Семейная системная психотерапия

Системная семейная психотерапия — одна из самых молодых психотерапевтических школ, развивающихся в последнее время. Этот подход возник после Второй мировой войны и развивался в тесном сотрудничестве с кибернетикой, в чем его существенное отличие от других психотерапевтических подходов. Человек при этом подходе не является объектом воздействия и клиентом. Клиентом является вся семья, вся семейная система, и она становится объектом психотерапевтического воздействия.

Этот метод является одним из основных в детской и подростковой психиатрии, так как основным источником психогений у детей и подростков большей частью является семья. Семейная системная психотерапия подразумевает комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель этого вида психотерапии: оптимизация семейных взаимоотношений.

По Э. Г. Эйдемиллеру (2007), системная семейная психотерапия — это система психологических взаимодействий двух живых открытых систем — семьи и психотерапевта с целью оптимизации функционирования каждой.

Структура семейных ролей определяет, что, как, когда и в какой последовательности члены семьи должны делать, вступая в отношения друг с другом. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. По данным Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкого (1990), у 66% семей, в которых проживают дети с нервно-психическими расстройствами, имеет место либо структура жестко фиксированных патологизирующих семейных ролей, либо структура как таковая отсутствует изначально.

Семейные подсистемы — совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивая жизнедеятельность семьи. Каждый член семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и пр. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно.

Границы между подсистемами — это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. Это воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую. Семейные границы могут выражаться через правила, которые определяют, кто принадлежит к данной системе или подсистеме, каким образом он к ней принадлежит. Границы могут быть проницаемыми (здоровые и функциональные), жесткими (информация между семейными подсистемами проходит с трудом) и размытыми (когда эта информация и вовсе теряется). В нормальных семьях они ясно очерчены и проницаемы. В семьях дисгармоничных они либо жесткие (между подсистемами не происходит обмена информацией), либо размыты (стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют (распространяются) на другие).

Важное значение имеет выявление семейных мифов (синонимы — «убеждения», «верования», «семейное кредо», «наивная семейная психология»). Семейные мифы — определенные защитные механизмы, используемые для поддержания единства в дисфункциональных семьях. Они считаются определенным неосознаваемым взаимным соглашением между членами семьи, функции которого заключаются в том, чтобы препятствовать осознанию отвергаемых образов (представлений) о семье в целом и о каждом ее члене. Выделяют такие мифы, как «проекция», «отказ», «расщепление» [Э. Г. Эйдемиллер, 1994]. Э. Г. Эйдемиллер говорит о наиболее часто встречающихся семейных мифах в дисфункциональных семьях: «Мы такая отличная семья, но другим не дано этого понять», «Он такой поганец (о своем ребенке), что не стоит того, чтобы мы о нем заботились», «Он очень чувствительный (ребенок, больной член семьи), и требует особого к себе отношения; мы живет только для него». Эти мифы предполагают определенную структуру семейных ролей: «семья с кумиром», «семья с больным членом семьи», «козел отпущения», «позор семьи» и пр., а в их основе лежат неосознаваемые эмоции: вина, эмоциональное отвержение, страх перед ответственностью. Если образ «мы» адекватен, то в динамичной системе семейного контекста поведение членов (элементов) урегулировано, неадекватный же образ «мы» принимает форму семейного мифа, который способствует поддержанию дисфункциональных семейных отношений.

Содержанием семейной психотерапии является анализ взаимодействия всех членов семьи, которые собираются вместе в ситуации «здесьи-теперь». В терапевтическом процессе выделяется два этапа: на первом происходит присоединение психотерапевта к семейной системе, выявление и усложнение когнитивных сценариев, с помощью которых происходит регуляция семейных отношений; указывается на негармоничный тип принятого в данной семье воспитания, на то негативное влияние нарушенных взаимоотношений, которое ведет к утяжелению патологических симптомов; на втором — реконструкция семейных отношений [Э. Г. Эйдемиллер, В. В. Юстицкий, 1990; Э. Г. Эйдемиллер, 1992, 1996; 2007].

Таким образом, семейная психотерапия складывается из ряда этапов.

