Расстройства секреторной функции желудка

Секреторные нарушения функции желудка обыкновенно идут параллельно и сочетаются с моторными его расстройствами. Однако для большей простоты изложения мы рассматриваем их отдельно. Аномалии желудочной секреции могут итти в сторону как количественного, так и качественного ее изменения. В отношении патологии качественных изменений желудочной секреции до самого последнего времени наблюдается расхождение взглядов среди ученых. По мнению физиологов (Павлов), концентрация соляной кислоты в желудочном соке есть величина постоянная, т. е. процент выделяющейся соляной кислоты всегда одинаков (изохлоргидрия), вариации же степени кислотности и величины концентрации зависят лишь от скорости секреции или ее амплитуды, а также от секреции слизи и состояния двигательного механизма желудка. Согласно этому взгляду, понятия гиперхлоргидрия (усиление выделения соляной кислоты) и гиперхилия, или supersecretio (увеличенное выделение всего желудочного сока), суть понятия равнозначащие. Не оспаривая правильности указанного взгляда физиологов, мы должны, однако, указать, что клинически мы наблюдаем нередко случаи настоящей гиперхлоргидрии, когда под влиянием повышенной раздражимости нервной системы имеется повышение концентрации соляной кислоты в желудочном соке. Гиперхлоргидрия может быть желудочным симптомом, следствием повышенной раздражимости секреторного аппарата желудка, а также симптомом общей возбудимости вегетативной нервной системы. Причиной ее является как раздражение, действующее местно на слизистую оболочку желудка в виде обильной, острой, неправильной еды (алкоголь, большое количество мяса), так и повышенная возбудимость нервной системы и ее отдельных участков. Кислотность желудочного содержимого в этих случаях может быть выше 100 единиц.

С другой стороны, часто наблюдается и такое состояние, когда увеличение кислотности идет и за счет увеличения количества отделяющейся соляной кислоты, и за счет увеличения всего желудочного секрета. Это состояние называется superaciditas, или hyperaciditas. Клинически оба состояния качественного нарушения желудочной секреции протекают одинаково, иногда эти аномалии не дают симптомов и протекают скрытно. В большинстве же случаев superaciditas проявляется особым симптомокомплексом, который в последнее время получил название ацидизма. У больного периодически возникают приступы кислой диспепсии, которая выражается появлением чувства тяжести и полноты в подложечной области через два-три часа после еды, очень неприятной изжогой и отрыжкой с ощущением кислоты во рту, оскоминой на зубах и слюнотечением. Приступ исчезает после приема соды или после отрыжки и послабления.

Наблюдаются случаи и обратного качественного нарушения солянокислой секреции в сторону ее понижения, именно гипохлоргидрия и subaciditas и anaciditas, когда отделяется желудочный сок с пониженной концентрацией соляной кислоты. Это состояние встречается при анемиях, истощающих болезнях, инфекциях и поражениях нервной системы. Следует указать, что качественные нарушения желудочной (солянокислой) секреции — как повышение, так и понижение — наблюдаются как при органических страданиях желудка (например, superaciditas при язве, anaciditas при раке, оба состояния при гастритах), так и при неврозах желудка без анатомического субстрата.

Еще большее значение имеют количественные нарушения желудочной секреции: гиперхилия (supersecretio, hypersecretio), а также ахилия и гипохилия (asecretio, subsecretio). Из физиологического очерка известно, что секреция желудочных желез есть функция не постоянная, а периодическая. Желудочный сок не выделяется постоянно, как моча почками, а только в ответ на действие раздражителя.

При гиперхилии и суперсекреции наблюдаются следующие виды аномалий:

• 1. Пищеварительная гиперхилия (supersecretio digestiva) — такое состояние, когда под влиянием пищевого раздражителя (обычной еды) секреция продолжается дольше и в большем количестве, чем требуется в норме для данного количества и качества пищи. Подобная аномалия иногда не дает никаких симптомов, в некоторых же случаях имеют место вышеуказанные симптомы ацидизма (кислой диспепсии): тяжесть, полнота подложечкой, кислая отрыжка, изжога. В происхождений этого синдрома имеет значение чрезмерная раздражимость вегетативной нервной системы, и наблюдается он у нервных людей, переедающих и особенно злоупотребляющих острыми и пряными блюдами (гастриты и неврозы желудка).
• 2. Периодическая гиперхилия, при которой наблюдается периодически наступающее чрезмерное отделение желудочного сока без влияния пищевого раздражителя, причем периоды наступают нерегулярно и длятся обычно не более суток. Эта аномалия наблюдается при различных состояниях. При язве желудка, например, нередко можно видеть подобные периодически наступающие приливы чрезмерной желудочной секреции, которыми и объясняются периодически наступающие обострения болей.

