Желчнокаменная болезнь. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Cholelithiasis

Желчнокаменная болезнь — это заболевание, в основе которого лежит присутствие, главным образом в желчном пузыре и в желчных протоках, особых образований, получивших название желчных камней. Нужно иметь в виду, что желчнокаменная болезнь в огромном большинстве случаев протекает скрыто; желчные камни могут находиться в желчных путях и не давать никаких симптомов. По германской статистике в 7% всех вскрытий находят желчные камни без всяких клинических на них указаний. Для проявления клинической картины нужны особые обстоятельства, которые в настоящее время достаточно изучены и сводятся к трем моментам: 1) активное состояние камней — их миграция или движение, 2) инфекция и 3) застой желчи.

Состав и структура желчных камней.

Желчные камни не все одинакового вида; они отличаются между собой по величине, цвету, форме и внутреннему строению. Величина их колеблется от песчинки до куриного яйца; большие камни весят от 25 до 30 г; описан камень, весивший 48 г. Число камней бывает различно: от одного до многих тысяч. Наибольшая цифра камней, найденных на операции, — 14 000. Наиболее объемистыми бывают одиночные, солитарные камни (монолиты), причем они обыкновенно отражают форму того органа, в котором сидят; так, пузырные камни обыкновенно имеют круглую, овоидную форму, камни ductus choledochi напоминают конец сигары, а камни внутрипеченочных ходов могут быть ветвистыми. Очень часто встречаются в желчном пузыре многочисленные, разнообразной формы фасетированные камни. Полагали, что образование фасеток зависит от давления камней друг на друга, когда они были еще более мягки. В происхождении этих камней влияние инфекции считается непременным. Далее в известном проценте оперированных случаев (5,6%) встречаются черные, пигментные камни; их чаще находят внутри печени, в желчных путях, иногда и в желчном пузыре; они бывают твердые, колючие и ветвистой формы. Наконец, наряду с твердыми камнями, в пузыре и протоках находят желтоватобелый песок и даже маркую кашицеобразную массу; последнюю обнаруживают особенно часто при наличии инфекции значительной вирулентности. Можно наблюдать камни, развивающиеся в слизистой и даже подслизистой желчного пузыря. Цвет камней необыкновенно разнообразен: белый, серый, желтый, бурый и почти черный. Консистенция камней может быть твердой и хрупкой или, реже, воскоподобной. В последнее время структура камней, добытых на операциях, подвергалась тщательному исследованию, изучались, так сказать, и химия, и минералогия камней. При всем внешнем разнообразии камней в строении их можно заметить общие черты: при распиле камня мы наблюдаем ядро той или иной структуры, оболочку или тело — гомогенное или с исчерченностью, то радиарной, то концентрической; иногда еще можно различить корковый слой, в свою очередь или гомогенный, или исчерченный. Таким образом, у большинства желчных камней мы наблюдаем определенную организацию, и на их распиле, как говорит Шоффар, написана их история. Материалом для образования желчных камней служат органические и неорганические вещества. Главнейшими составными частями являются холестерин, пигменты (билирубин и его высшие ступени окисления) и соли извести. Все эти вещества могут комбинироваться в различных пропорциях; из органических веществ в них содержится особое коллоидное вещество белковой природы, образующее остов камня, а из неорганических, помимо солей извести (углекислой и фосфорнокислой), в желчных камнях (пигментных) химики находили железо, медь, магний, алюминий и серу. Для практических целей достаточно различать на основании химического состава три вида камней: холестериновые, пигментные и смешанные камни.

1. Холестериновый, радиарный камень состоит почти исключительно (до 98%) из холестерина; он белого, иногда слегка желтоватого цвета, круглой или овальной формы, величиной от горошины до крупной вишни. Эти камни отличаются легкостью, плавают в воде, горят ярким пламенем, чем отличаются от других сростков. В свежем состоянии, только что вынутые при операции, холестериновые камни имеют гладкую поверхность, но при высыхании они быстро теряют блеск и гладкость и становятся шереховатыми и зернистыми.

