Разрыв желчных путей

Разрыв желчных путей наблюдается очень редко в течении желчнокаменной болезни: он может случиться во время сильного приступа желчной колики; разрыву подвергается чаще желчный пузырь, чем ductus clioledochus или ductus cysticus. Этому осложнению способствуют напряжение при сильном кашле, роды или травма, а также воспалительное состояние пузыря (нагноение). Клиническая картина зависит от того, инфицирована ли желчь или нет и имеется ли достаточно сращений вокруг желчного пузыря и протоков. В последнем случае обыкновенно образуется осумкованный абсцесс. При свободном излиянии асептической желчи получается своеобразная картина внезапного шока с болями в животе, его увеличением вследствие наполнения желчью и появления желтухи вследствие всасывания желчи. При излиянии септической желчи быстро появляются признаки перфоративного острого перитонита.

Желчные свищи.

Желчные свищи могут быть наружные и внутренние. Наружные свищи образуются почти всегда из эмпиемы желчного пузыря — там, где он соприкасается с передней брюшной стенкой, и протекают медленно в течение нескольких месяцев; они открываются у края ложных ребер справа или по соседству с пупком, или в самый пупок. Кожа отекает, натягивается, краснеет, образуется настоящий нарыв, который прорывается, из него выделяется желчь, смешанная с гноем, и камни или песок. Иногда по выделении камней свищ быстро заживает, но чаще нагноение становится длительным, заживание не наступает, и больной погибает от истощения или сопутствующих септических осложнений. При прорыве желчного пузыря или протоков камни могут остановиться в брюшной полости в осумкованном гнойнике, где их находят при операции, или же в случае сращений с соседними органами могут образоваться сообщения, соустья или внутренние свищи между желчным пузырем, ductus choledochus, реже ductus cysticus и желудочно-кишечным трактом. Сообщение может быть прямое или через посредство осумкованного гнойника, образовавшегося в брюшине между указанными органами. Свищи чаще всего наблюдаются между желчным пузырем и duodenum, реже соединение происходит с colon или пилорической частью желудка. В случае образования соустья камень приобретает дальнейшее движение и при благоприятных условиях уходит с испражнениями или, если свищ обращен в желудок, со рвотой, и тогда наступает выздоровление. Но далеко не всегда наступает выздоровление и при внутренних свищах. Иногда камень, вследствие своего размера, не может миновать баугиниевой заслонки или останавливается выше в одной из петель тонких кишок, и тогда развивается тяжелая картина непроходимости (желчный ileus) со вздутием живота, характерными коликообразными болями, напряжением кишечных петель, рвотой и пр. В этих случаях требуется экстренная операция (симптоматология внутренних свищей иллюстрируется двумя описанными выше случаями — см. в главе «Желчная колика»). Гораздо реже образуются свищи между желчными путями и грудной полостью, в случае образования поддиафрагмального абсцесса, прорыва диафрагмы и установления сообщения с правым бронхом.

Предсказание при желчнокаменной болезни должно быть строго индивидуально в каждом наблюдаемом случае и различно, в зависимости от того, какую стадию болезни мы наблюдаем, какова сила и влияние инфекции, есть ли обструкция желчных путей и устранена ли она, каковы осложнения, насколько способен организм к сопротивлению, не упущен ли момент операции и пр. Мы знаем, что желчнокаменная болезнь тянется годами, что в огромном большинстве случаев она остается скрытой, проявление ее чрезвычайно разнообразно, ограничиваясь в редких случаях приступами колик, изгоняющими камни через нормальные пути в кишечный канал; гораздо чаще присоединяющаяся инфекция, с одной стороны, а обструкция желчных путей, вследствие закупорки протоков камнями — с другой, дают настолько различные картины, что прогноз резко меняется. Трудно выяснить процент смертности при желчнокаменной болезни. Кер при клинически явной болезни выражает его цифрой 6, причем надо помнить, что разные клинические формы дают неодинаковый процент смертности, главным образом в зависимости от вирулентности инфекции и холемии: например, гангренозный холецистит дает до 100%, гнойный — меньше, камни ductus choledochi больший, чем камни ductus cystici, и т. д.

