Хирургическое исправление вторичной послеоперационной деформации верхней губы у больных с врожденной расщелиной

Хирургическая реабилитация больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы, направленная на устранение имеющегося у них косметического изъяна, является трудоемким и многоэтапным процессом. Согласно нашей врачебной программе, хирургическая реабилитация больных с расщелиной верхней губы проводится в определенной последовательности на протяжении от 2 до 12 лет. Многолетний клинический опыт лечения показал, что реабилитация детей с врожденной патологией лица не может ограничиваться только рамками хирургического и ортодонтического лечения. В этой связи имеющаяся врачебная программа помощи детям с врожденным пороком развития лица была нами переработана и дополнена (табл. 10.1).

Таблица 10.7.

Программа комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной губы и нёба.

После первичной хейлопластики из трех основных хирургических этапов реабилитационной программы коррекция верхней губы стоит на первом месте и является логическим продолжением предыдущего лечения, различные результаты которого исключают стандартный подход к выполнению повторной операции. В отличие от первого реабилитационного этапа проведение двух последующих (закрытие дефекта альвеолярного отростка и исправление формы наружного носа) носит характер первичного лечения на основе оптимального способа пластики. Результаты корригирующего лечения в дальнейшем изложении представлены раздельно для каждого из указанных этапов реабилитационной программы.

Частота послеоперационной деформации верхней губы у детей с врожденной расщелиной чрезвычайно высока и по результатам проведенного анализа составляет 91,88 ± 1,66%.

Из этого числа в повторной корригирующей операции нуждались все больные, несмотря на то, что среди них более половины составляли пациенты с удовлетворительным и относительно удовлетворительным результатом первичной хейлопластики.

Способ оценки эффективности пластики верхней губы у больных с врожденной расщелиной, основанный на значениях ПКИВГ, дает возможность считать показанием для корригирующего лечения наличие у ребенка косметического изъяна даже в пределах одного тканевого образования. С помощью ПКИВГ облегчаются задача планирования корригирующей операции и конкретизация ее характера при наличии удовлетворительного, относительно удовлетворительного и неудовлетворительного исходов хейлопластики.

Поскольку методика устранения послеоперационной деформации верхней губы планируется в зависимости от исходного лечебного показателя, ее итоги описываются раздельно для больных с удовлетворительным, относительно удовлетворительным и неудовлетворительным результатами первичной пластики.

В группе больных с удовлетворительным исходом первичной хейлопластики (23,99 ± 2,59%) деформация в пределах одного тканевого образования преимущественно определялась в области красной каймы и кожной части верхней губы, реже — в области дна носового хода и преддверия полости рта (табл. 10.2).

Таблица 10.2

Характер вторичной деформации верхней губы у больных с удовлетворительным исходом

первичной пластики

Характер вторичной деформации заключался в укорочении кожной части губы или красной каймы по линии послеоперационного рубца, ступенчатой деформации красной каймы, наличии деформирующего послеоперационного рубца, растянутого дна носового хода.

При планировании индивидуального корригирующего лечения ведущим являлся щадящий принцип проведения оперативного вмешательства. По этой причине у больных с удовлетворительным исходом первичной хейлопластики корригирующее лечение ограничивалось пределами того анатомического образования, где определялась деформация. Щадящий принцип корригирующего лечения заключался в экономном иссечении рубцово-измененных участков кожи или слизистой оболочки и тщательном сопоставлении краев раны соответственно анатомическим ориентирам верхней губы. Удлинение тканей верхней губы по линии послеоперационного рубца осуществлялось путем перемещения встречных треугольных лоскутов, выкраивание которых проводилось на основе математического расчета по методу А. А. Лимберга. Иссечение рубцовоизмененных тканей выполнялось с помощью полулунных и ромбовидных разрезов.

Устранение послеоперационной деформации верхней губы у больных с удовлетворительным исходом первичной хейлопластики проведено у 30 детей (46,15 ± 2,18%). Хороший ближайший и отдаленный результаты корригирующего лечения в данной группе больных отмечены у 27 детей (90,00 ± 2,54%), и у трех больных исход лечения остался без изменения — удовлетворительный.

Таким образом, при удовлетворительном исходе первичной хейлопластики наличие у больного послеоперационной деформации в пределах одного тканевого образования верхней губы являлось показанием для проведения корригирующего лечения. Хирургическая коррекция проводилась в пределах исправляемого анатомического образования верхней губы. Щадящий принцип корригирующего лечения больных с удовлетворительным исходом первичной хейлопластики позволяет исправить имеющиеся у них косметические нарушения в процессе непродолжительного и малотравматичного оперативного вмешательства.

В группе больных с относительно удовлетворительным исходом первичной хейлопластики (28,04 ± 2,73%) косметический изъян в пределах двух тканевых образований верхней губы в основном был представлен сочетанием деформаций в области кожной части и красной каймы (табл. 10.3).

Характер вторичной деформации верхней губы у больных с относительно удовлетворительным исходом пластики

Таблица 10.3

Количество больных с подобной деформацией было примерно одинаковым среди больных как с частичной, так и с полной расщелиной верхней губы, составляя в общей сложности 48,98%.

Деформация в пределах дна носового хода и красной каймы или кожи отмечалась только у больных с полной расщелиной верхней губы (24,48%). Значительно реже и преимущественно у детей с полной расщелиной верхней губы косметический изъян определялся на коже или красной кайме в сочетании с деформацией круговой мышцы рта или слизистой оболочки верхней губы.

Методика хирургического лечения больных с относительно удовлетворительным исходом первичной хейлопластики была основана на принципе щадящей коррекции и заключалась в использовании различных комбинаций тех же способов пластики, что и у больных с удовлетворительным исходом первичного лечения.

При устранении косметического изъяна, локализующегося в пределах красной каймы и кожной части, большое значение придавалось точному сопоставлению анатомических ориентиров верхней губы и формированию естественной формы дуги Купидона. Ближайшие и отдаленные результаты корригирующего лечения признаны хорошими у 32 пациентов (86,49%) и удовлетворительными у 5 пациентов (13,51%), что свидетельствовало об эффективности предлагаемых способов оперативного восстановления исправляемых тканевых образований верхней губы.

Использованный способ оценки косметического изъяна верхней губы дает возможность в группе больных с относительно удовлетворительным результатом хейлопластики ограничить проведение корригирующей операции пределами деформированных анатомических образований и ориентирует хирурга на тщательное формирование у них формы дуги Купидона.

Среди обследованных пациентов с врожденной односторонней расщелиной верхней губы неудовлетворительный результат первичной пластики определялся у 108 детей (39,85 ± 2,97%). Достоверно чаще подобный исход имел место у больных с полной (85 наблюдений) и реже (23 наблюдения) — с частичной расщелиной верхней губы.

Вторичная деформация верхней губы у 88 больных определялась в пределах трех тканевых образований (81,48 ± 2,54%). У17 пациентов (15,74 ± 1,84%) послеоперационная деформация локализовалась в области четырех тканевых образований верхней губы. В трех наблюдениях вследствие полного расхождения краев раны деформированными оказались все пять тканевых образований верхней губы (2,78 ± 0,18%).

Проведенные наблюдения показывают, что при наличии у больного с врожденной расщелиной верхней губы неудовлетворительного исхода первичной пластики задаче корригирующего лечения в полной мере отвечает повторная операция, выполненная по одному из известных способов лоскутной хейлопластики.

В группе больных, имеющих неудовлетворительный исход первичного лечения, повторная операция с использованием хейлопластики по способу Теннисона и Милларда выполнена у 102 пациентов. Результат корригирующего лечения был хорошим у 66 пациентов, у 32 больных — удовлетворительным, у 4 детей — относительно удовлетворительным. Неудовлетворительного исхода после повторной операции не определялось ни в одном наблюдении.

Таким образом, неудовлетворительный исход первичной хейлопластики у больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы независимо от степени и характера послеоперационной деформации требовал для своего исправления повторной операции по одному из современных способов лоскутной пластики. В плане корригирующего лечения подобных больных достаточно эффективной являлась хейлопластика по методу Теннисона и Милларда.

Устранение вторичной деформации верхней губы после ранее проведенной хейлопластики являлось одним из первых этапов в программе реабилитации больных с врожденной расщелиной лица, и его выполнение планировалось с 2—3-летнего возраста.

Способ оценки эффективности первичной хейлопластики, по данным ПКИВГ, позволял определять наличие у пациента показаний для корригирующего лечения, даже если эстетическое несоответствие диагностировано в пределах одного тканевого образования верхней губы. Показания для корригирующей операции после первичной хейлопластики имели 91,88 ± 1,66% больных. Данный способ оценки эффективности первичной хейлопластики облегчал задачу планирования корригирующей операции и конкретизации ее характера в зависимости от наличия у больного удовлетворительного, относительно удовлетворительного и неудовлетворительного исходов хейлопластики.

Объем корригирующей операции у больных с удовлетворительным и относительно удовлетворительным результатами первичной хейлопластики ограничивался только границами деформированных тканевых образований. Для коррекции использовали традиционные методы местной пластики. У больных с неудовлетворительным исходом первичного лечения повторное оперативное вмешательство проводилось в полном объеме хейлопластики по способу Теннисона и Милларда. Послеоперационная деформация верхней губы устранена у 249 пациентов, в том числе у 65 больных — с удовлетворительным результатом первичной хейлопластики, у 76 — с относительно удовлетворительным, у 108 детей — с неудовлетворительным исходом. Эффективность корригирующего лечения оценивалась с помощью ПКИВГ, ориентируясь на результаты восстановления отдельных тканевых образований.

Представленные в табл. 10.4 данные свидетельствуют о высокой эффективности проведенного корригирующего лечения, которое обеспечивало заметное увеличение числа хороших результатов и позволило полностью избежать неудовлетворительных исходов.

После устранения вторичной деформации верхней губы число больных с удовлетворительным результатом оставалось на том же уровне, что и до коррекции, но при этом существенно уменьшалась группа больных с относительно удовлетворительным исходом пластики. Данное снижение имело достоверный характер по сравнению с показателем, определяющимся до корригирующего лечения (Р < 0,05).

Таким образом, оценка результата первичной хейлопластики раздельно для каждого тканевого образования верхней губы облегчала задачу определения показании к проведению повторной операции, составления индивидуального плана корригирующего лечения и анализа его эффективности.

Таблица 10.4

Результаты корригирующего лечения больных с послеоперационной деформацией верхней губы.

Такой подход к реабилитации детей с врожденной односторонней расщелиной верхней губы позволил снизить количество неудовлетворительных и существенно увеличить число хороших результатов пластики верхней губы — до 167 случаев (67,06 ± 2,28%) — при сравнительно невысоком показателе удовлетворительного — у 53 пациентов (21,29 ± 1,63%) — и заметном снижении относительно удовлетворительного — у 29 чел. (11,65 ± 1,86%) — исходов корригирующего лечения.