На разрезе периферия камня имеет грубую, радиарную исчерченность, холестерин здесь выкристаллизован в виде перекладин, расположенных радиарно. Холестериновые радиарные камни обыкновенно единичны и встречаются только в желчном пузыре. 2. Чистые пигментные камни нужно различать двух видов: а) наблюдающиеся при желчнокаменной болезни и б) при гемолитической желтухе. Первые особенно часто встречаются у травоядных животных (коров), быть может, вследствие характера их питания. Последним обстоятельством следует объяснить и то, что пигментные камни чаще наблюдаются у японцев, которые, как известно, мало питаются жиром и мясом, а больше вегетарианскими блюдами. Эти чистые пигментные камни обыкновенно небольшой величины от рисового зерна до горошины, вынутые на операции — они черного цвета, на воздухе зеленеющие, излом их напоминает графит. Они тяжелее воды. Строение этих камней совершенно гомогенно, без исчерченности и слоистости. Химически они состоят преимущественно из желчных пигментов, но содержат некоторое количество желчных солей, извести и холестерина. Эти камни обыкновенно множественны, они встречаются в желчных ходах и в желчном пузыре. Гемолитические пигментные камни — маленькие образования черного цвета с металлическим блеском, тонут в воде, они содержат 60% билирубиновой извести и немного холестерина и желчных солей. 3. Смешанные камни, холестерино-пигментно-известковые, множественные, фасетироваиные встречаются десятками, сотнями, даже тысячами. Это самые обычные, самые распространенные камни. По одинаковой величине и окраске целого ряда таких камней видно, что они образуются целыми поколениями зараз, что служит доказательством общих для камней каждого поколения условий происхождения. Цвет их самый разнообразный: беловатый, сероватый, бурый, зеленый. Величина этих ка ней колеблется от горошины до лесного ореха. Форма фасетированных камней многоугольная или многогранная, с плоскими или слегка вогнутыми поверхностями. Иногда встречаются камни, похожие на малину или, вернее, на тутовую ягоду. На разрезе можно ясно видеть слоистое строение с центральным ядром, представляющим собой мягкую, черную субстанцию, состоящую из холестерина.

В более старых камнях имеется центральная полость широкой звездообразной формы. Камни эти обычно встречаются в пузыре, реже в пузырном и желчном протоках, когда они переносятся туда из пузыря. В центре смешанных камней иногда находят обрывки эпителия, инородные тела (игла, сгусток крови, засохшая аскарида, косточка сливы и пр.), вокруг которых наслаиваются выпадающие из желчи конкременты.

Этиология. Желчнокаменная болезнь, как показывают ежедневные клинические наблюдения и факты, констатируемые на аутопсиях, широко распространена. Желчнокаменная болезнь встречается во всех широтах; холодный и влажный климат предрасполагает к этой болезни; чаще она наблюдается в умеренных областях, чем в жарких странах, что зависит, по всей вероятности, от различных условий питания. Из предрасполагающих причин весьма важное значение имеют возраст и пол. По вопросу о возрасте наши сведения лишь приблизительны, так как начало желчнокаменной болезни не совпадает с ее первым проявлением (первым приступом колики). «Клинический возраст не есть возраст патогенетический», — говорит Шоффар; часто первый приступ наступает у субъектов, носящих в своих желчных путях камни в течение многих лет. В детском возрасте желчные камни встречаются редко, хотя бывают случаи врожденного холелитиаза. Болезнь чаще всего проявляется в возрасте от 30 до 55 лет. В дальнейшем с каждым десятилетием частота желчнокаменной болезни увеличивается, и у женщин 70-летнего возраста камни встречаются у каждого третьего лица (Кер). Первый приступ болезни у женщин наступает несколько раньше, чем у мужчин. Шоффар указывает на среднюю цифру: у женщин — 37 лет, а у мужчин 42У₂ года. Что касается пола, то статистики многих стран указывают на преимущественное заболевание женщин (в 4—5 раз). Беременность, несомненно, различным образом увеличивает предрасположение к желчнокаменной болезни: она механически затрудняет опорожнение желчных путей и способствует застою желчи; под влиянием токсикоза беременности ослабевает функциональная способность печеночной клетки; наконец, Григо, Шоффар и другие указывают на гиперхолестеринемию, констатированную ими при беременности и влияющую на развитие желчнокаменной болезни. Среди других предрасполагающих причин надо указать на наследственность, причем нужно различать прямую передачу болезни и передачу известного диатеза. Прямая передача наблюдается сравнительно не так часто. Шоффар на своем материале (161 случай) в одной трети случаев нашел указания в наследственности своих больных на туже болезнь, причем чаще она передавалась по женской линии. Что касается непрямой передачи диатеза, то желчнокаменная болезнь нередко наблюдается совместно с ожирением, подагрой, мочевым песком, печеночными камнями, артериосклерозом с гипертонией, диабетом, т. е. с теми многочисленными состояниями, при которых констатируется гиперхолестеринемия и которые входят в картину так называемого «артритизма». Этому особому нарушению химизма тканей (personnalite humorale — Шоффар) современными авторами придается большое значение в происхождении желчнокаменной болезни. Среди причин, вызывающих желчнокаменную болезнь, первенствующее значение многими, еще со времени работ Наунина, придается инфекции. Из перенесенных болезней особенное внимание обращали на брюшной тиф, так как известно, что эбертовская палочка может непосредственно действовать на желчные пути, выделяясь с желчью. Однако некоторые авторы считают влияние брюшного тифа преувеличенным и большее значение придают местному воспалительному процессу. Если первым этиологическим фактором мы считаем известный диатез с холестерияемией, а вторым — инфекцию, то третьим важным моментом является застой желчи. Последнему способствуют очень многие условия: сидячий образ жизни, нецелесообразная одежда, сдавливающая печень или ограничивающая движение диафрагмы, беременность, опущение брюшных органов, особенно правой почки и печени; при этом может происходить перегиб желчных протоков, особенно пузырного, расположенных в ligamentum hepato-duodenale. Необходимо обратить внимание на заболевания желудочно-кишечного тракта. Анатомическая близость двенадцатиперстной кишки дает повод к сочетанным заболеваниям. Набухание слизистой оболочки duodeni и рубцевание ее язвенных процессов могут сдавливать устье общего желчного протока и вызывать застой желчи, не говоря уже о том, что катарры, возникшие в результате грубого нарушения диэты, могут способствовать и застою желчи, и инфекции желчных путей. Привычные запоры, как механически, так и вследствие усиления кишечного гниения, влияют неблагоприятным образом на желчные пути в смысле застоя желчи и инфекции. Заболевания соседних органов, особенно опухоли и кисты печени и поджелудочной железы, также могут затруднить эвакуацию желчи и способствовать развитию желчнокаменной болезни; особенно часто совпадает рак головки pancreas с желчными камнями. Более редкими причинами застоя желчи служат паразиты кишечника: аскариды, Fasciola hepatica (Distomum hepaticum), заползающие, из кишечника через papilla Vateri.