Профилактика сводится к тем мероприятиям, которые способствуют разжижению желчи, растворению входящих в нее элементов, уменьшению холестеринемии, устранению застоя желчи, уничтожению инфекции. Проведение этих предупредительных мер является делом далеко не всегда легким, так как изменить условия конституционального диатеза весьма трудно. Однако рациональный пищевой режим, общая гигиена, некоторые лекарства и применение минеральных вод приносят пользу. Диэта должна быть назначена такая, которая уменьшала бы холестеринемию, не вызывала пищеварительных расстройств, препятствовала кишечному брожению и устраняла бы возможность восходящей из кишечника инфекции желчных путей. Поэтому запрещаются блюда, богатые холестерином, как, например, яйца, особенно желтки, жирная баранина, почки, мозги, печень, жирные рыбы, ветчина, колбасы и пр. Молоко лучше пить снятое. Полезны всевозможные вегетарианские блюда и овощи, речная рыба в вареном виде, куры и телятина, фрукты, виноград. Во избежание кишечного брожения запрещаются сыры, дичь, закуски, алкогольные напитки. Необходимо рекомендовать дробное питание, чаще и понемногу, так как она является лучшим желчегонным средством. Суточное количество питья должно быть обильным для увеличения секреции и разжижения желчи. Важно устранить все причины, способствующие застою желчи, как, например, перетягивание пояса; при сильном птозе необходимо ношение бандажа; следует бороться с запорами путем назначения диэты, клизмы и легких слабительных.

Больным, ведущим сидячий образ жизни с переутомлением нервной системы, требуются движения на свежем воздухе, легкий спорт и периодический отдых.

Лечение желчнокаменной болезни должно быть комбинированным. В определенные моменты четко выдвигаются показания к оперативному лечению; таковы гнойный холецистит, закупорка камнем общего желчного протока, угроза перфорации желчного пузыря или субперфорация, поддиафрагмальный нарыв и пр. Но и оперированные больные не освобождаются от последующего терапевтического лечения для воздействия на обмен веществ и явления диатеза, способствующие камнеобразованию и рецидиву болезни.

Одно из первых мест среди методов лечения желчнокаменной болезни занимает курортное лечение. Прежде всего мы должны указать на те случаи, когда курортное лечение относительно или абсолютно противопоказано. Относительными противопоказаниями для курортного лечения являются: 1) недавние и очень интенсивные колики (меньше одного месяца до отправки), 2) часто повторяющиеся колики, 3) исхудание, 4) признаки лихорадочного холангита и 5) гнойный холецистит. Если некоторых больных указанных пяти групп можно направить на курорт, то при условии, что им будет там обеспечено врачебное наблюдение, стационарный режим, а в случае необходимости и оперативное лечение. Абсолютно противопоказано посылать больных: 1) с обструкцией общего желчного протока, 2) с хронической желтухой, 3) с кахексией, 4) со вторичным раком, 5) с тяжелой вторичной инфекцией желчных путей (холангит) и 6) очень пожилых больных.

Во всех остальных случаях показания к курортному лечению чрезвычайно обширны.

Под влиянием климата, минеральных вод, водолечебных процедур, местного применения грязи и, наконец, соответствующего диэтетического режима обмен веществ изменяется в благоприятную сторону, воспалительные явления стихают, желчь делаемся менее вязкой и легче удаляется из желчных путей. На курортах часто пользуются методом дуоденального зондирования («внутренний дренаж»), что способствует оттоку желчи.

Для печеночного больного очень важно влияние на обмен веществ в сторону его усиления и увеличения сгорания. Известно также, что функциональное состояние печени имеет большое значение при многих болезнях обмена.

Весьма важное место в лечении желчнокаменной болезни занимают минеральные воды. Мы не можем согласиться с теми, которые думают, что воды растворяют камни или способствуют их выходу; однако лечение ими при рациональном назначении оказывает благоприятное влияние на течение желчнокаменной болезни. Особенно полезно для таких больных лечение на курортах Ессентуки, Железноводск, Боржоми, из заграничных — Карлсбад, Виши и др. На курорте климат, соответствующая обстановка, пищевой и общий режим улучшают обмен веществ, уменьшают холестеринемию, устраняют застой желчи, регулируют функции кишечника, всем этим способствуя переходу болезни в неактивное состояние. Огромное значение имеет местное применение грязи на область печени, устраняющее воспалительные явления. Что касается самих минеральных вод, то содержащиеся в них соли имеют лишь относительное значение; большую роль играет обильное питье теплой воды малыми дозами; вода разжижает желчь и делает ее менее вязкой, что способствует желчеотделению.

В некоторых случаях предпочитают назначать серно-щелочные источники (карлсбадскую, баталинскую воду), иногда вместе с ессентуками (соляно-щелочные воды) для усиления перистальтики кишок, что также способствует лучшему отделению желчи. Назначают также и углекисло-щелочные (боржом и виши) и щелочно-земельные воды (Железноводск — Славяновский источник, Ижевский источник); таким образом, предлагаются воды разнообразного минерального состава. Так как соли в этих водах содержатся в ничтожных количествах, нужно думать, что количество воды, ее температура и радиоактивность оказывают большее действие, чем ее химический состав.

Резюмируя, мы должны сказать, что направлять на курорты необходимо следующие категории больных, страдающих желчнокаменной болезнью: 1) с начальными стадиями желчнокаменной болезни, с периодическими коликами, без затяжной температуры, 2) тучных больных, ведущих сидячий образ жизни, обильно и неправильно питающихся, 3) переутомленных больных, 4) больных с большой гиперемированной печенью и 5) оперированных больных.

На всех этих больных, страдающих холестериновым диатезом и камнями в печени (желчном пузыре), но без серьезных осложнений на почве инфекции, курортное лечение всегда оказывает благоприятное влияние.

Весьма важную роль играет диэтетика печеночного больного, о чем мы считаем необходимым сказать несколько слов.

В основе диэты печеночных больных должно лежать щажение органа, щажение паренхиматозных печеночных клеток; при этом следует исходить из клинических наблюдений и экспериментальных исследований над «большой» и «малой» недостаточностью печени.

В основе диэты печеночного больного стоит достаточный подвоз легко усваиваемых углеводов. Основное значение гликогенной функции печени установлена экспериментальными и клиническими работами. Американские авторы (Мэнн, Мегет и Боллмэн) постоянным введением глюкозы собакам с удаленной печенью достигали продления жизни животных до 34V₂ часов. Девис и Уиппл после частичной резекции печени получали при углеводном режиме по сравнению с пищевыми режимами другого рода наиболее быструю регенерацию. Клинические наблюдения над больными с различными поражениями печени доказывают благоприятное влияние углеводной диэты на течение этих процессов.

Учитывая пониженную барьерную функцию печени, необходимо настаивать на ограничении белка, особенно животного происхождения, с целью разгрузки печени и уменьшения кишечного гниения. Опыт говорит, что значительная нагрузка белками или продуктами распада белков понижает гликогенную и другие функции печени. При наложении фистулы Экка (соединение воротной вены анастомозом с нижней полой веной, чем достигается исключение печени) мясная диэта сокращает жизнь животного. Французские авторы продолжают считать молочную диэту наиболее подходящей при тяжелой недостаточности печени. Однако с этим нельзя согласиться, так как необходимо принять во внимание чувствительность больной печеночной клетки даже к белкам молока. Достаточно указать на токсическое действие молока при видалевском кризе (протеопектическая функциональная проба на печень).

Основным принципом печеночной диэты долгое время считали ограничение жиров. Но так как жиры мало токсичны для печени, обладают желчегонным действием и часто усваиваются в достаточной степени даже желтушными больными, то. не следует значительно ограничивать эмульгированный жир (сливочное масло, сметана, сливки). Нужно обращать внимание на то, чтобы жиры меньше денатурировались при кулинарной обработке.

Большое значение для печеночного больного имеет ограничение общего калоража пищи, так как это отвечает принципам щажения заболевшей печени. При тяжелой недостаточности печени назначают недостаточное питание, ограничивая диэту фруктовыми соками, лимонадами или даже только парентеральным введением сахара при обильном введении жидкостей. При малой недостаточности печени не следует превышать минимальной или оптимальной потребности организма в калориях; этим мы скорее восстановим функции больной печени.

Указанный выше обильный подвоз воды следует проводить при некотором ограничении хлоридов (нерезкий гипохлорный режим), так как известная степень гидратации организма является благоприятным моментом при борьбе с токсическими симптомами; однако необходимо избегать большой задержки воды при синдроме портальной гипертонии.

Построенная на указанных принципах диэта предлагается больному по возможности в мало денатурированном виде (углеводы в виде богатых шлаками блюд для возбуждения кишечной перистальтики). Охотно назначаются фрукты и ягоды, чем обеспечивается подвоз витаминов.

(при недостаточности печени обычно страдает витамино-пектическая функция). В пище в основном должны преобладать щелочные валентности (щелочная диэта). Последнее обстоятельство имеет особое значение при расстройстве обмена, достигшем степени компенсированного и тем более декомпенсированного ацидоза. При инсулиновом лечении, часто проводимом теперь у печеночных больных, щелочная диэта, повидимому, увеличивает эффект от назначения инсулина. Сравнительно реже приходится назначать кислотную диэту (больше мучных блюд и т. д.) в расчете на диуретическое действие ацидотических средств (как подсобный диэтетический метод лечения асцита). Из диэты печеночных больных исключается шоколад, какао, щавель, шпинат, томаты с целью щажения пуринового обмена и обмена щавелевой кислоты, вероятно, пониженных при недостаточности печени. Запрещаются все алкогольные напитки, так как имеются новые подтверждения гепатотоксичности алкоголя, полученные на основании функциональной диагностики печени. Консервы, закуски, пряности и т. п. непригодны для питания печеночных больных.

Необходимо обратить внимание на частоту приемов пищи, так как дробное питание способствует движению желчи (холекинезу), — дигестивный дренаж желчных путей. В то же время приемы пищи не должны быть слишком частыми, чтобы не нарушать нормального ритма пищеварительных циклов, а также не извращать нормальной желудочной секреции и сложных рефлексов пищеварительного тракта. Слишком дробная диэта при желчнокаменной болезни также не может содействовать миграции камня и скорее может применяться при затянувшихся, видимо, бесплодных коликах с целью «иммобилизации» камня. При желчнокаменной болезни следует строже придерживаться ахолестеринового режима.

При назначении диэты печеночным больным необходимо считаться с состоянием их желудка и кишечника (гастрит, колит и т. д.); огромное значение при проведении диэты имеет толерантность (выносливость) желудочно-кишечного тракта данного больного. Питание выздоравливающих мы проводим таким образом, что постепенно переходим от более нежных к более грубым кушаньям в пределах вегетарианской и вегетарианско-молочной диэты, и только тогда, когда восстановится нормальная функция печени, осторожно переходим к назначению животных белков.

Соблюдая указанные принципиальные диэтетические установки, нужно всегда руководствоваться индивидуальными особенностями больного и вносить соответствующие изменения.

Лекарственное лечение. Лечение больного с желчнокаменной болезнью надо разделить на две части: 1) лечение приступа и 2) лечение между приступами.

Во время приступа боли необходимо немедленно ввести под кожу живота один шприц 1% раствора солянокислого морфина (0,01), иногда одновременно можно ввести один шприц 1% раствора сернокислого атропина (0,001). На область печени кладут грелку с горячей водой. Больным, которые не переносят тепла, можно назначить лед. Многие во время болевого приступа страдают вздутием живота; в этих случаях назначают теплые клизмы; при упорном запоре применяются иногда сифонные клизмы. Рвоту можно успокоить питьем горячего черного кофе или же глотанием кусочков льда.

Вне приступов больной должен соблюдать указанный диэтетический режим. Рекомендуется дробное питание. Назначают больше жидкости, ограничивают жиры. Из слабительных обыкновенно предпочитают те, которые одновременно являются желчегонными: сернокислые соли магнезии или натрия (по 10,0—15,0), ревень (0,3), подофилин (0,01— 0,02). Как дезинфицирующее часто назначают уротропин (0,5×3), бензойнокислый или салициловокислый натрий (0,5×3).

Rp. Podophylini Extr. Belladonnae aa 0,3 Extr. Rhei 3,0 Extr. et pulv. Liquirit. q. s. utf.pl. N30 DS. По 1 пилюле 2 раза в день.

Rp. Calomelanos 0,06—0,1.

Sacchari lactis 0,3.

M. f. p. D. t. d. N 6.

S. По 1 порошку Через 1 час до действия.

• (6 порошков) с последующим назначением
• 01. Ricini 15,0, если не окажет действия

Rp. Natrii sulfurici Magnesii sulfurici aa 15,0 MDS. По 1—2 чайных Ложки на полстакана горячей воды.