необъяснимой смерти» и «синдром внезапной смерти детей (СВСД)». Последний из приведенных терминов получил широкое распространение во всем мире, возможно, благодаря своей компактной форме. Данный термин ничего не говорит об этиологии или патогенезе тех функциональных нарушений, которые приводят к смерти; он представляет собой лишь описание внезапного наступления смерти или ее обнаружение.

Многие авторы включают в категорию СВСД следующие случаи смерти:

• • смерть в состоянии глубокого обморока;
• • обнаружение ребенка мертвым без предшествующих симптомов болезни или нарушения поведения;
• • наличие банальных симптомов в течение не более 48 часов до момента смерти;

• острое, драматически протекающее заболевание, приводящее к смерти в течение нескольких часов и сопровождающееся судорогами от высокой температуры, потерей сознания.

Прошедшая в 1995 г. в Геттингене (Германия) международная конференция по синдрому внезапной смерти детей уточнила определение СВСД, под которым следует понимать смерть ребенка без предшествующих клинических проявлений и при котором, после тщательного морфологического и лабораторных методов исследования, заболевание и причина смерти остаются невыявленными.

Рассмотрим это явление более подробно. СВСД, или смерть в колыбели, характеризуется внезапной, неожиданной смертью очевидно здорового ребенка в возрасте до года, в случае которой осмотр места, изучение истории развития ребенка и полное посмертное исследование не дают ответа на вопрос, какова причина смерти. В США ежегодно отмечается три—четыре тыс. случаев смерти от СВСД. За последние десять лет ситуация изменилась. В 1992 г. зафиксировано 1,2 случая на 1000. К 1996 г. — 0,74 на 1000 (снижение на 38%), и случаев таких отмечается все меньше (М. Willinger, et al., 1998, B.-R. Sharma, 2007).

В России по данным РЦ СМЭ М3 смерть детей в возрасте до года в 2002 г. была установлена в 1363 случаях. Понятно, что это не полные данные, так как подавляющее большинство подобных случаев исследуется, как правило, патологоанатомами.

СВСД в основном состоит из гетерогенных болезненных состояний и не обусловлен каким-то одним заболеванием. СВСД — диагноз исключения. Врачи и родители не всегда это понимают. Кроме естественных причин, некоторые случаи, определенные как СВСД, являются, без сомнения, несчастными случаями, другие — убийствами, как правило, через удушение. Однако в большей части таких случаев причиной смерти служит естественное заболевание.

В прошлом причиной смерти в таких случаях считали тимиколимфатическое состояние, интерстициальную пневмонию или удушье. Тимиколимфатическое состояние проявляется «увеличением» вилочковой железы, что является нормой для ребенка. Интерстициальная пневмония — как правило, это определение относится к нормальной гиперцеллюлярной альвеолярной перегородке. В 1930—1940;х гг. считали, что причиной смерти в таких случаях является удушье, совершенное при помощи одеялоа, подушки или матраса. Так, Абрамсон приводит 139 случаев смерти детей через удушье, больше, чем число смертельных случаев заболевания корью, скарлатиной и дифтерией (Н. Abramson, 1944). Гафафер считает, что удушье служит причиной смерти в 1/3 всех несчастных случаев с детьми до 1 года жизни (W.-M. Gafafer, 136). Вули не согласен с этим (R-V. Wooley, 1945). Он полагает, что нужно проводить полное вскрытие во всех случаях необъяснимой смерти ребенка, и, если не обнаруживается никакой причины смерти, медики должны признать, что просто ее не знают, а не заявлять, что ребенок умер от удушья, запутавшись в постельном белье.

Вули указывает, что он изучал воздух, которым дышат дети, укрытые различным бельем. При обычном способе использования постельных принадлежностей ребенок не испытывает никакого дискомфорта. Вули также пробовал вызвать аноксию, заставляя ребенка спать, крепко прижавшись носом и ртом к подушке и матрасу. Даже самый маленький ребенок, однако, мог перевернуться, чтобы иметь возможность свободно дышать. Таким образом, он пришел к выводу, что удушье не является причиной внезапной смерти ребенка.

