Понятие «мишеней» изменения в контексте интеграции психотерапии

Прогресс психотерапии следует связывать не только и не столько с разработкой новых методов, сколько с попытками ее интеграции на разных уровнях — технических приемов и методов, концепций и теорий, с поиском «более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы» (ПЭ, 1998, с. 318). И справедливо, что одной из существенных предпосылок развития интегративной психотерапии является выявление «общих факторов психотерапии, свойственных различным ее формам и методам» (там же, с. 318).

На наш взгляд, к таким общим факторам можно отнести и «изменения в психотерапевтическом процессе». Мысль о том, что цель психотерапии — это осуществление определенных изменений (смена, замена, реконструкция, реорганизация, коррекция, модификация, перестройка, переструктурирование, перепрограммирование, преодоление, перерождение, переобучение, перевоспитание и т. д.), звучит в подавляющем числе ее определений: «…в терапии речь идет, в конечном счете, об изменении» (Kanfer et al., 1996); «…психотерапия отличается от других методов лечения, по крайней мере, тем, что при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии» (Психотерапевтическая энциклопедия, 1998); «Для меня психотерапия — это больше, чем искусство; это наука о том, как менять себя — менять свои мысли, чувства, поведение, а иногда и свое тело» (Гулдинг, 1998).

В то же время сторонники того или иного направления психотерапии имеют свои особые представления о том, что значит «изменения» в психотерапевтическом процессе, что вообще «должно изменяться» и как добиться «определенных изменений».

Сегодня же, как справедливо отмечает Д. Хейли, «у нас нет ни одной теории, занимающейся изменениями; психодинамическая теория посвящена вовсе не тому, как изменить кого-то, она — о том, что с пациентом происходит и что привело его к болезненному состоянию; суть обучающей теории также не в изменениях, а в определении истоков отклоняющегося поведения; системная теория семейной терапии трактует не об изменениях, а о том, что управляемая система является устойчивой» (Хейли, 1998, с. 77). «Иногда это напоминает сравнение апельсинов с яблоками; говоря об улучшении в состоянии пациента, психоаналитики имеют в виду совсем не те изменения, которые имеют в виду бихевиоральные психотерапевты» (Мармор, 1998).

Можно попытаться систематизировать представления о «мишенях изменения», имеющиеся в психотерапевтической литературе:

• — «неадекватные формы поведения» (Левин), «дезадаптивные стереотипы» (М. Эриксон, Дж. Зейг), «слабая приспособляемость пациента» (Кратохвил), «неадекватные отношения, установки, эмоциональные поведенческие стереотипы» (Карвасарский), «неудовлетворяющие стереотипы реагирования» (Бендер и Гриндер), «непродуктивные стереотипы поведения» (Берн), «негативное поведение» (Дорш), «патологические поведенческие стереотипы» (Райл), «неадекватные привязанности» (Дзен-психотерапия), «дезадаптивные привычки» (Вольпе);
• — «устаревшие схемы и стереотипы… стратегии решения проблем… способы взаимоотношений с окружающими» (Клерман и Вайсман), «сценарии» (Перлз), «телесная ригидность» (Ловен);
• — «личность» (Салливен, Лазарус), «концепция Я» (Роджерс), «падший человек» (Православная психотерапия), «личность… жизненные позиции, непродуктивные стереотипы поведения, система ценностей» (Берн), «Ид — там, где было Ид, будет Эго» (Фрейд), «Оно — Самость должна заменить Оно» (Юнг);
• — «правила неадекватной обработки информации (неадекватные когниции)» (А. Бек), «представления» (Дюбуа), «мысли об обстоятельствах своей жизни» (Бьюдженталь);
• — «нарушенная система отношений» (В. Н. Мясищев), «отношения и взаимодействия» (3. Т. Морено);
• — «спектр потенциальных смыслов… неадекватный смысл жизни» (Франкл);
• — «способы достижения цели» (Бандура), «способы решения проблемы» (Бендер и Гриндер);
• — «личностные построения и поведение» (Мейченбаум), «поведение… патологические стереотипные реакции… поведенческий репертуар… стереотипы мышления и психофизиологических реакций… (Кэнфер и др.), «мысли, чувства, убеждения и поступки» (М. Гулдинг), «мысли и стратегии поведения» (Айви и др.), «ложные предпосылки», «прежний образ жизни, который не только не работает, но уже и несостоятелен» (Гроф);
• — «средовые условия, поддерживающие проблему, а также переменные внутри организма — когниции, механизмы переработки информации и тому подобное» (Райнеккер);

• — «дезадаптивные, тормозящие развитие условия… в виде ригидных, непроницаемых/закрытых систем (семья)… стереотипные способы поведения» (Ялом);
• — «личность и способности», «межличностные отношения, умения и навыки использования свободного времени», «работа и профессия», «сексуальная сфера», «психофизиологические параметры» (Граве), «собственные поведенческие стереотипы», «навыки общения», «неадекватные формы поведения», «три плоскости изменений — когнитивная, эмоциональная и поведенческая» (ПЭ, с. 106);
• — «фиксированные роли… поведение… способы достижения цели» (Келли);
• — «негибкие способы общения… тирания долга… мысли, чувства и жизненные планы» (Хорни);

Важным аспектом нашей концепции является то, что она включает и фиксированные формы поведения (ФФП) психотерапевта и их влияние на процесс и эффективность психотерапии (Залевский, 1998).

В процессе психологического и психотерапевтического взаимодействия субъектами фиксированных форм поведения могут быть как клиенты/пациенты, так и психологи/психотерапевты. В реальном процессе психологической помощи (диагностика, консультирование, коррекция и терапия) психолог и психотерапевт вынуждены иметь дело, прежде всего, с разнообразными ФФП клиента-пациента, являющимися реальностью его проблем или болезненных состояний, которые надо изменить на противоположные — нефиксированные формы поведения, при этом психолог и психотерапевт сами не должны проявлять ФФП.

Некоторые (выдающиеся и просто известные) психотерапевты признаются в своей ригидности, говорят о ригидности других, в том числе даже выдающихся, психологов и психотерапевтов. «Как семейный терапевт я понимаю, что сейчас противопоставляю свою ригидность ригидности Эллиса, свой способ мышления и видения мира — его способу. Мы, действительно, существуем в двух параллельных мирах» (С. Минухин). «20 лет назад я был председателем собрания в университете Темпле, на котором Арнольд Лазарус впервые сказал о том, что бихевиоральная терапия приносит не такие хорошие результаты, как сообщает Вольпе. Тогда Вольпе поступил очень похоже на то, как поступил Фрейд с Юнгом и Адлером, — он немедленно перестал считать Лазаруса представителем бихевиорального движения» (Дж. Мармор). «Думаю, нам всем необходимо выбраться из прокрустова ложа убежденности в том, что мы должны „подгонять“ пациентов под наши техники. Нам следует адаптировать свои техники к нуждам конкретных пациентов» (Дж. Мармор). «Многие психотерапевты и, возможно, большинство психоаналитиков склонны к такой привязанности (осмелюсь сказать, катектированности) к своим любимым теориям и техникам, что они высказывают некую закоснелость и временами неприязненную защищенность от всякой критики или предложений перемен. И только по-настоящему крупные мыслители, на мой взгляд, обладают и познавательным потенциалом, и поразительной смелостью, чтобы сохранить гибкость и открытость новым идеям» (А. Лазарус). «Научиться методу проще, чем научиться каждый раз перестраиваться, но… для того, чтобы наша работа была эффективной, нам необходимо быть гибкими и уметь смотреть на проблему с разных точек зрения» (Д. Хейли). «Психотерапевт пытается посмотреть на мир глазами пациента, вместо того чтобы оспаривать или подвергать интерпретации его мысли» (Д. Майченбаум). «Преодолев шоры (стандартные приемы и формальные правила, внушенные мне профессиональным обучением), мешающие видеть и понимать, я смогла ощутить присутствие живых людей и войти с ними в контакт, не нанося вреда собственной личности» (Р. Стэнфорд). «Большинство хороших терапевтов, я думаю, одновременно и прекрасные клиенты. Они готовы раскрыться, предъявить собственные проблемы, готовы признать их болезненность, а также готовы и способны меняться в процессе психотерапии» (М. Гулдинг). «Если мое настоящее озаряется прошлым — ура! Если же прошлое оскверняет настоящее — давайте посмотрим, что можно сделать, и освободим себя» (В. Сатир).

При всем многообразии избираемых для психотерапевтических изменений мишеней, авторы, их определившие, как ни странно, правы, но только до того момента, пока они не абсолютизируют свой выбор, — «их мишени являются единственно верными для психотерапевтического воздействия и изменения».

Их правоту и неправоту в конечном итоге определяют клиент и пациент. Они (точнее, при их участии) определяют в каждом конкретном случае и что должно подвергнуться изменению, а затем и каким образом.

Мы полагаем, что определенный вклад в построение такой теории может внести развиваемая нами «акциональная структурно-уровневая концепция фиксированных форм поведения» (Залевский, 1970—2002).

Мы пытаемся увязать динамико-содержательную оценку личностных ресурсов клиента/пациента с «мишенями» изменения в рамках модели «акционалъной психотерапии», как мы ее понимаем.

При акциональной психотерапии исходными являются следующие позиции:

• — «мишенями» психотерапевтических воздействий и изменений выступают фиксированные формы поведения (действия — action). Фиксированные формы поведения — широкий спектр форм поведения человека или группы людей, которые биосоциально, в плане культурных норм, принятых в данном обществе для лиц определенного возраста, пола и статуса, стали уже неадекватными, но повторяются и в ситуациях, объективно требующих их изменения; при этом уровень и степень осознания и принятия необходимости этого изменения могут быть разными;
• — поведение (акция) нами понимается, вслед за П. Жане, как «мысль, чувство, отношение и собственно действие/движение» или, вслед за современными когнитивно-поведенческими терапевтами (Бек, Лазарус и др.), как «единство когнитивного, эмотивного и собственно поведенческого компонентов»;
• — системный структурно-уровневый подход к психике — личности и ее поведению, положенный в основание акциопсихотерапии, предполагает, прежде всего, что цель психотерапии в осуществлении определенных изменений (смена, замена, реконструкция, реорганизация, коррекция, модификация, перестройка, переструктурирование, перепрограммирование, перерождение, переобучение, перевоспитание, разрушение и т. д.).