Психофармакотерапия. 
Детская и подростковая психотерапия: неврозы у детей

Одним из основных методов лечения психических заболеваний, кроме психотерапии, является психофармакотерапия — лекарственный метод лечения нервных и психических расстройств. Используются самые разные препараты, но, прежде всего, психофармакотерапия заключается в применении психотропных средств, без которых сложно представить современную медицину.

Вторую половину XX в. в истории развития психиатрии можно считать психофармакологической эрой. Открытие, интенсивное изучение и широчайшее применение в практике психотропных средств имело революционное значение для клинической и биологической психиатрии. Психофармакотерапия в настоящее время является наиболее распространенным в мире способом лечения душевных заболеваний. В отличие от других методов лечения психически больных, включая психотерапию и нелекарственные методы, она носит действительно массовый и повседневный характер. По данным ВОЗ, около 1/3 взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты. Это связано не только с достаточно высокой их эффективностью при умеренной частоте побочных явлений, но и с простотой и гибкостью применения [С. Н. Мосолов, 1996].

Именно благодаря успехам психофармакотерапии лечение психических заболеваний, включая тяжелые и хронические формы, оказалось возможным во внебольничных условиях, а содержание больных в психиатрических лечебницах стало приближаться к общемедицинским нормам. Психотропные лекарственные средства оказывают положительное влияние на болезненные психические процессы, что обеспечивается адекватным выбором препарата и его систематическим приемом.

Появляется новое поколение психотропных средств, которые обладают качественно более высокой переносимостью. Наиболее значимые сдвиги произошли в области антипсихотических препаратов, так называемых атипичных нейролептиков, которые в клинически эффективных дозах практически не вызывают экстрапирамидных побочных эффектов, и в отношении антидепрессантов, селективно блокирующих обратный захват серотонина или норадреналина и не обладающих холинолитическими, адренолитическими и другими побочными эффектами препаратов трициклической структуры.

Наблюдается значительный прогресс в области изучения биологических механизмов действия психотропных средств. Так, благодаря появлению техники связывания радиоизотопных лигандов в экспериментальных условиях, определяется сравнительная сила воздействия отдельных препаратов на те или иные виды нейрорецепторов, что позволяет понять некоторые клинические эффекты и синтезировать средства с заданными свойствами и, в первую очередь, значительно повысить их биологическую переносимость и избежать нежелательных лекарственных взаимодействий. Выяснение профиля нейромедиаторного и рецепторного действия отдельных препаратов позволило разработать более современную и клинически ориентированную нейрохимическую классификацию антипсихотических и тимоаналептических средств [С. Н. Мосолов, 1998].

Современные методы прижизненного сканирования мозга (компьютерная, позитронноэмиссионная, ядерномагниторезонансная, единичная протонноэмиссионная и спиновая томография, а также магниторезонансная спектроскопия и др.) помогли в значительной мере визуализировать механизм связывания психотропных средств с нейромедиаторными рецепторами в различных структурах мозга и понять некоторые клинические феномены.

На фоне применения современных психотропных средств существенно видоизменилась клиника и течение психических заболеваний. Заметно увеличилось число атипичных, стертых и скрытых форм с подострым затяжным или часто рецидивирующим течением, которые бывает нелегко распознать, чтобы назначить адекватную терапию.

У ряда старых препаратов были обнаружены новые показания. Например, антиконвульсанты (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты) стали средством профилактики рецидивов аффективных психозов, почти забытые врачами ингибиторы МАО оказались более эффективны, чем трициклические антидепрессанты при атипичных депрессиях и социальной фобии, а некоторые трициклические антидепрессанты (кломипрамин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина стали с успехом применяться при панических атаках, обессивно-компульсивном, посттравматическом стрессовом и других тревожных расстройствах.

