Посттравматическое стрессовое расстройство: вопросы диагностики и психокоррекции

Понятие посттравматического стрессового расстройства

Любая травма никогда не проходит бесследно. Войны, стихийные бедствия, психическое, физическое насилие оставляют глубокие раны в душе человека. Она влияет на все сферы жизни человека. Разве может человек, солдат или офицер вернутся с поля боя без последствий для психики? Как может спокойно продолжать жить ребенок, на глазах которого погиб кто-то из родителей? Как справиться с болью матери, ребенок которой умер?

Иногда, стандартного резерва психики недостаточно для того, чтобы справиться с пережитым стрессом. Через одну или несколько недель после экстремальной ситуации может развиться ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) или, как его иначе называют, посттравматический стрессовый синдром. Каверзность посттравматического стрессового расстройства заключается в том, что симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации, а могут возникнуть спустя много лет (Пуховский Н. Н., 2000).

Посттравматическое стрессовое расстройство является тяжелой реакцией психики на травматическое событие, выходящее за рамки обычного человеческого опыта (Волошин В. М., 2001).

Симптомы ПТСР:

• 1) травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из следующих путей (Посттравматическое стрессовое расстройство, 2005):
  • — повторяющиеся и захватывающие человека дистрессовые воспоминания, события, включающие образы, мысли или восприятия (у маленьких детей возможны сны, отражающие темы или аспекты пережитого);
  • — повторяющиеся дистрессовые сны на тему события (у детей это могут быть страшные сны без распознаваемого содержания);

• — действия или переживания, как если бы травматическое событие повторилось сейчас, включая чувство оживления пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные флэш-бек-эпизоды, в том числе — при пробуждении, на фоне интоксикации (у маленьких детей это может быть проигрывание пережитого события);
• — интенсивный психологический дистресс в ответ на внешние и внутренние намеки, символизирующие или напоминающие какие-то аспекты травматического события;
• — физиологические реакции на психологический дистресс (Волошин В. М., 2001);
• 2) постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травмой, и застывшие стереотипы обшей реактивности (которых не было до травмы), характеризующиеся тремя (или более) из перечисленных признаков:
  • — стремление избегать мыслей, чувств, разговоров, ассоциирующихся с травмой;
  • — стремление избегать действий, мест или людей, возбуждающих воспоминания о травме;
  • — неспособность вспомнить важный аспект травмы;
  • — заметное снижение интереса к значимым действиям или снижение участия в них;
  • — чувство отдаления и отчуждения от других;
  • — сужение аффективного спектра (например, неспособность переживать чувство любви);
  • — чувство ограничения перспектив (например, карьеры, возможности иметь семью и детей или нормальную жизнь);
• 3) постоянные симптомы нарастающего возбуждения (отсутствующие до травмы) в виде двух (или более) из перечисляемых (Щербатых Ю. В., 2006):
  • — трудности засыпания и сохранения сна;
  • — раздражительность или вспышки гнева;
  • — трудности концентрации;
  • — сверхбдительность;
  • — преувеличенные реакции испуга;

Человек, ставший перед лицом трагедии, переживает глубочайшие внутренние изменения. Внутренний мир человека, ставшего жертвой психической травмы, уже не тот, что раньше, он еще не оформился в новом содержании, но уже изменился. Обычно на этой стадии человеку приходится столкнуться с новой реальностью, еще не перестроившись внутренне. Как следствие прежнее «Я» противостоит новой реальности, часто в большом смятении и замешательстве. Человек начинает привлекать имеющиеся у него ресурсы, чтобы совладать с этой новой реальностью (Пушкарев А. Л., Доморацкий В. А., Гордеева Е. Г., 2000).

Если попытки преодоления терпят неудачу, то травма наносит вред физическому и психическому здоровью и оказывает существенное влияние на жизнь человека в целом. Когда первичные симптомы травмы не прорабатываются с психотерапевтами, то они развиваются, становится хроническими и образуют основу и подпитку для развития последующих симптомов. Месяцы спустя эти симптомы в ядре травматической реакции начнут включать психические и физиологические характеристики в динамику своего развития, и в определенный момент они проникнут в каждый уголок жизни жертвы, пострадавшей от травмы. В конечном счете, эти симптомы могут перерасти в травматическую тревогу — состояние, которое наполняет каждый момент бодрствования (и сна) пострадавшего от травмы.

