Когнитивно-поведенческая психотерапия С. В. Харитонова

С. В. Харитонов — психиатр, психотерапевт, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник московского НИИ психиатрии Росздрава РФ, член-корреспондент Международной академии наук, член Британского общества когнитивных и поведенческих психотерапевтов. Он является автором руководства по когнитивно-поведенческой психотерапии, в котором предлагает хорошо структурированный процесс психотерапии, позволяющий построить доверительные отношения терапевта с пациентом и сознательно выстроить новые, адаптивные стратегии поведения.

Основываясь на работах известных западных психотерапевтов А. Эллиса, А. Бека, У. Драйдена, Р. МакМаллина и др., С. В. Харитонов рекомендует следующую структуру организации и проведения когнитивно-поведенческой психотерапии (Харитонов С. В., 2009). Некоторые из описанных методов уже обстоятельно представлены нами выше, и мы не будем повторяться. Более детально остановимся на методах и приемах, слабо представленных в русскоязычной литературе.

• 1. АВС-анализ.
• 2. Правдоподобное переформулирование автоматических мыслей, идентифицированных с помощью ABC-схемы. Сама формулировка автоматической мысли часто оказывается источником проблемных реакций. Переформулирование автоматической мысли и последующая проверка адаптивности новой (переформулированной) мысли помогают уменьшить выраженность этих нездоровых реакций. Цель данной техники заключается в поиске более реалистичной формулировки («лозунга»). Мишенью является неадаптивный лозунг (автоматическая мысль В). Техника включает последовательность таких действий:
  • а) правдоподобное и последовательное переформулирование отдельных элементов лозунга; для этого нужно разбить автоматическую мысль на составные смысловые части и работать с каждой из них поочередно;
  • б) проверка правдоподобности нового лозунга; для этого используют шкалу правдоподобности от 0 до 100 баллов;
  • в) оценка изменяемости реакции в связи с применением нового лозунга;
  • г) домашнее задание в виде таблицы с отслеживанием эпизодов появления старого лозунга и замены его на новый.

Хорошо понять суть данной техники помогут выдержки из реальной беседы терапевта с клиентом, содержащиеся в книге С. В. Харитонова (Харитонов С. В., 2009. С. 32 — 35), которые мы приводим ниже.

«Клиент: «Да, я действительно никчемный человек и неудачник!».

Терапевт: «Это окончательный вердикт?».

К.: «По крайней мере — точно про меня».

Т.: «Предлагаю изучить эту формулировку. Действительно ли она так правдоподобна?».

К.: «Конечно, правдоподобна».

Т.: «Начнем с первой части фразы — „я действительно никчемный…“».

К.: «Конечно, никчемный».

Т.: «Я понял, но давайте двигаться по порядку. Для чего в этой фразе слово „действительно“?».

К.: «Потому что это правда».

Т.: «Но если это правда, тогда для чего вам понадобилось подчеркивать это?».

К.: «Чтобы не забываться».

Т.: «Что значит „не забываться“?».

К.: «Ну, чтобы не надеяться, что со мной может произойти чтонибудь хорошее».

Т.: «Предлагаю вам такой пример для сравнения. Представьте, что вы пришли к врачу. Но в коридоре клиники оказались два человека. Один из них говорит „Я врач“, другой говорит: „Я действительно врач“. Какому из них вы больше поверите? Тому, который просто сказал, что он врач, или тому, который подчеркивает, что он действительно врач. Это слово „действительно“ — оно повысит ваше доверие или понизит?».

К.: «Понизит».

Т.: «Но то же самое и с вашей собственной формулировкой мысли. Говоря „действительно“, вы повышаете правдоподобность собственной мысли или понижаете?».

К.: «Хорошо, я понимаю, что слово „действительно“ можно убрать, оно уменьшает доверие к моей мысли».

Т.: «Тогда, если вы хотите, что бы ваша фраза была по-настоящему убедительной, можно сказать: „Я никчемный человек и неудачник“?».

К.: «Да, согласен. Так убедительнее».

Т.: «Продолжим. Что значит «никчемный?».

К.: «Значит, что я ни на что не пригоден».

Т.: «Вообще ни на что?».

К.: «По крайней мере, на многое».

Т.: «То есть существуют дела, на которые вы все же пригодны?».

К.: «Их очень мало».

Т.: «Сколь мало бы их ни было бы, разве правдоподобно говорить, что вы не пригодны ни к чему вовсе? Можно ту же самую мысль сформулировать иначе».

К.: «Ну, я не знаю, как это иначе сказать».