Наиболее выражена периодическая гиперхилия при спинной сухотке; при ней она является постоянным симптомом так называемых табетических желудочных кризов. Последние выражаются в виде приступов внезапно наступающих сильных, судорожных болей в области желудка, сопровождающихся тянущими, мучительными, неукротимыми рвотами (гиперкинез): сначала появляется рвота пищевыми массами, а затем кислым желудочным соком со слизью и желчью и обильным слюнотечением. Этот сензорно-двигательно-секреторный синдром проходит так же быстро и неожиданно, как и наступает, причем в промежутках между приступами секреторная функция желудка отклонений от нормы не дает. Во время приступа щелочи не помогают, лучше всего действуют морфин и атропин. С морфином нужно быть осторожным, потому что у табетиков при частых кризах легко развивается привычка к нему. Периодическая гиперхилия наблюдается при особом симптомокомплексе — gastroxynsis Россбаха, когда наблюдаются одновременно приступы мигрени, головокружения и гиперсекреции. К этому синдрому, повидимому, относится старинное понятие vertigo е stomacho laeso: головокружение от больного желудка.

3. Постоянная гиперхилия (supersecretio continua), желудочная течь, или тастросукоррея (синдром Рейхмана) — последний, наиболее выраженный этап гиперхилии. Секреция при этом настолько глубоко нарушена, что желудочный сок выделяется постоянно и в обильном количестве без всякого раздражителя; натощак мы получаем большое количество, иногда до 1 л, активного желудочного сока. При рейхмановском синдроме наблюдаются изжога и резкие боли в подложечной области, наступающие по вечерам в результате пилороспазма; к утру после приема пищи припадок стихает. Рейхмановский синдром рассматривают как секреторный невроз желудка, но очень часто он является прелюдией к язве желудка или двенадцатиперстной кишки или даже входит как симптом в клиническую картину язвенной болезни, причем язва является тем постоянным раздражителем, которой постоянно возбуждает секрецию. Во всяком случае нельзя отрицать при этой аномалии наличия глубокого расстройства вегетативной иннервации желудка. Ввиду частого совпадения этого синдрома с язвой желудка лечение правильнее всего рекомендовать такое, как и при язве желудка; запрещаются крепкие мясные супы, рекомендуются густое молоко, масло, жидкие яйца, при болях — тепло на живот. Назначаются атропин (Atropini sulfurici 0,001 под кожу), щелочи (жженая магнезия, сода).

Ахилия желудочная и гипохилия являются состоянием, когда желудочные железы либо не выделяют сока, либо выделяют малое его количество. Общая кислотность понижена, а свободная соляная кислота обыкновенно отсутствует. Эта аномалия может быть или результатом анатомического повреждения пепсиновых желез, их атрофии (анадении), или же следствием функционального нарушения того нервного прибора, который регулирует секреторную функцию желудка — функциональная, или простая, ахилия. При изучении этого синдрома прежде всего надо решить вопрос о том, какой процесс перед нами: анатомический или функциональный. Для выявления желудочной секреции пользуются фракционным методом исследования с применением завтраков: овощного, рыбного или мясного бульона, кофеинового, алкогольного. При гипохилиях вяло работающие железы от таких раздражителей дают большое количество секрета. В последнее время для выявления секреции пользуются подкожными впрыскиваниями гистамина (0,0005) или адреналина (0,001), которые при функциональной ахилии дают секреторный эффект при той или другой пробной еде. Изучению состояния желудочной секреции много помогает метод хромоскопии. В мышцы ягодичной области вводятся натощак 4 см³ 1% водного раствора нейтральрота. Нормальный желудок выделяет краску через 15 минут с желудочным соком. При повышенной секреции соляной кислоты выделение нейтральрота происходит скорее нормы, например, через 8 минут, при пониженной — замедленно, через 25—45 минут, при полной ахилии (анадении) нейтральрот вовсе не выделяется. Таким образом, применяя комбинированный метод — хромоскопию, тонкий зонд с кофеиновым завтраком и подкожное введение гистамина, — можно более точно установить кривые секреции и даже установить, как думали некоторые клиницисты, ее различные типы (нормальный, астенический, инертный). Во всяком случае можно решить вопрос, имеем ли мы дело с атрофией (анаденией), т. е. гибелью желез, или с процессом функциональным, или, наконец, с неполной атрофией.

Второй вопрос, который возникает перед нами при изучении этого синдрома, заключается в исключении ахилии сочетанной или вторичной. Дело в том, что очень часто ахилия сочетается с другими общими болезнями, которые действуют на организм ослабляющим образом. Прежде всего угнетение желудочной секреции свойственно пожилому возрасту. Затем очень часто сочетаются ахилии и анемические состояния, особенно бирмеровская (пернициозная) анемия. Сочетание бирмеровской анемии и ахилии настолько постоянно, что можно сказать, что без ахилии нельзя ставить диагноза бирмеровской анемии, так как практически в 100% случаев последней наблюдается отсутствие желудочной секреции. Необходимо отметить, что при наступлении ремиссии, даже тогда, когда периодически — либо без лечения, либо под влиянием печеночной диэты — наступает улучшение крови и общего состояния больного и он возвращается к обычному режиму, ахилия все же не исчезает, — она остается постоянной и не покидает больного до конца жизни. Нередко ахилия появляется в результате длительных инфекционных и истощающих организм болезней (туберкулез, болезни почек). Указывают, что часто ахилия протекает одновременно с желчнокаменной болезнью и другими заболеваниями печени. Особый интерес представляет вопрос об ахилии и раке. Ахилия наблюдается при раке отдаленных от желудка органов, как результат общего истощения (кахексии), при раке самого желудка, когда она стоит в связи с сопутствующим раку атрофическим гастритом. Кардинальным вопросом в клинической картине тех синдромов, при которых встречается ахилия, является вопрос о злокачественности или доброкачественности процесса. За раковую ахилию будет говорить ухудшающееся течение болезни и наличие других несомненных признаков рака: прощупываемая опухоль, постоянное выделение крови в кале, рентгеновская картина (дефект наполнения).

Первичные самостоятельные ахилии наблюдаются в двух формах: либо это атрофическая стадия хронического гастрита с анаденией, либо это простая функциональная ахилия, при которой торможение секреции является результатом расстройства иннервации при анатомической целости железистого аппарата. В происхождении атрофического гастрита играют роль разнообразные внешние факторы, преимущественно неправильное питание, обильная, острая, раздражающая пища, закуски, алкоголь и пр. Обычно атрофический гастрит является последним этапом на длинном пути хронического гастрита, который сначала может иметь гиперпептическую стадию. Простая функциональная ахилия наблюдается нередко у невропатов с раздражительной и неустойчивой нервной системой. Нужно иметь в виду, что однократное исследование желудочного содержимого не дает права вынести окончательное суждение о состоянии желудочной секреции. Повторное исследование при функциональных аномалиях может дать нормальные или повышенные цифры кислотности. Такое состояние колебания секреции в ту или другую сторону получило название гетерохилии.

Клинически очень часто ахилия не обнаруживается никакими симптомами. При том условии, если моторная функция желудка нормальна, — а она в большинстве случаев ахилии бывает повышена, — и если поджелудочная железа не затронута, — пищеварение не нарушается. Известно, что поджелудочная железа доставляет достаточно могущественные ферменты для переваривания белков, жиров и углеводов. Только соединительная и, в частности, эластическая ткани лучше перевариваются пепсином. Поэтому иногда даже и без исследования желудочного сока можно поставить диагноз ахилии путем анализа испражнений, в том случае если в них находятся обрывки непереваренных соединительнотканных волокон. Желудочное содержимое при ахилии после пробного завтрака имеет характерный вид: его количество меньше, чем в норме (ввиду повышения моторной функции желудка, иногда даже через 40 минут после пробного завтрака желудок бывает пуст). Куски непереваренного хлеба покрыты слюной и слизью. При атрофических гастритах общая кислотность бывает больше 20—15, свободная соляная кислота отсутствует, пепсина выделяется меньше, или он отсутствует полностью, иногда определяется связанная соляная кислота, налицо большая примесь слизи. При простой функциональной ахилии слизи нет, общая кислотность не более 6—4, свободной и связанной соляной кислоты нет. Слизистая оболочка желудка у ахиликов отличается легкой ранимостью, и часто при зондировании извлекаются ее обрывки. Декомпенсация выражается появлением диспептических явлений: отрыжки, изжоги, а главное гастрогенные поносы вследствие рано наступающего раздражения кишечника непереваренной пищей и устранения антисептического влияния соляной кислоты. Таким образом, при гиперхилии чаще наблюдаются запоры, а при ахилии — поносы. Необходимо обращать внимание на состояние всего пищеварительного тракта, а не рассматривать описанные секреторные аномалии изолированно. Мы уже указывали, что при всех этих расстройствах страдает не только желудок в целом, но и другие соседние части пищеварительной. трубки, а также весь организм.

