Восстановление коронарного кровотока

Одним из наиболее важных этапов оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда, с учётом этиологии и патогенеза, является восстановление кровотока в зоне ишемии и коррекция реологических свойств крови, т. е. тромболитическая, антикаогулянтная и антиагрегантная терапия. инфаркт миокард тромбоз коронарный Тромболитическая терапия В основе тромболитической терапии лежит то, что все тромболитические препараты активируют плазминоген — ключевой профермент фибринолитическойсистеиы. В результате плазминоген превращается в активный фибринолитический фермент — плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.

Показания к проведению тромболизиса:

— ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин. и не уступающая повторному приёму нитроглицерина, сопровождающаяся подъёмом ST по крайней мере в двух отведениях либо появлением блокады ножки пучка Гиса. Тромболитическая терапия показана в первые 6 часов заболевания (при сохраняющейся или рецидивирующей боли — 12−24 часа).

Противопоказания к проведению тромболизиса:

Абсолютные противопоказания:

• — тяжёлая травма, хирургическое вмешательство или травма головы в предшествующие 3 недели;
• — желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней;
• — заболевания крови (гемофилия, геморрагический диатез);
• — расслаивающаяся аневризма аорты;
• — онкологические заболевания;
• — варикозное расширение вен пищевода;
• — тяжёлые поражения печени и почек;
• — бронхоэктатическая болезнь;
• — беременность.

Относительные противопоказания:

• — возраст старше 70 лет;
• — преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев;
• — сахарный диабет второго типа
• — лечение непрямыми антикоагулянтами;
• — пункция сосудов, не поддающихся прижатию;
• — неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180 мм рт.ст.);
• — аллергические реакции;

Препараты, используемые для проведения системного тромболизиса:

• — стрептокиназа,
• — актелизе (альтеплаза),
• — урокиназа,
• — тканевой активатор плазминогена.

В настоящее время для проведения тромболитической терапии чаще всего используют стрептокиназу, актелизе.

Стрептокиназа вводится внутривенно (капельно или через дозатор) в дозе 1500 000 МЕ на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 минут. При высоком риске аллергических реакций перед введением стрептокиназы рекомендуется внутривенно струйно ввести 30−60 мгпреднизолона. При назначении стрептокиназы, следует помнить, что она обладает антигенными свойствами и после её введения титр антител к стрептокиназе увеличивается в сотни раз и остаётся высоким несколько месяцев. Поэтому стрептокиназу не рекомендуют вводить повторно по крайней мере в течение 2 лет после первого применения.

В отличие от стрептокиназы, тромболитик актилизе (альтеплаза) не обладает антигенными свойствами, не вызывает пирогенных и аллергических реакций и в то же время является наиболее эффективным тромболитиком. Примерная схема применения: внутривенно 15 мг в виде болюса и 50 мг в виде инфузии в течение 30 мин. и 35 мг внутривенно капельно в течение следующих 60мин.

Признаки эффективности тромболитической терапии:

• 1. Прекращение ангинозной боли.
• 2. Нормализация или значительное смещение сегмента ST к изолинии.

Осложнения тромболитической терапии:

• 1. Реперфузионные аритмии — самое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока. Чаще всего это — ускоренный идеовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, преходящая AV — блокада, фибрилляция желудочков). Встречается в 20−60% случаев.
• 2. Феномен «оглушённого миокарда» — нарушение сократительной функции сердца после восстановления коронарного кровотока — проявляется признаками застойной сердечной недостаточности.
• 3. Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15−20% случаев и часто протекает бессимптомно. Может проявляться возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. При этом назначают внутривенно капельно нитроглицерин, гепарин и ацетилсалициловую кислоту.
• 4. Кровотечения. Чаще всего развиваются из мест пункции вены. При этом достаточно бывает наложить давящую повязку. В 1% случаев кровотечение может быть значительным.
• 5. Артериальная гипотензия. Обычно корригируется снижением скорости введения тромболитика. Если этого недостаточно, то введение тромболитического препарата следует прекратить и приподнять нижние конечности пациента на 20 градусов.
• 6. Аллергические реакции. Требуется немедленное прекращение введения тромболитика и назначение в зависимости от степени тяжести и клинических проявлений антигистаминных препаратов, глюкокортикоидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактического шока — адреналина.
• 7. Геморрагический инсульт. Может развиться у пациентов старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощённым неврологическим анамнезом. Поэтому больным данной категории тромболитическая терапия не показана. При развитии геморрагического инсульта необходимо прекратить введение тромболитика и далее проводить лечение так же, как и без тромболитической терапии.

В связи с тем, что при лизисе тромба высвобождается тромбин, стимулирующий агрегацию тромбоцитов, то рекомендуется назначение антиагрегантов.

Антиагрегантная терапия Ацетилсалициловая кислота, как прямой антиагрегант, показана с первых часов инфаркта миокарда независимо от того, будет проводится тромболитическая терапия или нет. Начинать лечение следует как можно раньше с дозы 250 мг (разжевать).

Плавикс показан в дозе 75мг/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, как при проведении тромболитической терапии, так и без неё.

Антикаогулянтная терапия Гепарин является антикаогулянтом прямого действия. Гепарин «тормозит» все три фазы свёртывания крови: фазы образования тромбопластина, тромбина и фибрина, а также в определённой мере препятствует агрегации тромбоцитов. Гепарин показан при проведении тромболитической терапии актелизе внутривенно струйно в дозе 60 ед/кг, но не более 4000ед. При проведении тромболитической терапии стрептокиназой гепарин можно не назначать, если нет других показаний к применению препарата. Если тромболитическая терапия не проводится, гепарин вводится внутривенно струйно в дозе 5000 — 10 000ед.

Профилактика ранних осложнений инфаркта миокарда

Все вышеперечисленные перечисленные мероприятия, включая щадящую транспортировку на носилках, являются профилактикой ранних осложнений инфаркта миокарда.

В настоящее время, используемый ранее для профилактики фибрилляции желудочков лидокаин, не применяется, ввиду значительного увеличения количества случаев развития асистолии.

Применение, используемого ранее магния сульфата, в ходе длительных клинических испытаний не подтвердилось положительное влияние этого препарата на течение и исход инфаркта миокарда. Поэтому в настоящее время профилактическое применение магния сульфата в остром периоде инфаркта миокарда считают непоказанным.