Т.: «Давайте вместе подумаем. Какие варианты могут быть?».

К.: «Например: „Я мало что делаю хорошо“. Подойдет?».

Т.: «А эту оценку „хорошо“ вам кто ставит? Кто подходит к вам и говорит об этом?».

К.: «Я сам так считаю».

Т.: «Тогда правильно будет говорить: „Мне кажется, что многие дела я делаю меньше, чем на четверку“?».

К.: «Как-то уж очень оптимистично получилось».

Т.: «Поправьте, чтобы получилось точнее».

К.: «Многие дела я делаю на „двойку“».

Т.:"И…".

К.: «Что „и…“?».

Т.: «Вы забыли указать, что это вы себе ставите такую оценку».

К.: «Ну тогда — за многие дела я ставлю себе „двойку“».

Т.: «Хорошо. Эта часть формулировки теперь выглядит правдоподобно?».

К.: «Да, вполне».

Т.: «Сравним ее с изначальной фразой — „Я действительно никчемный человек“. Что правдоподобнее и ближе к реальности? Какой формулировке и сколько баллов правдоподобности Вы дадите? Предлагаю измерять шкалой от 0 до 100 баллов. Притом 0 баллов — вообще не верите, а 100 баллов — абсолютно доверяете».

К.: ««3а многие дела я ставлю себе «двойку» тянет на 80 баллов, а старый лозунг — где-то на 60».

Т.: «Теперь финал вашей изначальной формулировки — про неудачника. В данном слове заключена мысль об удаче и везении?».

К.: «Да, мне действительно не везет».

Т.: «Что значит „не везет“?».

К.: «Я все время сталкиваюсь со сложными проблемами. Все люди — как люди, а мне если переезжать на новую квартиру, то обязательно сломается машина по дороге. Если устраиваться на работу, то начальник попадется какой-нибудь странный».

Т.: «То есть, что правдоподобнее: вы неудачник или у вас постоянно сложные проблемы?».

К.: «Так и то, и то — правда».

Т.: «Но слово „неудачник“ предполагает некую упущенную удачу, а вам, как вы сказали, вообще не стоит на что-либо надеется».

К.: «Ну, тогда правильнее, что у меня много сложных проблем».

Т.: «Вы какую фразу выбираете: „У меня много сложных проблем“ или у вас „постоянно сложные проблемы“?».

К.: «Много, конечно».

Т.: «То есть не постоянно? Бывают и простые проблемы?».

К.: «Конечно, не постоянно, но почти всегда».

Т.: «Хорошо, объединим всю формулировку. Получается: „За многие дела я ставлю себе „двойку“, и они, эти дела, сложные“?».

К.: «Да. Точно».

Т.: «А правильно говорить, что: «У меня много сложных дел, за решение которых я ставлю себе «двойку»?».

К.: «Тоже верно».

Т.: «Эта формулировка говорит о ваших делах или о вашем отношении к себе? Ведь „двойки“ вы себе сами выставляете».

К.: «Но дела действительно сложные, и решаю я их плохо».

Т.: «Это „плохо“ вы себе ставите или кто-то другой?».

К.: «Я, конечно».

Т.: «Тогда эта формулировка говорит о ваших делах или о вашем отношении к себе? Ведь „двойки“ вы себе сами выставляете?».

К.: «Да, сам».

Т.: «Тогда в чем ваша проблема: что вы неудачник или что вы себе ставите „двойки“ за решение сложных дел?».

К.: «Нуда. „Двойки“».

Т.: «Скажите, когда вы говорили себе: «Я действительно никчемный человек и неудачник», у вас возникало сильное чувство обиды, а если вы себе скажете: «У меня много сложных дел, за решение которых я ставлю себе «двойку», тогда что за чувства могут у вас быть?».

К.: «Не знаю, досада какая-то».

Т.: «С досадой легче справится, чем с обидой?».

К.: «Да, легче».

На следующей встрече клиент осознал, что испытывает не досаду, а гнев, управление которым и стало дальнейшим предметом психотерапии.

• 3. Поиск альтернатив. Эта техника подразумевает не поиск какой-то определенной альтернативы, а стимулирование у клиента поисковой активности, которая позволяет абстрагироваться от текущего неадаптивного способа поведения и восприятия реальности и может увеличить репертуар поведенческих стратегий клиента. Алгоритм техники такой:
  • а) обоснованное предложение альтернатив — инициатива лежит на терапевте; оценив текущую ситуацию, он предлагает возможное развитие ситуационного сценария, при этом важна обоснованность предложений;
  • б) детализация представлений об альтернативах и стимулирование клиента к самостоятельной детализации и проработке представлений об альтернативных способах поведения; для преодоления ригидности клиента терапевту следует обращать его внимание на выгоды других, новых способов поведения. И здесь вновь для иллюстрации приведем выдержки сессии, проведенной С. В. Харитоновым (Харитонов С. В., 2009. С. 37—39).