Параллельно с нарушением секреторной функции страдает и двигательный аппарат желудка. Так, при гиперхилиях часто происходит задержка опорожнения вследствие пилороспазма, желудок часто гипертоничен; при ахилиях, наоборот, желудок чаще всего очень быстро опорожняется. Бывают, впрочем, и исключения, например, при раковой ахилии в желудке обыкновенно обнаруживают застой.

Нужно иметь в виду изменение цифр кислотности, вследствие увеличения слизевой функции желудка и транссудации через стенку желудка воды. При этом может наступить гастрогидроррея, т. е. обильное выделение водянистой жидкости, не содержащей ни соляной кислоты, ни ферментов, или гастромиксоррея, т. е. чрезмерное выделение слизи слизистой оболочкой желудка натощак. Последняя может быть постоянной при хронических гастритах и иногда сочетается с описанной выше гастросукорреей, или периодической при заболеваниях спинного мозга (спинная сухотка), при фарингитах и ринитах, вследствие раздражения желудка большим количеством секрета, или как результат нервно-вазомоторных влияний. Уменьшение секреции слизи также может дать повод к развитию желудочной диспепсии.

Расстройства моторной и секреторной функций желудка можно представить схематически в следующем виде:

Двигательные расстройства желудка

I. Расстройства перистолы или функции дна желудка

А. Атония (частое сочетание с гастроптозом) при общей астении и истощении после инфекционных болезней.

Б. Гипертония и спазм (при язве желудка, гиперхилиях).

П. Расстройства перистальтики, или функции привратниковой части

A. Ослабление или повышение перистальтики

Б. Нарушение функции привратника

• 1. Спазм привратника.
• 2. Стеноз привратника (рак, рубец после язвы) (компенсированный, декомпенсированный).

B. Нарушение времени опорожнения желудка.

Секреторные расстройства желудка

I. Количественные

A. Гиперхилия

• 1. Пищеварительная гиперхилия (supersecretio digestiva).
• 2. Периодическая гиперхилия (при язве желудка, табетических кризах, gastroxynsis).
• 3. Постоянная гиперхилия (gastrosuccorrhoea, supersecretio continua, при язве желудка, рейхмановском синдроме, гастритах).

Б. Ахилия и гипохилия.

• 1. Анатомическая вследствие атрофии желез (анадении).
• 2. Функциональная, или простая, вследствие расстройства иннервации. Вторичная или сочетающаяся с другими болезнями (пожилой возраст, бирмеровская анемия, истощающие болезни, хронические инфекционные болезни, рак желудка и отдаленных органов).

B. Первичные или самостоятельные гастриты.

Г. Гетерохилия.

II. Качественные

А. Гиперхлоргидрия (увеличение концентрации соляной кислоты). Superaciditas или hyperaciditas (увеличение количества соляной кислоты и количества всего секрета, гастриты, неврозы желудка, ацидизм).

Б. Гипохлоргидрия (уменьшение концентрации соляной кислоты) (subaciditas).

• 1. G-astromyxorrhea
• 2. Gastrohydrorrhea
• 3. Amyxorrhea

Вышеописанные расстройства функций желудка редко наблюдаются изолированно; обычно они входят в качестве признаков как органических заболеваний желудка, каковы язвы, рак и гастриты, так и функциональных расстройств, к которым относятся так называемые желудочные неврозы.