• 1. Семейный диагноз включает определение типа семьи, особенностей внутрисемейных отношений, выявление конфронтаций между членами семьи, семейных конфликтов, выяснение роли каждого члена семьи, его отношения к подростку и подростка к нему. Важнейшим здесь является установление типа семьи и особенностей взаимной оценки характера. Выясняются функции симптомов: морфостатическая функция (отклонение в сторону снижения эмоционального напряжения конфликта с помощью симптома) и морфогенетическая функция (позитивная обратная связь, отклонение в сторону усиления признака). На первом этапе создается и усиливается мотивация у обратившихся за помощью. Предоставляется информация о роли семьи в происхождении патологического синдрома у детей и особо подчеркивается, что в любой семье заключен не только патогенный фактор, но и саногенный (путь к выздоровлению). Делается положительное эмоциональное подкрепление самой попытки обратиться за помощью. Огромное значение имеет «присоединение» психотерапевта к семье пациента, причем особая роль принадлежит здесь динамике поведения врача от «наблюдателя», «вершителя судеб», «всесильного волшебника», от роли, приписываемой ему членами семьи, к роли одного из элементов семейной системы — «того, кто говорит, как мы», «того, у кого, оказывается, есть такие же проблемы, но он их уже решил». Используется специальная программа психотерапевтических упражнений, цель которых развить навыки невербальной коммуникации, эмпатии, экспрессии своих переживаний, развитие и обогащение когнитивных сценариев.
• 2. Реконструктивный период состоит в перестройке внутрисемейных отношений, в разрешении семейных конфликтов. В случаях распадающейся или распавшейся семьи реконструкцию заменяет поиск путей адаптации к новым условиям жизни. Здесь производится анализ мотивации поведения участников сеансов, их эмоциональных реакций, оценочных суждений о взаимоотношениях в семье. Анализу подвергаются мысли, чувства, поступки, возникающие «здесь-и-теперь». Актуализация и структурирование полученного материала осуществляется с помощью разыгрывания ролевых ситуаций, упражнений гештальттерапии: «раундов», диалога частей «Я» члена семьи и невербального диалога между участниками разных подсистем семьи. Широко применяется методика с домашними заданиями (в виде прямых директив, метафорических и парадоксальных), семейная психодрама. Работа по реконструкции семейных отношений способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и, реципрокно связанному с этим, ослаблению функционирования других подсистем [Э. Г. Эйдемиллер и др., 2006; Е. В. Фесенко, Ю. А. Фесенко, 2006, 2010; Ю. А. Фесенко, Е. В. Фесенко, 2007; Ю. А. Фесенко, 2010].
• 3. Поддерживающая семейная психотерапия проводится обычно в случаях затяжных психических расстройств у пациента, а также при относительной и нестойкой реконструкции отношений в семье в случаях новых критических ситуаций. Семейная психотерапия начинается с индивидуальных бесед с каждым членом семьи. По мере установления семейного диагноза, сближения позиций отдельных членов семьи, выявления перспектив реконструкции можно перейти к промежуточным этапам-беседам с парами наиболее близких членов семьи, включению отдельных членов в группы родителей из разных семей и т. п. Решающим этапом является заключительная часть, проводимая со всей семьей в целом.

В современной семейной психотерапии главенствующей тенденцией является развитие конструктивистской или нарративной (с англ. — рассказывающий, описывающий, наглядно-образный) психотерапии. Этот подход считается более «гуманным», чем другие, применяемые в семейной психотерапии.

Сегодня многие психологи и психотерапевты используют, и довольно успешно, разнообразные поведенческие методики для коррекции пограничных психических расстройств у детей. Применяются комплексные методы воздействия, которые включают в себя не только работу с пациентом, но и, главным образом, работу с его социальным окружением: членами семьи, ближайшими родственниками, друзьями, учителями и т. д. Работа с членами семьи и получила название семейной психотерапии.

Один из патриархов семейной психотерапии в США К. Витакер выдвинул тезис, ставший основополагающим в его деятельности: «Я не верю в людей — только в семьи» [С. Whitaker, 1998, с. 103]. И еще более категорично: «Нет такого явления, как личность, личность — это не более, чем фрагмент семьи» [Там же. С. 104]. Пик практической деятельности К. Витакера пришелся на 1930—1950 годы, когда основной ячейкой американского общества действительно была семья, семейные кланы, большие и разветвленные. Поэтому его заключение о том, что «семья — это не взаимодействие двух личностей, а скорее продукт двух семей… для воспроизводства самих себя», для того времени звучало вполне правдоподобно.

С тех пор положение во всем мире, в том числе и в США, значительно изменилось. Большие клановые семьи — это, в основном, удел слабо развитых стран Южной Америки, Азии и Африки. В промышленно развитых странах семьи малочисленные, не поддерживающие тесной связи с другими родственниками и даже стремящиеся как можно быстрее обособиться от них. Такое положение характерно, в частности, для больших городов России. Однако это совсем не означает, что проблемы, затронутые Витакером и развитые впоследствии многочисленными последователями семейной психотерапии, не актуальны в настоящее время.