В 1992 г. Американская академия Педиатрии рекомендовала, чтобы здорового, в срок рожденного ребенка укладывали спать на бок либо на спину, так как это уменьшает риск СВСД. В 1996 г. рекомендовали класть ребенка на спину, для того, чтобы он не смог перевернуться на живот. Исследования Krous H.-F., Masoumi Н., Haas Е.-А., Chadwick А.-Е., Stanley С., Thach В.-Т. (2007) показали, что положение ребенка на спине не увеличивает риск возникновения внезапной смерти в результате аспирации желудочного содержимого.

Считается, что риск СВСД выше для недоношенных детей. Однако в большинстве случаев СВСД умирают дети, рожденные в срок. Как в случае многих заболеваний, мальчики чаще, чем девочки. Социальноэкономический статус семьи является важным фактором. Предполагается связь с температурой окружающей среды. Чем ниже температура, тем больше случаев СВСД. Может быть, отчасти, потому, что случаи СВСД путают со случаями удушения ребенка во сне, если он спит с кем-то из взрослых.

В случае СВСД ребенок всегда умирает во сне. Многих детей находят утром мертвыми в кроватках, когда родители приходят, чтобы покормить ребенка. Пик — с полуночи до завтрака. Однако возможны и случаи смерти днем и не только в кроватке, но в коляске, и даже на руках родителей. Во время смерти ребенок выглядит так, как будто просто уснул. AlexanderR.-T., Radisch D. (2006), Fernandez-Rodriguez A., Ballesteros S., de Ory F., Echevarria J.-E., Alvarez-Lafuente R., Vallejo G., Gomez J. (2006) считают, что в большинстве случаев у таких детей находят патологию легочной или нервной системы.

Нет данных о генетической предрасположенности к СВСД. Очень мало сообщений о нескольких случаях СВСД в одной семье и смерти близнецов по этой причине (J. Oren, D.-H. Kelly and D.-C. Shannon, 1987). Некоторые случаи можно отнести на счет чистой случайности, другие — неопределенных факторов окружающей среды. Большинство случаев, однако, являются убийствами. Некоторые авторы придерживаются следующего образа мыслей: первый случай смерти ребенка, причиной которой считается СВСД, — согласны. Второй случай такой же смерти в той же семье — причина смерти не определена и проводится более тщательное исследование обстоятельств смерти. Третий подобный случай в одной и той же семье расценивается как убийство, пока не получат доказательств обратного. Убийство младенца через удушение и повторные эпизоды остановки дыхания и цианоза, вызванные удушением, представленные как случаи смерти от СВСД, — отдельная тема. Считают, что хотя второй случай смерти ребенка от СВСД у той же матери — вещь маловероятная, все-таки это возможно, и мать подозревается в совершении убийства во многих, но не во всех, случаях. Третий случай невозможен и его следует расценивать как убийство. Второй случай классифицируется как «неопределенный», не как СВСД, т. е. следствие оставляет за собой право к нему вернуться.

Во многих случаях СВСД-убийства, по поводу которых возбуждается уголовное дело, защита утверждает, что ребенок страдал какой-то редкой, недиагностированной наследственной болезнью, вызвавшей внезапную смерть. Ссылаются на митохондриальные расстройства, расстройства окисления жировых кислот и т. д. (R.-G. Bowles, et al., 1998). Конечно, специфические заболевания не всегда правильно определяются, и состояния, на которые делаются ссылки, представляют собой не легкие для диагностики случаи. Вскрывая тело ребенка в третьем случае, разумно сохранить замороженные образцы кожи, мышц, печени, почек, легких, мозга и сердца, а также выполнить самые современные тесты на наличие наследственных заболеваний.

Диагноз СВСД не может быть поставлен до проведения полной аутопсии, и не один врач не имеет право выдать свидетельство о том, что причиной смерти является СВСД без проведения аутопсии. Если врач работает в пределах юрисдикции, где семья может добиться разрешения не проводить вскрытие, врач должен классифицировать данный случай как «неопределенный», не СВСД и неестественный.

Вскрытие должно включать не только визуальное исследование органов, но и микроскопию, и токсикологию. Бывали случаи очевидной СВСД, в которых обычный токсикологический анализ выявлял, что причиной смерти было употребление лекарств. Следует провести электролитное исследование стекловидного тела. При этом может быть выявлена электролитная аномалия или дегидрация. Oyake Y., Aoki Т., Shiotani S., Kohno М., Ohashi N., Akutsu H., Yamazaki К. (2006) предлагают проводить тщательную посмертную компьютерную томографию.

Диагноз СВСД ставится в том случае, когда при исследовании обстоятельств смерти и после вскрытия не удается обнаружить никакой причины смерти или серьезного патологического процесса. При наружном осмотре тело ребенка выглядит, как обычно. Может быть немного кровянистой отечной жидкости в ноздрях и во рту. Нередко в пеленках обнаруживают фекалии. Со стороны внутренних органов — часто встречается застой и отек легкого. Обычны петехия вилочковой железы, эпикарда и плевральной поверхности. Это, так же, как застойные явления и отек, неспецифические признаки и их можно не обнаружить в случае синдрома внезапной смерти и обнаружить в других случаях. Петехия вызывается неспецифической агональной аноксией. Других признаков вскрытие не выявляет.

В некоторых случаях при вскрытии обнаруживаются небольшие скопления хронически воспалительных клеток в гортани и трахеи, с небольшими отложениями в бронхах или альвеолах. В таких случаях всегда есть вероятность, что Вы имеете дело со случаем смерти, вызванной воспалением бронхиол. Это суждение патолога основывается на его опыте. Ему решать, достаточно ли сильно было воспаление вокруг бронхов или альвеол, чтобы вызвать смерть. Losiniecki A, Prahlow J.-A. (2006) подчеркивают, что диагноз СВСД — всегда диагноз исключения широкого диапазона возможных причин, включая асфиксию, отравление, скрытое течение болезни.

Этиология СВСД разнообразна и включает не только естественные причины, но и несчастные случаи и, хотя и редко, убийства. Каждые несколько лет появляются новые теории относительно этиологии этого синдрома, затем от них отказываются, чтобы спустя годы снова к ним вернуться. Теории эти включают пролонгированный интервал QT, иммунопатогенез, нестабильный контроль гомеостаза и т. д. О двух гипотезах стоит упомянуть.

Первая — состояние вызывается АКДС (ассоциированной коклюшнодифтерийной столбнячной вакциной) прививкой. Данные Национального Института Здоровья Ребенка и Развития Человека — из 176 случаев СВСД 40% детей получили АКДС-вакцину (J.-B. Wyngaarden, 1987). В контрольной группе того же возраста, расы и веса при рождении 53% детей были привиты. Стало быть, никакой связи между прививкой и синдромом внезапной смерти нет.

Вторая теория — наследственная идиопатическая остановка дыхания. В 1972 г. Стейншнейдер описал пять случаев многочисленных эпизодов цианоза и остановки дыхания во сне неизвестной этиологии (A. Steinschneider, 1972). Двое из этих детей умерли. Стейншнейдер предположил, что продолжительная остановка дыхания во время сна была причиной внезапной смерти. На эту тему много написано. Получили известность так называемые случаи «попадания близ цели» — дети, которых успешно реанимировали в отделениях неотложной терапии, куда они поступили с цианозом и остановкой дыхания. Некоторые поступали снова с теми же симптомами. В большинстве случаев, однако, приступы не повторялись. Нужно понимать, что первыми свидетелями симптомов являются близкие ребенка, не врачи, и точность наблюдений родственников остается под вопросом. В других случаях нет абсолютно никаких сомнений в том, что эти «попадающие близ цели» многочисленные эпизоды являются ничем иным, как многочисленными попытками убийства через удушение и попадают в категорию синдрома Мюнхаузена — ложь по договоренности. В 1995 г. обнаружилось, что случаи, описанные в работе Стейншнейдера, были убийствами через удушение (R. Firstman and J. Talan, 1997).

За многие годы изучения этого феномена не нашли ни одного доказательства того, что приступы кратковременной остановки дыхания, часто наблюдаемые у недоношенных детей, и синдром внезапной смерти ребенка связаны друг с другом (A.-D. Milner, 1985). Соутол с соавторами изучали модели дыхания на 6914 детях, рожденных в срок, и 2337 недоношенных в течение суток до выписки из больницы, пытаясь определить случаи СВСД (D.-P. Southall, et al., 1983). Внезапно умерли 29 из наблюдаемых детей. За время наблюдения ни у одного не было длительных эпизодов остановки дыхания.

Поскольку некоторые считают, что СВСД является результатом остановки дыхания, вызванной недостаточным развитием ствола головного мозга, и это наследственное, стали использовать мониторы для фиксации эпизодов остановки дыхания. Нет доказательств того, что они предотвращают смерть в подобных случаях. Поскольку теория Стейншнейдера, вызвавшая их употребление, дискредитирована, нет достаточных оснований для ее дальнейшего использования.

Исследование случая смерти от СВСД, так же, как в любом другом, попадающим в поле зрения судебного медика, состоит из трех компонентов: исследование места смерти, вскрытие и лабораторные анализы. Если тело не трогали, следователь должен отправиться на место и документировать виденное. Родителей или тех, на чьем попечении был ребенок, следует расспросить об обстоятельствах, вызвавших смерть и сопровождавших ее: когда последний раз ребенка видели живым, время последнего кормления, когда его уложили в кровать. Следует определить, в каком положении ребенка нашли, лицом вниз или вверх. Была ли голова ребенка прикрыта одеялом или застряла между матрасом и рамой кровати? Двигали ли тело до осмотра следователя, если да, нужно расспросить тех, кто его передвигал.

Расспрашивать родителей следует осторожно, бережно и с сочувствием. Для родителей смерть ребенка — тяжелая психологическая травма, нередко они чувствуют себя виновными, думая, что сделали что-то такое, что привело к смерти их ребенка. Многие понятия не имеют о СВСД. Нужно попытаться облегчить их горе и предупредить возникновение комплекса вины. Следователь, осматривая место смерти, должен сделать все, что может, чтобы убедить родителей в их невиновности, в том, что никакими силами они не смогли бы предотвратить смерть ребенка, если впоследствии выяснится, что данный случай не связан с СВСД или что родители могли что-то сделать.

Иногда посмертное изменение цвета кожи из-за венозного застоя ошибочно принимают за «синяки». Медики и полиция могут заподозрить родителей в убийстве ребенка. Кровянистые истечения изо рта и ноздрей иногда по ошибке принимают за кровь и подозревают травму. Потницу также могут принять за травму.

Необходимо выяснить следующее:

• • возраст, дату рождения, вес при рождении (если известен), пол;
• • кто последним видел ребенка живым (дату и время);
• • кто нашел мертвого ребенка (дату и время);
• • место смерти ребенка (кроватка или кровать, кровать родителей, в другом месте);

• • в каком положении лежал ребенок, когда его нашли мертвым?
• • изменяли ли это положение (почему и кто)?
• • если ребенка пытались реанимировать, какими способами и кто?
• • недомогал ли ребенок недавно? Был ли ребенок простужен? Любое другое незначительное заболевание;
• • вызывали ли врача? Какого?
• • какое лечение было назначено?
• • давали ли какие-то лекарства, какие?
• • когда в последний раз врач осматривал ребенка? Почему и какой врач?
• • болел ли ребенок в последнее время?
• • болел ли кто-то из членов семьи в последнее время?
• • был ребенок на грудном или искусственном вскармливании? Время последнего кормления? Что ел?
• • были ли какие-то изменения во внешнем виде и поведении ребенка в последние несколько дней?
• • были ли другие случаи внезапной смерти в этой семье?
• • если ребенок был на попечении не родителей, а другого лица, — были ли другие смертельные случаи с детьми на ее (его) попечении?