Клиентка: «Я не могу быть счастлива без мужа!».

Терапевт: «Почему?».

К.: «Потому что не знаю, как жить без него. Он ведь все делал и все решал в нашей семье. Я ничего сама не могу».

Т.: «Понятно, что он все решал. Но как это может быть связано с тем, что вы ничего без него не можете. Как вы это узнали?».

К.: «Не знаю, я так чувствую» (плачет).

Т.: «Что это за чувство?».

К.: «Тоска и безысходность» (плачет).

Т.: «Вы ничего не можете и тоскуете оттого, что вы такая?».

К.: «Нет, я тоскую по нему».

Т.: «Ваши чувства относительно мужа понятны. Но мы сейчас говорим о ваших способностях. Каковы они?».

К.: «Не знаю даже. Я ведь действительно ничего сама не делала».

Т.: «А вам всегда нравилось, что вы ничего не делали?».

К.: «Нет, конечно. Все-таки, я что-то делала сама».

Т.: «Что, например?».

К.: «Я сама нашла свою работу».

Т.: «Это все?».

К.: «Да» (плачет).

Т.: «Скажите, из вашего разрыва с мужем (А в ABC-схеме) следует единственный вывод, что вы будете несчастливы без него? Какие-то еще последствия возможны?».

К.: «Раз я буду несчастлива — значит, все будет плохо и жить не стоит».

Т.: «Подождите, этот вывод вы делаете из своей мысли, что вы будете несчастливы. Мы говорим не о выводах и последствиях из этой мысли, а о том, какие еще могут быть последствия разрыва отношений».

К.: «Не знаю. Я не понимаю» (плачет).

Т.: «Кроме того, что вы будете несчастливой, ведь вы будете еще и свободной для других мужчин. Так?».

К.: «Кому я нужна? Мне уже 35 лет».

Т.: «А вы исследовали этот вопрос и обращали внимание, будучи замужем, смотрят на вас другие мужчины или нет?».

К.: «Нет, конечно. Я только его любила».

Т.: «То есть, насколько вы можете быть привлекательны для других мужчин, вам неизвестно?».

К.: «Я не хочу быть ни для кого привлекательной. Я хочу, чтобы он вернулся».

Т.: «Какие у вас есть основания считать, что он может вернуться? Ведь он сам ушел от вас и, насколько я понял, у него есть другая женщина».

К.: «Подскажите мне, как его вернуть? Что я должна сделать?».

Т.: «А зачем вы хотите его вернуть?».

К.: «Я буду с ним счастлива и его любить буду».

Т.: «Но вы же уже были с ним…».

К.: «Я исправлюсь и не буду больше ругаться с ним».

Т.: «Что мешало сделать это раньше?».

К.: «Мне казалось, что он мало беспокоится о семье, вот я и ругалась».

Т.: «О семье — значит, о вас?».

К.: «Я ребенка хотела».

Т.: «И что помешало родить ребенка?».

К.: «Я была не уверена в том, что он сможет нас обеспечить всем необходимым, когда я выйду в декретный отпуск».

Т.: «А что, сейчас эта уверенность появилась?».

К.: «Нет».

Т.: «Так кто вам нужен — муж, который, по вашему мнению, не сможет вас с ребенком обеспечивать, или ребенок?».

К.: «Мне просто нормальную семью хочется».

Т.: «А с ним у вас была нормальная семья? Притом, что вы боялись рожать ребенка?».

К.: «Нет. Но я могу постараться».

Т.: «Постараться что?».

К.: «Не знаю что…» (плачет).

Т.: «Вы можете постараться вернуть мужа, с которым вы опасаетесь рожать ребенка, родить ребенка без мужа, или создать новую семью? В чем вы готовы стараться и прикладывать усилия?».

К.: «Не знаю» (плачет).

Т.: «Давайте взвесим плюсы и минусы каждого из способов».

К.: «Давайте. Как это сделать?».

Т.: «Но прежде скажите, вам действительно важно рассмотреть другие способы? Если да, то почему?».

К.: «Да важно, конечно. Потому что он не вернется» (плачет).

