Когнитивная психотерапия. 
Детская и подростковая психотерапия: неврозы у детей

Когнитивная психотерапия (от англ, «cognitive therapy») — одна из ветвей современного когнитивно-бихевиорального направления в психотерапии, разработанное А. Беком и опирающееся на положение об определяющей роли познавательных процессов (и в первую очередь мышления) в возникновении различного рода психологических проблем и психических отклонений.

Аарон Т. Бек (родился в 1921), специалист в области когнитивной терапии депрессий и других аффективных расстройств, доктор медицины, президент Института когнитивной терапии и исследований, профессор психиатрии в Университете штата Пенсильвания. Родился в 1921 г. в Провиденсе, штат Род-Айленд, США. Его родители эмигрировали в Соединенные Штаты Америки с Украины. А. Бек разработал новый теоретико-клинический подход, который назвал когнитивной терапией.

Система возникла в конфронтации с психоаналитическими направлениями в психотерапии, однако сейчас наблюдаются тенденции к сближению, и на сегодняшний день, когнитивная терапия находится на стыке когнитивизма, бихевиоризма и психоанализа. Основные труды Бека: «Когнитивная терапия и аффективные расстройства» (1967), «Когнитивная терапия депрессии» (1979), «Когнитивная терапия личностных расстройств» (1990).

В начале 1960;х гг. А. Бек опубликовал результаты собственных исследований депрессии. Он сделал вывод, что суть депрессии — искаженные когнитивные процессы, а именно — внутреннее ощущение безнадежности. Эта безнадежность является результатом неправильных обобщений пациентом своего жизненного опыта. Дальнейшие исследования показали, что определенные психопатологические состояния (фобии, тревога, гипоманиакальные расстройства, ипохондрия, нервная анорексия, суицидальное поведение и т. п.) являются формами проявления нарушенных когнитивных процессов. Следовательно, пациенты страдают от собственных мыслей. Поэтому в терапии следует изменить неадаптивные мысли. Таким образом, мишенью когнитивной терапии служат неправильные когнитивные образования — неадаптивные мысли, убеждения и образы. Часть последних работ А. Бека сосредоточилась на когнитивной терапии шизофрении, пограничных личностных расстройств и на работе с пациентами, которые совершают повторные попытки суицида. Он разработал оценочные шкалы депрессии, риска суицида, исследования личности.

Основное в когнитивной (когнитивно-поведенческой) терапии — это моделирование поведения. Этот метод удобен для применения в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему. Лечебный процесс часто называют обучением, что важно для клиентов, которые негативно относятся к тому, что они пациенты (им импонирует то, что они самостоятельно разрешают проблемы). Это краткосрочный метод психотерапии.

В «когниции» входят убеждения, установки, прогнозирование и оценка будущих событий, что и определяет терминологию метода: специфические нарушения эмоций и поведения зависят от ошибок в познавательном процессе, дефиците мышления. Неверная интерпретация жизненных стрессов, негативное представление о себе приводит пациента к возникновению психологических проблем, требующих разрешения с помощью психотерапевта. Когнитивно-поведенческий психотерапевт применяет для этого логические приемы и поведенческие техники, соединяя свои усилия с усилиями пациента.

Ключевые понятия когнитивной терапии:

• • схемы. Это когнитивные образования, организующие опыт и поведение, это система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и категоризацию (адаптивные/неадаптивные; позитивные/негативные; идиосинкразические/ универсальные);
• • автоматические мысли. Их характеристики: рефлекторность, свернутость и сжатость, неподвластность сознательному контролю, быстротечность, персевераторность и стереотипность. Автоматические мысли не являются следствием размышлений или рассуждений, субъективно они воспринимаются обоснованными, даже если они представляются окружающим нелепыми или противоречат очевидным фактам;
• • когнитивные ошибки. Это сверхвалентные и аффективно-заряженные схемы, непосредственно вызывающие когнитивные искажения. Они характерны для всех психопатологических синдромов. Их виды: произвольные умозаключения, сверхобобщение, избирательное абстрагирование, преувеличение и преуменьшение, персонализация, дихотомичное мышление («чёрно-белое» мышление или максимализм);
• • когнитивные содержания («темы»), соответствующие тому или иному виду психопатологии.

Основное в теории когнитивной терапии — обучение посредством переработки информации. Общие принципы теории:

• • симптомы — следствие пробелов в обучении и воспитании. Как происходило психосоциальное развитие клиента, каковы нарушения семейной структуры, в чем особенности различных форм его коммуникаций — важные сведения для психотерапевта;
• • между поведением клиента и окружающей средой существуют тесные взаимоотношения. Выявление источников нарушений (стимулов), детальное исследование поведения, мыслей и ответов клиента в проблемных ситуациях — важный этап этого метода;
• • нарушение поведения служит квази-удовлетворением (удовлетворением, позволяющим клиенту не действовать, не вкладывать усилия) базисных потребностей, к которым относят достижения, свободу, безопасность и т. п.;
• • используются достижения, техники и методы оперантного обуславливания, моделирование и саморегуляция поведения и когнитивное научение;
• • мысли, чувства, психологические процессы пациента оказывают взаимообразное влияние на поведение клиента;
• • результативность лечения (обучения) и прогноз на будущее определяются показателями улучшающегося поведения клиента.

Целями когнитивной терапии являются: проведение функционального поведенческого анализа, изменение представления о себе, коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок, развитие компетентности в социальном функционировании [А. Т. Бек, А. Фриман, 2002; Э. Г. Эйдемиллер, 2005].

К техникам когнитивно-поведенческой терапии относят реципрокную ингибицию (ослабление ответа в присутствии сильного, несовместимого сигнала, к примеру, метод систематической десенсибилизации Вольпе (1973), применение которого приводит к угасанию патологического условного рефлекса), аутогенную тренировку и релаксацию, самоконтроль, самонаблюдение, самоинструкцию, метод «Стоп-кран» (триада самоконтроля: остановка мысли, релаксация и скрытое подкрепление), шкалирование (делаются «замеры проблемы»: в градусах, процентах, в больше-меньше и т. д.), исследование угрожающих последствий («что если?», т. е. используются вопросы и воображение, чем достигается расширение ограничения мышления клиента), метод преимуществ и недостатков (исследование преимуществ и недостатков определенных действий, способов мышления, определенных чувств), опрос свидетельских показаний (попытка клиента привести доказательства верности их идей и иррациональных установок, что позволяет терапевту выделить главную часть информации, снизив влияние второстепенных данных, которые поддерживают дисфункциональную картину поведения пациента), исследование выбора или альтернатив, мыслей и действий (поиск альтернатив, когда используются аргументация и контраргументация, ролевые игры с переменой ролей, что способствует научению клиента решать проблемы), парадоксальные приемы (использование юмора, который позволяет клиенту высветить его многочисленные иррациональные убеждения, но в приемлемом, безопасном для него виде, что, в конечном счете, позволяет выйти на проблему клиента, сняв страх перед ее решением).