Осмотрев место, следователь и судмедэксперт, если не обнаружили ничего подозрительного и решили ограничиться наружным осмотром трупа, должны сообщить родителям, что вероятной причиной смерти их ребенка является СВОД и объяснить, что это такое. Важные факты, которые следует сообщить родителям:

• • СВСД нельзя ни предсказать, ни предотвратить, даже врач этого не может;
• • на сегодняшний день точный механизм смерти неизвестен;
• • СВСД не заразен;
• • СВСД не передается по наследству;
• • возникает очень быстро, без страданий, беспокойства и считают, что смерть наступает во время сна;
• • очень часто встречается в первые шесть месяцев жизни и практически никогда в возрасте старше десяти месяцев;
• • обычно до смерти ребенок выглядит здоровым;
• • не вызывается удушьем и не является результатом отрыжки.

Родителям следует также объяснить, что, примерно в 15% случаев, которые выглядят как случаи внезапной смерти ребенка, во время вскрытия выявляется другая причина смерти. Поэтому им нужно проверить, каков окончательный диагноз, провести патологоанатомическое вскрытие. Следует подчеркнуть, что полная аутопсия не только подтвердит или опровергнет диагноз внезапной смерти ребенка, но также поможет выявить, умер ли ребенок от инфекционного или наследственного заболевания.

Все следователи хорошо знают, что часть случаев, которые выглядят как внезапная смерть ребенка, впоследствии оказываются убийствами. В некоторых случаях это «милосердное» убийство, удушение. В других, даже при отсутствии внешних признаков травмы на теле ребенка, на аутопсии выявляются обширные повреждения внутренних органов.

Так как родители чаще всего их и наносят, вы ничего не выиграете, обсуждая с ними возможность травмы до аутопсии. Если родители виновны, они это знают. Если ребенок умер не от травмы, нет причин подвергать родителей дополнительному эмоциональному стрессу из-за предполагаемой травмы.

После того, как тело убрали с места смерти, родители часто осматривают кроватку ребенка. Они могут найти следы рвоты или кровянистой жидкости. Им нужно объяснить, что наличие этой жидкости не означает наличия травмы и что рвота — обычное явление предсмертной агонии, и что ребенок не подавился до смерти.

После определения причины смерти родители нередко снова обращаются к патологоанатому или судебному медику. Обычно разговор идет о чувстве вины, которое испытывают члены семьи. Они могут сказать, что у ребенка была легкая простуда и что если бы они вызвали врача, ребенок остался бы жив. Их следует убедить в том, что нет никаких признаков того, что смерть ребенка связана с каким-то заболеванием, что симптомы простуды вполне обычны для этой возрастной группы и что врач ничего не смог бы предпринять, чтобы предотвратить смерть их ребенка. Могут сказать, что если бы они почаще подходили к ребенку, он не умер бы. Опять-таки нужно объяснить им, что это ничего не изменило бы. Часто спрашивают, страдал ли ребенок перед смертью. Родителей следует убедить, что ребенок умер без страданий.

Иногда родители спрашивают, не мог ли ребенок задохнуться под одеялом, или запутавшись в белье, или уткнувшись лицом в подушку. Часто друзья родителей с лучшими намерениями высказывают подобные предположения. Родителям стоит объяснить, что практически все медики думают, что это невозможно. Их следует адресовать к психологу за помощью в решении эмоциональных проблем по поводу смерти ребенка.