• 4. Исследование выгод и издержек от применения определенного лозунга. Эта техника помогает клиенту прийти к взвешенной прагматической оценке своего лозунга. Алгоритм:
  • а) поиск дилемм и их формулирование; в качестве дилемм могут выступать альтернативные мысли, более перспективные и малоизвестные;
  • б) предоставление клиенту информации о предлагаемом способе взвешивания и обсуждение данного способа с оценкой его надежности и в сравнении со способами, которыми обычно пользуется клиент (оценивается как можно больше возможных последствий того или иного решения, и каждая категория оценки оценивается в баллах от 0 до 100);
  • в) заполнение таблицы выгод и потерь;
  • г) разработка способов минимизации потерь и затрат.
• 5. Управление силой верований. Терапевт демонстрирует клиенту, что его верования могут меняться. Он предоставляет наглядные свидетельства того, что его доверие к лозунгу не является стабильной величиной, а может меняться в зависимости от того, какие мысли приходят в голову. Для этого следует акцентировать внимание пациентов на исследовании вопросов:
  • — Бывает ли время, когда вы верите этой мысли с меньшей убежденностью?";
  • — Что происходит, когда вы верите этой отрицательной мысли меньше?";
  • — Если ваша мысль казалась верной в одно время, то как вы делаете вывод, что эта мысль становится менее верной в другое время (в другой ситуации)?"
• 6. Сетевой анализ. Эта техника строится на положении о том, что наши представления имеют иерархическую организацию. У каждого лозунга есть несколько более глубоких подлозунгов, с каждым из которых нужно работать отдельно. Например, автоматическая мысль клиентки «Без мужа я не могу быть счастливой» может иметь подлозунги: «Я плохая жена», «Я неинтересна мужчинам», «Я, как и моя мать, буду одинока».
• 7. Реатрибуция. Терапевт помогает клиенту изменить акценты восприятия разных элементов события или ситуации, в результате меняется вывод клиента о событии.
• 8. Градиентные изменения. Идея техники состоит в том, что проблемное переживание не всегда возможно изменить, но всегда возможно изменить чувствительность к этому состоянию («С»). Эта техника известна как систематическая десенсибилизация.
• 9. Когнитивный синтез. Смысл его заключается в формировании новых адаптивных представлений и последующем их поведенческом закреплении. Там, где до терапии были неадаптивные мысли, может возникнуть пустое пространство, которое имеет смысл заполнить новыми адаптивными представлениями. Алгоритм:
  • — идентифицировать актуальное пустое пространство;
  • — предоставить пациенту свидетельства пустоты;
  • — предложить ведение дневника атрибуции;
  • — исследовать возможности пациента по заполнению дневника.
• 10. Когнитивная модификация через поведенческие изменения. За счет поведенческого опыта, практики складываются новые автоматические мысли. Терапевт и клиент составляют реалистичные критерии оценки, по которым можно судить, подтверждается ли старый лозунг. Затем клиент производит сбор данных и заполняет таблицу, как будто это настоящее научное исследование. Полученные «полевые» данные обсуждаются на сессии, и формулируется взвешенный вывод. Этот метод может быть отнесен к разновидности поведенческого эксперимента.
• 11. Погружение в роль. Техника удобна для развития новых способов поведения. Клиент погружается в сущность психологических черт, носителем которых выступает некий персонаж. Персонаж выбирается совместно психологом и клиентом, он должен быть известен им обоим. Клиент постепенно и плавно вживается во внешние проявления персонажа и анализирует его внутренние стратегии.

Вопросы для повторения материала

• 1. Какие методы когнитивно-поведенческой психотерапии, описанные С. В. Харитоновым, вы знаете? Расскажите о каждом из них.
• 2. Какие из этих методов можно отнести к когнитивным, а какие — к поведенческим?
• 3. Какие из этих методов известны под другими названиями, и каковы эти названия?

Практические задания

• 1. Разделившись на пары, определите автоматические мысли друг друга в проблемной ситуации. Затем осуществите их правдоподобное переформулирование.
• 2. Разделившись на пары, в ситуации «клиент и психолог» соберите информацию об актуальной проблеме «клиента». Вместе с «клиентом» составьте таблицу выгод и потерь для его актуальной жизненной ситуации.
• 3. Осуществите технику поиска альтернатив в контексте выявленной проблемы «клиента».
• 4. Вернувшись к автоматической мысли «клиента», составьте таблицу выгод и потерь от использования им старого «лозунга». Затем совместно с «клиентом» разработайте способы минимизации потерь и затрат.
• 5. Примените техники погружение в роль и когнитивная модификация через поведенческие изменения.

1. Харитонов С. В. Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии. — М.: Психотерапия, 2009.