Мы давно знаем о том вредном влиянии, которое оказывает на печеночных больных пища, богатая холестерином (жир, мозги, яйца).

Шоффар приводит один факт, граничащий с экспериментом. Молодой девушке, малокровной и истощенной, без указаний на печеночные симптомы в прошлом, ввиду некоторых признаков со стороны правой верхушки, из опасения развития легочного туберкулеза было назначено усиленное питание. Она в течение трех месяцев ежедневно съедала 11 яиц, что составляло приблизительно 2,75 г холестерина. Всего она съела 1034 яйца. В это время у нее разразился жесточайший припадок печеночной колики, многократно повторявшийся впоследствии.

Шоффар считает холестеринемию настолько постоянным спутником холелитиаза, что находит возможным и даже советует пользоваться ею как диагностическим признаком при диференциальной диагностике между калькулезным холециститом и язвой двенадцатиперстной кишки.

Нужно думать, что камнеобразование является процессом сложным. Условия известного диатеза, гиперхолестеринемия, интимное поражение самой печеночной клетки, застой желчи и инфекция — вот те слагаемые, которые дают сумму факторов, вызывающих образование желчных камней. Рассматривая желчнокаменную болезнь в широком смысле слова, с ее скрытой стадией, мы должны признать возможность образования камней у камненосителей без участия инфекции — асептический литиаз — при наличии известного диатеза (гиперхолестеринемии), застоя желчи и, быть может, особой функциональной недостаточности печеночной клетки, но клиническое течение желчнокаменной болезни в ее разнообразных проявлениях без участия инфекции невозможно. Клиника этой болезни дает нам яркие примеры непременного влияния инфекции в различных этапах этого длительного и многообразного страдания. Каждый индивидуальный случай требует специального анализа вышеуказанных этиологических факторов как в отдельности, так и в комбинациях.

Клиническая картина. Симптомы и клинические проявления желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразны. Прежде всего надо знать, что можно быть носителем камней и не обнаруживать никаких признаков болезни. Однако в последнее время говорят о некоторых продромальных признаках (хроническая диспепсия), заставляющих подозревать камни, и их существование открывается холецистографией. Мойниген в 1908 г. на съезде в Брюсселе указал на то, что он всякий раз при случайном нахождении камней в желчном пузыре при лапаротомиях, сделанных по поводу других болезней, расспрашивал больных, и они указывали на целый ряд диспептических расстройств, причина которых не была ясна. И вот стали говорить о малых признаках желчнокаменной болезни, находящейся в спокойном состоянии. Более детальное изучение этой семиотики в связи с данными, полученными методом дуоденального зонда и рентгенографией, в настоящее время может помочь раннему диагнозу. С другой стороны, нужно иметь в виду, что нередко болезнь без всяких предварительных симптомов сразу обнаруживается жестоким припадком боли, зависящим от движения камня и получившим название желчной или печеночной колики. При своем движении камень может застрять в том или другом месте желчного пути и дать характерные обструкционные симптомы, и, наконец, картину болезни окрашивает разнообразными и пестрыми красками очень часто присоединяющаяся инфекция; она же дает целый ряд осложнений, требующих особого описания. Таким образом, для удобства изложения мы будем говорить о малых симптомах при неактивном состоянии камней, о симптомах при движении камней, о признаках обструкции и инфекции.