На этой почве у человека развивается депрессия, стойкая бессонница, пострадавшего преследуют навязчивые воспоминания прошлого, ночные кошмары, возникает бесконтрольная злоба, тревога, постоянное чувство опасности, человек чувствуют себя удаленными, изолированными от людей, отчужденным, неспособным испытывать радость жизни. Все эти симптомы говорят об истощении компенсаторных ресурсов человека и создают риск развития психических нарушений (Решетников М. М. и др., 2009, 2006, 1989).

Одним из последствий травмы часто является снижение способности выражать словами связанные с ней эмоции и переживания. Будучи не в состоянии дать связный отчет о травме окружающим и даже самим себе, жертвы затрудняются в выражении своих потребностей, травматические воспоминания начинают вести собственную жизнь в качестве беспокоящего симптома и могут стать долговременной реакцией на травму.

Средством, с помощью которого травмированные люди могут пытаться стабилизировать или подавить симптомы, служит лекарственная терапия или пострадавшие попробуют заняться самолечением, что приводит к злоупотреблению алкоголем или наркотиками.

Если человек с помощью психотерапевта принимает реальность психической травмы, своих ран и страданий и принимает собственную боль, то это перерастает в терпимость к другим. Напротив, если человек отрицает влияние на него психической травмы, то чаще всего он и с другими будет обращаться с такой же жестокостью, с какой обходится с собственными ранами. Если человек и дальше будет отрицать наличие у себя посттравматических проблем, то это несет в себе риск закрепления травматического поведения, в форме, например, жестокости по отношению к себе и другим, недостатка внимания к текущим жизненным задачам, вялой личностной и профессиональной деятельности.

Человек с постстрессовым синдромом, чем дальше проходит время после происшествия, тем чаще пытается использовать преодолевающее поведение. Выделяют следующие типы преодолевающего поведения (Lazarus, 1966):

Поведение, направленное на разрешение проблемы. Этот модус поведения является основой зрелого и адаптивного преодоления. Другие типы преодолевающего поведения носят менее адаптивный характер.

Регрессия. Вариант преодолевающего поведения, основой которого являются детские формы поведения, которые в младенчестве позволяли преодолеть проблемы путем перекладывания ответственности на других. Одним из вариантов регрессивного поведения считается алкоголизм и наркомания.

Отрицание. Восприятие реальности извращается таким образом, что проблема как бы исчезает. Этот способ преодолевающего поведения может быть эффективным, если проблема решается сама собой. В противном случае такая реакция лишь усугубляет решение проблемы.

Инерция. Состояние бездействия, основанное на мнении пострадавшего, что в данной ситуации ничего нельзя предпринять, и любые действия обречены. Такой модус поведения характерен для депрессивных, тревожно-мнительных людей, лиц, страдающих обсессивно-фобическими расстройствами.

Аффективные реакции. Возникновение проблемной ситуации вызывает аффективные реакции. Чаще всего это гнев (часто с вербальной и невербальной агрессией), страх, тревога, печаль и т. п. Аффективная реакция выступает в виде необходимой мотивирующей силы для осуществления преодолевающего поведения, и очень часто возникновение такой реакции в ответ на фрустрацию превращается еще в одну проблему пострадавшего, требующую психотерапевтического вмешательства.

В соответствии с особенностями сроков проявления симптомов различают три подвида ПТСР:

• 1) острое, развивающееся в сроки до трех месяцев;
• 2) хроническое, имеющее продолжительность более трех месяцев;
• 3) отсроченное, когда расстройство возникло спустя шесть и более месяцев после травмы.

Присутствие хронических симптомов ПТСР часто отмечается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму. Такая травма способна оставить неизгладимый отпечаток в душе человека и привести к патологической трансформации всей его личности. В результате развиваются посттравматические личностные расстройства (или PTPD — posttraumatic personality disorder) (Психология экстремальных ситуаций: / Под общ. ред. Ю. С. Шойгу, 2009).

