Диагностическое значение. 
Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование является широко распространенным методом функциональной диагностики. Метод ХМ применяется в клинической практике не только для выявления нарушений ритма сердца и ишемических изменений ЭКГ, но и для контроля антиаритмической и антиангинальной терапии.

1. Огромное значение имеет холтеровского мониторирования в диагностике сердечного ритма. Начнем с аритмий, т.к. главная трудность диагностики аритмий связана с их большой спонтанной вариабельностью. Любой врач сталкивался с ситуацией, когда, услышав у больного при аускультации аритмию, он направляет его на ЭКГ, и пациент возвращается с совершенно нормальной кардиограммой.

Использование холтеровского монитерирования во многом позволяет решить эту проблему. Достаточно сказать, что если обычная ЭКГ регистрирует те или иные нарушения ритма менее чем у 5% больных, перенесших инфаркт миокарда, то суточное мониторирование выявляет аритмии почти у 90% этих пациентов. Более того, если даже аритмию удалось зарегистрировать на обычной ЭКГ, то холтеровское мониторирование все равно показано, так как оно способно дать дополнительно большое количество крайне необходимой врачу информации: о реальной частоте эпизодов аритмии в течение суток, об их зависимости от той или иной деятельности пациента, о наличии прогностически неблагоприятных форм аритмий (например, парных и политопных экстрасистол, коротких пробежек эктопических тахикардии).

Методом Холтера можно определить тип аритмии, его циркадную активность (дневную, утреннюю, ночную), а также определить возможные факторы ее провокации (физическая нагрузка, прием пищи, эмоциональные нагрузки и т. д.).

Все шире используется суточное мониторирование ЭКГ и в тех случаях, когда нет никаких указаний на аритмии при осмотре больного и снятии обычной ЭКГ, однако пациент страдает серьезным заболеванием сердца, потенциально угрожающим ему фибрилляцией желудочков и внезапной смертью. Прежде всего, это относится к больным, перенесшим инфаркт миокарда, страдающим кардиомиопатиями и аортальными пороками сердца. Само по себе наличие этих заболеваний уже является показанием к мониторированию ЭКГ, даже если ни осмотр больного, ни стандартная ЭКГ нарушений ритма не выявляют.

Таким образом, холтеровское мониторирование ЭКГ в настоящее время может рассматриваться как основной метод диагностики нарушений ритма сердца. Однако широкое применение его в клинической практике породило неожиданную проблему. Оказалось, что в течение суток некоторые виды нарушений сердечного ритма можно зарегистрировать и у совершенно здоровых людей при отсутствии других признаков заболевания сердца. Так, при проведении популяционных исследований было показано, что экстрасистолы в течение суток регистрируются у большинства здоровых людей, причем желудочковые несколько чаще, чем предсердные. Однако в подавляющем большинстве случаев они редкие (обычно не более 50 за 24 часа) и, что очень важно, монотопные и одиночные. Наличие частых, политопных и, особенно, парных экстрасистол, не говоря уже о пробежках эктопических тахикардии, требует тщательного обследования пациента для исключения органического поражения сердечно-сосудистой системы. Выяснить его состояние тем более важно, что, как показали проспективные исследования, прогностическое значение экстрасистол определяется, главным образом, фоном, на котором они возникают.

Установлено, что желудочковые экстрасистолы указывают на повышенный риск развития летальных тахиаритмий только в том случае, если в их основе лежит органическое поражение сердца. И риск тем выше, чем тяжелее это поражение: чем больше размеры сердца, чем более выражены признаки недостаточности кровообращения, чем тяжелее пора жены коронарные артерии. И наоборот, даже частая экстрасистолия, если только она носит функциональный характер и не связана с органическим поражением миокарда, не влияет на длительность жизни пациента и не требует лечения.

Помимо экстрасистолии, у здоровых людей, особенно у спортсменов, во время сна может регистрироваться синусовая брадикардия до 30−40 в минуту, синусовая аритмия и даже синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада II степени с периодикой Венкебаха. Если во время физической активности происходит адекватное учащение синусового ритма (более 90 -100 в минуту) при нормальной длительности интервала PQ, то это является достаточно надежным указанием на функциональную природу регистрировавшихся в покое брадиаритмий.

Возможности суточного мониторирования ЭКГ для выявления аритмий ограничены лишь в тех случаях, когда пароксизмы аритмий возникают очень редко, с перерывами в несколько недель и более. Шансов зарегистрировать подобные эпизоды немного, даже если устанавливать аппарат несколько дней подряд. В таких ситуациях, особенно если подозревается аритмия, способная угрожать жизни больного, показано проведение электрофизиологического исследования.

Показания:

• 1) Жалобы пациента на частые сердцебиения;
• 2) Экстрасистолия (для выявления их общего количества за сутки и циркадной активности, связи с различными видами деятельности);
• 3) Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) — как манифестная, так и латентная формы;
• 4) Дисфункция синусового узла (для исключения синдрома слабости синусового узла) — при ЧСС в покое 50 в минуту и менее;
• 5) Синкопальные состояния — подлежат 100% мониторированию ЭКГ для исключения их аритмогенной природы.
• 6) Преходящая и постоянная форма фибрилляции предсердий.
• 2. Длительное мониторирование ЭКГ, помимо диагностики нарушения ритма сердца, может быть использовано и для выявления ишемических смещений сегмента ST. Особенно ценно это в случаях неясных болевых приступов в покое, когда необходимо исключить стенокардию Принцметала. Преходящий подъем ST во время приступа считается классическим доказательством трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной чаще всего коронароспазмом. Нередко, однако, приступы стенокардии покоя сопровождаются депрессией сегмента ST. Последняя, как известно, может являться реципрокным отражением трансмуральной ишемии противоположной стенки желудочка. Однако в ряде случаев чередование подъемов и депрессий ST наблюдается у того же больного в одном и том же отведении. Депрессия сегмента ST, как известно, отражает ишемию, ограниченную субэндокардиальными слоями миокарда. Последняя, возможно, возникает в случае частичного, неполного спазма коронарной артерии, в то время как тотальный корокароспазм ведет к трансмуральной ишемии миокарда и, соответственно, к подъему сегмента ST.

Теория субтотального спазма кажется тем более убедительной, что при анализе суточных записей ЭКГ мы неоднократно наблюдали, как после приема нитроглицерина подъем сегмента ST сменялся вначале его депрессией (частичное разрешение спазма с переходом трансмуральной ишемии в субэндокардиальную), и лишь затем он возвращался к изолинии. Как бы то ни было, любое ишемическое смещение сегмента ST, будь то его подъем или депрессия, доказывает ангинозную природу болевого приступа и является часто ключом к диагнозу.

В то же время отсутствие динамики сегмента ST еще не исключает диагноза стенокардии. Одной из причин этого может быть то обстоятельство, что при холтеровском мониторировании ЭКГ фиксируется обычно только в двух отведениях. Как правило, используются отведения, аналогичные отведениям V, и V5 стандартной ЭКГ. Поэтому нарушения электрической активности значительной части миокарда, например задней стенки левого желудочка, выявляются с помощью холтеровского мониторирования с большим трудом.

У больных ИБС холтеровское мониторирование ЭКГ нередко выявляет ишемические депрессии сегмента ST, которые не сопровождаются болевыми ощущениями, так называемую безболевую ишемию миокарда. Подобные эпизоды могут сочетаться с классическими приступами стенокардии у одного и того же больного, когда смещение сегмента ST сочетается с болями в области сердца. Поскольку депрессия сегмента ST является более чувствительным признаком ишемии миокарда, чем ангинозная боль, возможно, безболевая ишемия отражает случаи менее тяжелого нарушения кислородного баланса миокарда, чем обычные приступы стенокардии. Значение безболевых депрессий SТ для больного остается полностью неясным и требует проведения специальных рандомизированных исследований. Возможно, например, что антиангинальная терапия будет считаться эффективной лишь в тех случаях, когда исчезают не только приступы болей, но и эпизоды безболевой ишемии. В этом случае холтеровское мониторирование ЭКГ станет обязательной частью обследования любого больного ИБС.

Метод суточного мониторирования ЭКГ является абсолютно безопасным для больного, и у кардиолога появляется естественное желание провести его каждому пациенту. И действительно, практика подтверждает, что нет ни одного кардиологического больного, о котором холтеровское мониторирование ЭКГ не дало бы дополнительной информации. Мы верим в наступление светлого будущего, когда мы сможем мониторировать всех больных подряд. Однако суровые реалии постоянно заставляют проводить отбор пациентов, которым суточное мониторирование показано в первую очередь. диагностический холтеровский активный электрокардиографии Показания:

• 1) Стенокардия напряжения — применяется, как правило, у больных, которые не могут выполнить нагрузочные пробы (нетренированность, заболевание суставов, тромбофлебит и др.).
• 2) Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) — является 100% показанием к проведению суточной регистрации ЭКГ. Вазоспастическая стенокардия, как правило, возникает у молодых пациентов, преимущественно мужчин. Приступ стенокардии связан не с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, а с их спазмом («стенокардия на неизмененных коронарах»). Как правило, приступ стенокардии не связан с физической нагрузкой и возникает в ранние утренние часы, сопровождается элевацией сегмента ST на ЭКГ (изменения ЭКГ по типу повреждения) — длится несколько секунд, иногда минуты. После приступа ЭКГ возвращается к исходному уровню («синусовый ритм»).
• 3. Постинфарктный период
• 3) Нарушение проводимости

Как известно, пациенты с различными нарушениями проводимости могут не предъявлять никаких жалоб в течение длительного времени. В таких ситуациях появление синкопальных состояний зачастую является первым показанием для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Во время суточной регистрации ЭКГ можно выявлять те нарушения проводимости, которые возникают только ночью. Разумеется, суточное мониторирование ЭКГ выявляет также связь нарушений проводимости с приемом лекарств, физической нагрузкой и т. д. Преходящие синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, преходящие частотозависимые блокады внутрижелудочковой проводимости, изменение степени диагностированной ранее блокады, — вот неполный перечень наиболее частых нарушений проводимости, выявить которые можно лишь при длительном мониторировании ЭКГ.

Для четкой диагностики нарушений проводимости нередко однократной холтеровской регистрации бывает недостаточно. При наличии сомнительных, подозрительных на нарушения проводимости (особенно в ночные часы), исследование необходимо повторить с общей продолжительностью мониторирования до 72 часов.

4. Определение и анализ кардиостимулятора Современная аппаратура:

На данный момент наиболее распространены 2х и 3х канальные холтеры, хотя преимущества 12ти канальных безусловно доказано, т.к. они более широко и точно описывают изменения в работе сердца, поэтому постепенно 12-ти канальные холтеры занимают свое место в холтеровском мониторировании.

Представим несколько примеров современных холтеровский аппаратов:

Итак, начнем с 3х канального аппарата со своими сюрпризами: EC-3H/ABP — это система бифункционального мониторирования: регистрация ЭКГ по 3 каналам одновременно с осциллометрической регистрацией артериального давления. (Венгрия) Характеристика.

3 канальная регистрация ЭКГ за 24/48/72 часа Осциллометрический метод измерения АД Анализ сегмента ST.

Классификация шаблонов QRS комплексов Анализ и обзор аритмий.

QT анализ Анализ Вариабельности сердечного ритма (временной и частотный домены) Анализ Кардиостимулятора Анализ Турбулентности сердечного ритма (опция) Альтернанс зубца Т (опция) Анализ Фибрилляции предсердий Детекция Апноэ (опция).