Асцитогенные формы циррозов

Цирроз типа Лаэннека. Эта форма характеризуется атрофическим процессом в печени с ее уменьшением, увеличенной селезенкой и асцитом. В течении этой формы следует различать три периода: 1) предасцитический, 2) асцитический и 3) кахектический.

• 1. К сожалению, поставить диагноз цирроза печени до появления асцита нелегко; между тем такая диагностика очень важна, так как, применяя в это время соответствующий диэтетический режим, можно задержать развитие цирроза. Симптомы, характеризующие предасцитический период, многочисленны, но, к сожалению, не патогномоничны. Так как алкоголю в связи с неправильным питанием в происхождении асцитического цирроза нельзя не придавать значения, то целый ряд функциональных расстройств этого периода относится к алкоголизму и его токсическому влиянию на желудочно-кишечный тракт и нервную систему; сюда же относятся начальные или «малые симптомы цирроза» со стороны самой печени. Желудочно-кишечные симптомы следующие: потеря аппетита, изжоги, утренние рвоты, смена поносов и запоров, дурной вкус во рту и пр.; со стороны нервной системы: бессонница, кошмары, бред, дрожание пальцев рук, алкогольные невриты. Малые симптомы цирроза выражаются в глухих болях в области печени и в признаках портальной гипертонии: печень увеличена, прощупывается, болезненна и слегка уплотнена; селезенка увеличена; имеются признаки геморроидального состояния. Живот вздут от газов: «ветер предшествует дождю» (Порталь). На изменение паренхимы печени указывает появление упорного кожного зуда, повторных носовых кровотечений, гингивита и отека нижних конечностей (лодыжек). На этот отек нужно обратить внимание, потому что часто, не зная о его печеночном происхождении, причину его ищут в сердце, почках или же приписывают его несуществующей кахексии, хотя больной и жалуется на потерю сил и похудание, но малокровия у него не наблюдается. В большинстве случаев все указанные признаки предасцитического периода проходят незаметно, и больной обыкновенно обращается к врачу тогда, когда у него уже явно заметно увеличение живота, и в нем удается определить свободную жидкость.
• 2. Асцит нами достаточно подробно описан как большой печеночный синдром при портальной гипертонии. Он легко определяется ощупыванием (флюктуация) и перкуссией. После прокола жидкость обыкновенно скоро накопляется вновь. Приходилось наблюдать только редкие случаи, когда после повторных проколов, благодаря восстановлению коллатерального кровообращения, жидкость вновь не накоплялась. Асцитическая жидкость бедна форменными элементами и белком, — обычно он содержится в количестве не более 12 г на литр (1,2 %). Обращает на себя внимание коллатеральная венозная сеть, которая развивается на коже живота в области пупка (caput Medusae). При наличии большого асцита печень, если она гипертрофирована, ощупывается в правом подреберье толкательными движениями согнутыми пальцами кисти руки (симптом плавающей льдины). Селезенка также прощупывается толкательными движениями. После выпускания асцита печень часто прощупывается; консистенция ее плотная, поверхность зернистая, край обыкновенно острый. Селезенка уплотнена, поверхность ее ровная, гладкая, несколько уплотнена, край чаще закруглен. Селезенка увеличена не только в результате механических причин, т. е. расстройства воротного кровообращения, но и как орган, пораженный теми же токсинами, что и печень.

Явной желтухи при описываемом циррозе обыкновенно не бывает, но лицо этих больных имеет грязножелтый цвет, ясно заметна субиктеричность склер, щеки синеваты вследствие расширения поверхностных кожных вен; все это в связи с похуданием лица и всей верхней половины туловища с большим животом создает очень типичный для цирротика вид. Количество мочи уменьшено, она насыщена, высокого удельного веса, содержит уробилин и нередко желчные кислоты; желчных пигментов обычно нет. Со стороны кишечника чаще наблюдаются запоры, но иногда бывают поносы. В качестве тяжелого осложнения наблюдаются обильные кровотечения, часто смертельные, из расширенных коллатеральных вен пищевода (кровавая рвота и melaena).