Современная психофармакотерапия характеризуется, к сожалению, и увеличением числа больных, когда ранее эффективная фармакотерапия уже оказывается недостаточно действенной, что требует введения в систему лечения новых препаратов, использования полипрагмазии с применением специальных противорезистентных мероприятий. Несмотря на многообразие имеющихся на рынке психотропных средств и декларируемую их высокую эффективность по различным показаниям, почти у трети больных терапия неэффективна. И виноваты в этом не только развивающаяся адаптация к препарату или явления терапевтической резистентности, но и, как правило, неумелое его использование (около 50% случаев неэффективности терапии связано с ее неадекватным применением). Наиболее распространенными ошибками, помимо несвоевременного начала лечения, а также несоблюдения клинических показаний и противопоказаний к препарату, являются проведение шаблонной (без учета индивидуальных особенностей) терапии низкими дозами или, наоборот, частая смена, «жонглирование» препаратами без соблюдения экспозиции нужной длительности или преждевременная отмена терапии. Как известно, во многих случаях клинический эффект развивается постепенно и подавление актуальной психопатологической симптоматики еще не означает достижения стабильной ремиссии [С. Н. Мосолов и др., 2008].

Еще одной особенностью современного этапа психофармакотерапии является массовая полипрагмазия, т. е. широкое применение различных комбинаций психотропных средств. До 80—90% больных как в стационаре, так и амбулаторно получают два или более психотропных препарата. К сожалению, комбинированная терапия нередко назначается без достаточных оснований и возможность лекарственных взаимодействий недоучитывается.

Все клинические факторы (нозологическая принадлежность, особенности манифестирования и течения заболевания, закономерности синдромообразования, психопатологические оттенки симптоматики, преморбидные характеристики, включая наследственно-генетические факторы и патологически измененную почву) способны давать удовлетворительный прогноз эффективности психофармакотерапии только в 40—50% случаев. Различные эндогенные (физиологические, эндокринные, биохимические, фармакокинетические и др.) и внешние (социальные, стрессовые, экономические и др.) факторы позволяют повысить точность прогноза до 70—80%. Тем не менее, от 20 до 30% всего разнообразия оценок эффективности терапии приходится на неизвестные или неучтенные факторы. Эти данные свидетельствуют о том, что почти у трети больных, несмотря на адекватный подбор терапии в соответствии с точной клинической квалификацией и учетом других факторов, первый курс психофармакотерапии может оказаться неэффективным.

Современные характеристики разных групп психотропных препаратов и данные о механизмах, обеспечивающих функциональную активность барьера психической адаптации, позволяют лечащему врачу воздействовать на нарушенный адаптационный барьер с помощью активации различных звеньев единой функциональной системы психической адаптации.

Ю. А. Александровский с соавторами отмечает: «В одних случаях возможно „исправление“ функциональной деятельности звена (или подсистемы), нарушения в котором привели к дезадаптированному состоянию. В других может быть и усиление (или даже перенапряжение) деятельности других звеньев (подсистем), которые в этом случае благодаря привлечению резервных возможностей компенсируют недостаточную активность нарушенного звена. Наблюдается также сочетание обоих факторов. В любом случае реализация лечебного эффекта определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. Целью терапевтического вмешательства должно быть при этом оптимальное воздействие как на нарушенное звено в той или иной подсистеме (что соответствует так называемой патогенетической терапии, непосредственно „исправляющей“ нарушения, определяющие болезненное состояние), так и на остальные звенья и подсистемы, с тем, чтобы усилить их заместительно-компенсирующую роль в отношении нарушенной активности определенного звена системы» [Ю. А. Александровский и др., 2000].

Говоря о роли психофармакологии в терапии пограничных психических расстройств, Н. В. Вострокнутов с соавторами замечают: «В настоящее время получила развитие психофармакология здорового человека, основная задача которой — сохранение здоровья и социально необходимой эффективности с помощью фармакологических и психофармакологических средств… при различных формах психической дезадаптации, ликвидации проявлений утомления и астении… Важно понимать, что использование психофармакологических средств оправдано лишь как дополнительная мера для сохранения хорошего самочувствия и устойчивой работоспособности человека. При этом эффект медикаментозного воздействия должен быть таким, чтобы его положительное влияние существенно превосходило возможные отрицательные последствия. Правильно подобранные фармакологические лекарственные и биологически активные средства способствуют повышению стрессоустойчивости или нивелированию неблагоприятных последствий психофизического напряжения» [Н. В. Вострокрутов и др., 2011].

Со времен J. Delay, Р. Deniker [J. Delay, Р. Deniker, 1961] основная структура современной классификации психотропных средств практически не изменилась, и хотя она носит достаточно условный характер, мы будем ее придерживаться.

При психофармакотерапии неврозов наиболее часто назначаются препараты следующих групп.