Семейные психотерапевты в своей работе опираются на одно из основных положений гештальт-психологии: «…Человек вынужден вести себя ненормально, реагируя на ненормальную социальную структуру» [J. Haley, 1998]. Другими словами, структура семьи формирует патологический гештальт, стандарт поведения, которого вынужден придерживаться каждый из членов семьи, в том числе и ребенок. У ребенка, как у носителя наиболее чувствительной, не забитой жизненными поведенческими штампами психики, чаще всего и в более явном виде формируются патологические, с социальной точки зрения, но полезные для семьи аспекты поведения. Выступая в роли «козла отпущения», громоотвода, ребенок предохраняет семью от разрушения. Например, возникшие у ребенка проблемы с поведением, речевые затруднения, недержание мочи и другие, привлекают к нему внимание семьи. Они заставляют отца забыть на время о своих неприятностях на работе или о любовной связи на стороне. Избавляют мать от необходимости следить за поведением супруга, от частых ссор с ним или от необходимости искать для себя работу.

Известный американский детский терапевт В. Оклендер удачно сочетает индивидуальную психотерапию с семейной, делая основной упор на индивидуальный подход к ребенку. Многочисленные патологические симптомы она считает способами выражения ребенком собственного «Я», которое ему не удается выразить (он не умеет или не может) более приемлемыми путями. «Я говорю ребенку и его родителям, что недержание мочи может быть проявлением здорового стремления к самовыражению. Если ребенок не нашел адекватного способа выразить то, что ему было нужно, он начинает выражать это другим способом. Если бы он не нашел такого пути, неудовлетворенные потребности могли бы найти свое отражение в симптомах бронхиальной астмы или развитии экземы» [V. Oaklander, 1997, с. 260].

Психотерапевтический подход к устранению симптома включает в себя несколько моментов. Во-первых, все члены семьи в присутствии ребенка должны делиться своими переживаниями. Во-вторых, на ребенка возлагается ответственность за произошедшее: ведь именно он сделал то, что принесло неприятности всем членам семьи. С другой стороны, важно, чтобы и родители, и ребенок поняли, что в произошедшем нет чьей-то умышленной вины. Поэтому система поощрения-наказания, одобрения-неодобрения здесь не работают. «Ведь мы не поощряем ребенка за то, что у него нет головной боли, и мы не называем его идиотом, если у него болит голова» [Там же. С. 262]. В-третьих, ребенку оказывается помощь в более ясном ощущении своих физических симптомов посредством физической и дыхательной гимнастики, медитации, различных подвижных игр и т. п. И, наконец, ребенку помогают овладеть более приемлемым способом выражать то, что ему необходимо выразить.

Оклендер приводит характерный пример распространенного патологического симптома боли [Там же. С. 265].

Одиннадцатилетний мальчик, придя в группу, заявил, что он не может оставаться на занятии из-за сильной боли в желудке. Я попросила его рассказать мне о своей боли и спросила, где именно болит.

Кен: — Вот здесь. Я не знаю.

Я: — Расскажи мне, на что это похоже.

Кен: — Это похоже на узел, и он давит на меня и причиняет настоящую боль. (Голос мальчика звучал печально, в нем слышались слезы.).

Я: — Это очень огорчает меня.

Кен: — Да, то, что происходит со мной, это печально.

Я: — Я бы хотела, чтобы ты рассказал об этом.

Кен: — Дело в моем отце. Он не пьет, но он очень нервный! Он все свое раздражение переносит на меня: смеется надо мной, когда я что-то делаю, бросает в меня вещи, бьет меня. Это так же плохо, как если бы он пил. Он все вымещает на мне, потому что я самый старший из детей. Сегодня это снова случилось.

После этого Кен разрыдался. Спустя какое-то время он сказал:

— Может быть, я побуду здесь еще немного?

Он остался до конца занятия, забыв о боли в желудке. Мне хочется добавить к этому, что у Кена часто бывали боли в желудке. Его мать в связи с этим уделяла ему много внимания: часто показывала его врачу, следила за диетой и беспокоилась о том, нет ли у него язвы. Единственное, чего она не делала, так это не выслушивала его и не придавала значения его чувствам.

Чтобы побудить детей к выражению своих проблем, Оклендер использует рисование, лепку, работу в песочнице, игры в воде, различные двигательные упражнения и многое другое, доступное детской фантазии. Итогом всех этих упражнений является лучшее осознание ребенком самого себя, своих скрытых желаний, освоение возможности их выражения без применения патологических симптомов.