Деятельность сердца ослаблена, кровяное давление понижено, пульс редкий, тоны сердца глухи. Со стороны дыхания отмечается одышка вследствие ослабления экскурсий диафрагмы из-за асцита и нередко наблюдаемого гидроторакса или даже экссудативного плеврита, как было в первом случае, описанном Лаэннеком. Со стороны крови в редких случаях наблюдается тяжелая анемия как результат наступающего гемолиза. Течение болезни медленное, хроническое, но прогрессирующее. Количество асцитической жидкости в среднем бывает от 6 до 10 л (как исключение — до 18 л). Повторные проколы живота в связи с недостаточным питанием окончательно изнуряют больных, и они переходят в последний кахектический период.

3. Этот период обыкновенно непродолжителен. С момента появления асцита болезнь тянется от 6 месяцев до 2 лет. В кахектическом периоде бросаются в глаза бледность и похудание (анемия вследствие потери белка от повторных пункций), сухость кожи, падение кровяного давления. Больные умирают от кахексии и прогрессирующей недостаточности печени с признаками холемии (кома, кровотечения); эта недостаточность печени иногда комбинируется с недостаточностью почек (уремия).

Диагноз ставится на основании клинической картины, причем в различных стадиях болезни возможны ошибки. В первом периоде асцитической стадии можно принять цирроз печени за туберкулезный перитонит, но при этом последнем не бывает такого увеличения селезенки. При туберкулезном перитоните живот болезнен, пупок втянут, а при циррозе — сглажен или выпячен; в последней же, кахектической, стадии может быть речь о новообразовании, и тут часто встречают селезенку, которая, как правило, увеличена при циррозах. Предсказание неблагоприятно; надежда только на периоды временной компенсации как со стороны воротного кровообращения с его коллатералями, так и со стороны регенераторной способности печеночной паренхимы.

Профилактика сводится к запрещению спиртных напитков и к регулированию диэты. Лечение — симптоматическое. Для улучшения коллатерального кровообращения было предложено несколько операций, из которых наибольший аффект давала операция Тальма-Мориссона, состоящая в пришивании большого сальника к брюшной стенке, что может оказать помощь коллатеральному кровообращению.

Отступления от описанной классической симптоматологии алкогольного цирроза всегда возможны. Несмотря на то, что эксперимент, поставленный на животных с алкоголем в чистом виде не дает цирроза печени, все же указанная еще Брайтом алкогольная этиология цирроза остается в силе. Нужно думать, что здесь речь идет о комбинации влияния алкоголя с другими факторами (пищевые интоксикации, сифилис, туберкулез и пр.), причем все же алкоголю принадлежит одна из первых ролей.

Далее нужно заметить, что наши морфологические представления о болезни значительно отодвинулись в сторону функционально-этиологического понимания вещей. Поэтому такие признаки чисто морфологического порядка, как гипертрофический и атрофический цирроз, теряют значение, тем более что при алкогольном циррозе типа Лаэннека может быть гепатомегалия, т. е. печень может быть увеличена, а гистологически в ней налицо атрофический процесс со сморщиванием со стороны обеих венозных систем (двувенозный цирроз).

Таким образом, при алкогольном циррозе может иметь место и увеличенная печень. Такие формы протекают менее тяжело. Предсказание менее серьезно, так как недостаточность печени наступает много позднее, асцит может пройти и даже совсем отсутствовать. Эти безасцитные формы дают большую наклонность к желудочно-кишечным кровотечениям. При комбинации с инфекцией, в особенности с туберкулезом, алкогольный цирроз может принять более острое течение. Желтуха при алкогольном циррозе иногда присоединяется в качестве преходящего эпизодического симптома, но наблюдаются такие формы, при которых желтуха является постоянным симптомом — это смешанная двувенозная и билиарная форма, при которой склеротический процесс идет одновременно и по венозным путям, и по желчным. Течение этого цирроза более быстрое и предсказание более тяжелое.