Симптомы посттравматических личностных расстройств:

• (Попов Ю. В., Вид В. А., 2008):
  • 1) появление выраженных и стойких изменений в восприятии, мышлении и отношении человека к себе и окружающим после перенесенной им экстремальной ситуации;
  • 2) изменения личности носят выраженный характер, сопровождаясь ригидным и неадекватным поведением, проявляющимся по меньшей мере в двух из следующих симптомов:

• — стойкое враждебное или недоверчивое отношение к окружающему при отсутствии такой установки до попадания в экстремальную ситуацию;
• — социальная изоляция (избегание контакта с людьми, кроме немногих живущих вместе родных), не обусловленная каким-то психическим, в том числе аффективным расстройством;
• — стойкое чувство внутренней пустоты и/или безнадежности (не ограничивающееся очерченным эпизодом аффективного расстройства и отсутствовавшее до экстремальной ситуации), которое может быть вызвано повышенной зависимостью от других, неспособностью выразить отрицательные или агрессивные эмоции и стойким депрессивным аффектом без указания на наличие депрессивного расстройства перед экстремальной ситуацией;
• — стойкое ощущение нервозности или беспричинной угрозы, проявляющееся в повышенной бдительности и раздражительности при отсутствии прежде таких черт; состояние хронического внутреннего напряжения и чувства угрозы может сочетаться со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами;
• — стойкое чувство собственной измененности или инакости в сравнении с другими людьми (отчуждение), это чувство может сочетаться с ощущением эмоциональной оглушенности;
• 3) изменения личности имеют следствием отчетливое снижение социального функционирования или субъективное страдание и отрицательное воздействие на близких;
• 4) изменения личности выступают после экстремальной ситуации, в анамнезе отсутствуют данные о нарушениях развития, психопатических чертах или акцентуациях в детском, подростковом и взрослом периоде, которые могли бы объяснить актуальное состояние;
• 5) изменения личности существуют в продолжение не менее двух лет, они не связаны с эпизодами других психических заболеваний (за исключением посттравматического стрессового расстройства) и не могут быть объяснены органическим поражением мозга (Волошин В. М., 2005).

В соответствии с особенностями проявления и течения выделяют несколько типов ПТСР (Волошин, 2001).

Тревожный тип ПТСР характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги не реже нескольких раз в сутки. Характерна дисфорическая окраска настроения (форма болезненно-пониженного настроения, характеризующаяся злобностью, мрачной раздражительностью, чувством неприязни к окружающим). Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправы с самими пострадавшим). Пострадавшие часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Пострадавшие самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.

Астенический тип ПТСР отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен, появляется безразличие к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушие к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз непроизвольно представляются эпизоды психотравмирующей ситуации. Однако, в отличие от тревожного типа, в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости». Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, пострадавшие редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.

Дисфорический тип ПТСР характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения, вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Пострадавшие отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить на окружающих обуревающую их раздражительность и вспыльчивость. В сознании доминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимых обидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает травматизированных пострадавших и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую они не способны контролировать себя и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим непроизвольно представляются сценоподобного характера эпизоды психотравмирующих ситуаций. Нередки сцены насилия с активным участием самих травматизированных пострадавших. Внешне пострадавшие мрачные, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типично избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.

Соматоформный тип ПТСР характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией неприятных телесных ощущений в области сердца, желудочно-кишечного тракта и головы. Классические симптомы ПТСР возникают у данных травматизированных пострадавших спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, что позволяет эти случаи обозначить как отсроченный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения и феномены «флэшбэк» встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представлен недифференцированной гипотимией (стойкое снижение настроения, которое сопровождается уменьшением интенсивности эмоциональной, психической и двигательной активности) с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Наблюдается ипохондрическая фиксация на неприятных телесных ощущениях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, редко возникают симптомы гипервозбуждения и переживания психотравмирующей ситуации.

Итак, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) —

это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека.